Dirección para correspondencia: Magaly Aceves-Martins.
Estudiante de Doctorado en Biomedicina.
Universidad Rovira i Virgili. ]]> Tarragoan. España.
E-mail: magaly.aceves@estudiants.urv.cat
REVISIÓN
Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática
Nutritional care for patients with liver cirrhosis
Magaly Aceves-Martins
Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
El hígado es un órgano con funciones importantes que influyen directamente en el estado nutricional y fisiológico de las personas. En presencia de cualquier enfermedad o lesión en dicho órgano, la cirrosis hepática representa la fase final. Quienes padecen esta patología tienen disminuida la utilización y capacidad de almacenamiento de carbohidratos, además de un aumento en el catabolismo de proteínas y grasas. Esta situación, sumada a una baja ingesta y mala absorción de nutrientes, provoca que en esta población los índices de malnutrición sean elevados. Muchos estudios demuestran la importancia de un tratamiento nutricional oportuno a estos pacientes, trayendo consigo beneficios generales en la calidad de vida. Es importante conocer los riesgos y posibles deficiencias nutricionales que estos pacientes pueden presentar a lo largo de la enfermedad para poder tomar medidas preventivas al respecto. El tratamiento y asesoría nutricional en los pacientes cirróticos es trascendental tanto en fase compensada (sin complicaciones), como fase descompensada (con complicaciones).
Palabras clave: Cirrosis hepática. Compensada. Descompensada. Nutrición.
ABSTRACT
The liver is an important organ with specific functions that influence directly on the nutritional and physiological status of every person. At the presence of any illness or injury in this organ, liver cirrhosis is always its final phase. In this pathology, patients present carbohydrate utilization and storage diminishment, as well as protein and fat catabolism increase. This situation, plus a low ingest and a bad nutrient absorption, results in a high prevalence of malnutrition. Many studies prove the importance of an opportune nutritional treatment in these patients, bringing general benefits and improving their quality of life. It's important to considerate the possible nutritional risks and deficiencies that could appear in the course of the cirrhosis to take opportune actions. The nutritional assessment and treatment is transcendental both in compensated phase (without complications) and in decompensated phase (with complications) of the illness.
Key words: Cirrhosis. Compensated. Descompensated. Nutrition.
Abreviaturas
MELD (Modelo de enfermedad hepática en fase final por sus siglas en inglés). ]]>
ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition).
ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).
SGA (Asesoría global subjetiva por sus siglas en inglés).
DEX ó DEX (Absociometría de Rayos X Dual por sus siglas en inglés).
HGS (Dinamometría por sus siglas en inglés).
BCM (Masa de Cuerpo Celular por sus siglas en inglés).
BIA (Bioimpedancia Eléctrica por sus siglas en inglés).
IMC (Índice de Masa Corporal).
RFH-SGA (Royal Free Hospital-Subjective Global Assessment).
CMB (Circunferencia Media Braquial). ]]>
ACR (Aminoácidos de Cadena Ramificada).
FAO/OMS (Organización de Agricultura y Alimentación/Organización mundial de la Salud).
Introducción El hígado es uno de los órganos más importantes de cuerpo humano debido a las funciones bioquímicas, fisiológicas, y el rol tan importante que juega el estado nutricional y metabólico de cada persona. Entre estas se encuentra la síntesis de proteínas de la sangre, incluyendo albúmina, prealbumina, transferrina y protrombinas, así como la secreción y excreción de bilis requerida para la digestión y absorción de lípidos, la conjugación, degradación y excreción de productos metabólicos o productos altamente tóxicos (como amonio, bilirrubina, medicamentos, contaminantes ambientales, entre otros)1. Una de sus funciones más importantes es ser el modulador del flujo de sustratos entre células y tejidos, sobre todo en periodos de ayuno. Es por esto que cualquier fallo en este órgano lleva a problemas clínicos y nutricionales graves2. Cirrosis La cirrosis representa la fase final de cualquier enfermedad crónica del hígado1. Está caracterizada por una fibrosis hepática, que resulta en la destrucción de la arquitectura normal de hígado. El tejido funcional hepático es destruido y remplazado por nódulos regenerativos, que no restauran las funciones hepáticas. También puede presentarse por una inflamación o una lesión hepatocelular y necrosis, que ocasiona una disfunción hepática3. Mientras esta destrucción de tejido continua, las complicaciones propias de la cirrosis (como la ascitis y encefalopatía) aparecen y los pacientes muestran signos de baja función mental, física y bioquímica4. Las lesiones hepáticas pueden ser el resultado de infecciones, enfermedades autoinmunes, vasculares, hereditarias o factores químicos4. Las causas más comunes de la cirrosis hepática son: consumo de alcohol (60-70%), Obstrucción Biliar (5-10%), Hepatitis Crónica B ó C (10%), Hemocromatosis (5-10%), Hígado Graso no alcohólico (10%)5. Su historia natural está deficinida por una fase inicial denominada "compensada" la cual es asintomática, y es seguida por una fase de "descompensación" que está caracterizada por una serie de manifestaciones clínicas (ya sea por hipertensión portar y/o disfunción hepática generalizada)1. Estás complicaciones pueden causar manifestaciones clínicas como la ictericia, ascitis, hipertensión portal gastrointestinal, sangrado de várices esofágicas y encefalopatía. La aparición de cualquiera de estas manifestaciones nos indica transición de la compensación a la descompensación6.
Actualmente los métodos de puntuación más utilizados en los medios hospitalarios de América y Europa son: MELD (Model for End-Stage Liver Disaese), que se utiliza para evaluar las indicaciones óptimas para el trasplante y establecimiento de prioridades para la asignación de los tejidos hepáticos donados; y CHILD PUGH (CTP o simplemente "Child") que sirve para evaluar el nivel de descompensación del paciente así como la función sintética y eliminadora del hígado7. Antiguamente, este segundo método de puntuación, tomaba en cuenta el estado nutricional del paciente como factor determínate de la evolución del mismo. Este parámetro decidió cambiarse hace aproximadamente 25 años, y muchos autores consideran que a pesar de haberse excluido el estado nutricional de este método de evaluación, es un factor de pronóstico que puede influenciar en la clínica y evolución de los pacientes cirróticos de forma muy importante7,8. La malnutrición es uno de los factores de pronóstico más importantes en la cirrosis hepática, y aunque no esté considerada en los métodos de evaluación utilizados en los centros de salud, todos los especialistas de la salud deben estar alerta ante la presencia de esta manifestación, pues es igual de grave que las demás complicaciones9. Gusnar et. al, postularon que utilizar índices nutricionales mejora la precisión de CHILD PUGH y MELD sobre el pronóstico de vida de estos pacientes10. Tabla 1
Malnutrición en el paciente cirrótico La malnutrición es un signo muy común en los pacientes cirróticos. Varios estudios documentan que alrededor del 25% de los pacientes con cirrosis compensada y más del 80% descompensada llegan a presentar malnutrición11-14. Comúnmente se manifiesta en forma de malnutrición calórico-proteica, esto significa, que es una progresiva pérdida corporal de masa magra y tejido adiposo15,16. Mendernhall y cols. reportaron al menos un signo de alteración en el estado nutricional en el 100% de la población cirrótica estudiada, aunque un patrón compatible con la desnutrición de tipo Kwashiorkor y Marásmica sólo se encontró en 55% de los pacientes17. Inclusive en pacientes clasificados como clase A Child-Pugh (el grado de mejor pronóstico en estos pacientes) la prevalencia de desnutrición fue de hasta un 25%18. Existen estudios que muestran que la morbimortalidad es mayor en pacientes cirróticos malnutridos10,11. La malnutrición está asociada a una concurrencia de ascitis16, síndrome hepatorenal19 y en el caso de pacientes que presenten varices esofágicas podría ser un predictor del primer episodio de sangrado20. En hepatitis alcohólica, la malnutrición está directamente relacionada al empeoramiento de la función hepática, lo que aumenta la mortalidad20,21. También se asocia con un aumento de la morbimortalidad, una función inmune comprometida, una disminución en la función respiratoria, masa muscular aumentada, demora en recuperación, y demora en curación y cicatrización de heridas. Así mismo los pacientes cirróticos malnutridos tienen hospitalizaciones más prolongadas que los que no lo están11,19,21,22. Tomando en cuenta que estos pacientes son candidatos a cirugías selectivas y/o de emergencia, la malnutrición es un factor negativo para estas pues, tiene un importante impacto en el riesgo quirúrgico de estos pacientes. Un pobre o mal estado nutricional, está asociado a riesgo de complicaciones y mortalidad en pacientes que son sometidos a trasplante hepático20,23,24. Las causas de malnutrición en estos pacientes son multifactoriales, las más comunes son: - Hipermetabolismo: En diversos artículos el porcentaje de pacientes que se consideran hipermetabólicos varía desde un 11% hasta un 34% 25-27, y la energía basal expedida por estos pacientes está aumentada en > 20%28-31. Peng y cols. no encontraron ninguna asociación de este hipermetabolismo con el sexo, etiología de la cirrosis, severidad de la enfermedad, depleción proteica o la presencia de ascitis o tumores32. Sí hay evidencia indirecta, que indica que aumenta la actividad del sistema nervioso simpático y esto podría llevar a disturbios en la circulación hepática, lo que resultaría en una estatus hiperdinámico que explicaría el 25% del estado hipermetabólico en cirróticos26. La sepsis encontrada en algunos de los pacientes también se considera como factor que aumente el metabolismo33. - Alteraciones metabólicas: Existen disturbios ocasionados por la propia disfunción hepática, como el aumento de energía expedida30,31, resistencia a la insulina34, y un bajo cociente respiratorio (que propicia a una baja oxidación de glucosa y lípidos)35. Estos factores también pueden contribuir a un estado de malnutrición en etapas tardías de la cirrosis. Tabla 2 - Disminución y cambios en la ingesta habitual: Es común que se presente una saciedad temprana por un acomodo gástrico anormal, alteraciones en la percepción del sabor, una baja distensión gástrica (en los pacientes que presentan ascitis), y en el caso de los pacientes alcohólicos se presenta una anorexia inducida por el alcohol22,33. - Bajo apetito: Las señales de estimulación del apetito del hipotálamo en los pacientes cirróticos se suprimen a través de la regulación negativa y la liberación de colecistoquinina o secreción de citoquinas (cómo el Factor de Necrosis Tumoral r ó TNF-α)36-38. - Síntesis y absorción inadecuada de micro y macro nutrientes: En el paciente con cirrosis, existe una capacidad disminuida de llevar acabo el ciclo en-terohepático, por lo tanto es difícil para este órgano llevar acabo la síntesis de proteínas; sumado a esta situación, hay una disminuida capacidad para almacenar y la posible hipertensión portal dará como resultado una deficiente absorción y transporte de nutrientes9. Es muy importante una intervención de soporte nutricional oportuna en todos los pacientes cirróticos, inclusive en el periodo compensado, ya que la malnutrición y deficiencias derivadas podrían ser un factor determinante en la descompensación de estos pacientes y en el mal pronóstico de estas complicaciones. Evaluación Nutricional del paciente cirrótico No es difícil diagnosticar malnutrición en un paciente caquéctico con una cirrosis avanzada, pero en estadios tempranos de la enfermedad es todo un reto.
Tanto ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)22 como ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition)44 en sus guías, recomenda el uso de la "Subjective Global Assessment" (SGA) para calcular el riesgo nutricional. Este es un método de asesoría nutricional validado, basado en alguno de los datos de la historia clínica del paciente (cambio de peso, cambios es ingesta de alimentos habitual, síntomas gastrointestinales que persistan por más de dos semanas, cambios en la capacidad funcional) así como una evaluación física (pérdida de grasa, músculo, edema en tobillo y ascitis) y signos clínicos de malnutrición45.
En esta evaluación, es de gran ayuda considerar datos del paciente como: restricciones alimentarías, apetito, niveles de saciedad, cambios en el gusto, estatus socioeconómico, uso de suplementos, referencias étnicas o religión, intolerancias o alergias alimentarias22.
Para el cálculo de ingesta calórica se recomienda el uso de Recordatorio de 24 horas46, cuestionario de frecuencia de consumo47-49, conteo calórico, o un diario de alimentación47, son métodos de bajo costo, fáciles de llevar acabo, algunos son rápidos, y no requieren equipos especiales. Pero se debe tener en cuenta que estas encuestas podrían llegar a sub o sobre estimar la ingesta de estos pacientes, tanto en cantidades como en tamaño de porciones. Pero aun así, su uso es recomendado para poder conocer los hábitos alimentarios de los pacientes22.
El estándar de oro para evaluar la composición corporal es la Absociometría de Rayos X Dual (DEX ó DEXA Por sus siglas en inglés)22,50,51, pero también se pueden tomar medidas antropométricas, como las medidas de pliegues cutáneos y circunferencias (principalmente la circunferencia del punto medio del brazo relajado que es la que se ha asociado a desnutrición en estos pacientes)9, Dinamometría (HGS por sus siglas en inglés)52, Masa de Cuerpo Celular (BCM por sus siglas en inglés)53, Bioimpedancia Eléctrica (BIA por sus siglas en inglés)54 y Pletismografía corporal55.
El método que se utilice dependerá mucho de la disponibilidad de los equipos que tengan los centros médicos donde se atienda al paciente, del estatus socioeconómico del paciente, o el grado de desnutrición o ascitis que presente.
Los pacientes que sufren de enfermedad hepática, a menudo presentan reducción de capacidad física, que puede ser causada por la disminución de la resistencia y fuerza muscular. En un estudio donde se utilizó un dinamómetro, para medir la fuerza muscular de los pacientes, se llegó a la conclusión qué la dinamometría es la única técnica que predice una incidencia significativa de una complicación mayor a lo largo de un año en pacientes cirróticos malnutridos52.
Es importante saber el peso del paciente, pero es también importante considerar si este presenta ascitis o edema generalizado, puesto que alguna de estas situaciones podría enmascarar una malnutrición y alterar el registro del peso. Por lo tanto, si este paciente presenta edema o ascitis, por muy leve que sea, debemos considerar el peso seco o calcular el peso ideal para llevar acabo los cálculos dietéticos22.
El uso del Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula con el peso en kilogramos sobre la altura en metros al cuadrado, es controvertido en estos pacientes, pues en algunos casos podría sobreestimar el estado nutricional. Campillo y cols. realizaron un estudio validando este índice para pacientes cirróticos con los siguientes puntos de corte56:
]]> - 22 kg/m2 pacientes sin ascitis.- 23 kg/m2 para pacientes con ascitis leve.
- 25 kg/m2 para pacientes con ascitis severa.
Para cualquiera de los métodos que se use hay que tener en cuenta que los pacientes con cirrosis tienen mayor cantidad de líquido extracelular y menor intracelular en comparación con individuos sanos51. Así mismo se debe considerar que los hombres suelen perder más masa proteica que las mujeres (en promedio 20% y 11% respectivamente), en cambio en mujeres hay mayor depleción en las reservas grasa32,53.
En estos pacientes es difícil considerar a las proteínas de la sangre como marcadores proteicos de desnutrición. La recomendación general es no utilizar la prealbumina y albumina como marcadores del estado nutricional, ya que estos parámetros muestran la severidad de la enfermedad, el grado de inflamación y el pronóstico de morbimortalidad así como el de mortalidad, más que el estado nutricional de los pacientes cirróticos. El nivel sérico bajo de estas proteínas debe ser indicador para iniciar una terapia agresiva médica y nutricional22,57-63.
Morgan y cols. desarrollaron el "Royal Free Hospital-Subjective Global Assessment" (RFH-SGA), un esquema para determinar el estado nutricional global de los pacientes cirróticos64. Este fue valorado más tarde por Gusnar y cols. donde comprobaron que era útil, que proporciona información adicional a los datos que son considerados en los métodos ya existentes (Child-Pugh, MELD, SGA), y resaltan a la nutrición como un factor pronóstico independiente en la cirrosis (sobre todo en la etapa descompensada). También este estudio mostró que la RFH-SGa tiene importancia para pronosticar la supervivencia después del trasplante, así como mortalidad en estos pacientes. A pesar de tener algunas limitaciones esta podría ser una buena herramienta en la evaluación nutricional y médica del paciente cirrótico10.
Manejo Nutricional
La principal meta con estos pacientes a nivel dietético es estimar correctamente la energía que cada paciente necesita, y prevenir el catabolismo proteico y deficiencias22. Las revisiones nutricionales oportunas y periódicas serán beneficiosas para los pacientes.
Los pacientes con una cirrosis compensada y pacientes estables tienen requerimientos parecidos a los normales; pero los que están en estado crítico tendrán requerimientos elevados.
]]> Existen investigaciones que revelan que aproximadamente 70% de los pacientes compensados suelen tener un consumo energético, proteico y/o graso aumentado en comparación a una población saludable65. Pero en pacientes descompensados, la ingesta de total de proteína y energía ingerida es menor que el requerimiento diario (30 kcal/kg/día de energía y 1 g/kg/día proteína)66. Figura 1Es por eso que la intervención nutricional debe ser antes, durante y después de la transición que pasan estos pacientes de la fase compensada a descompensada.
En principio, los pacientes cirróticos en fase compensada deben de comer una dieta, equilibrada y variada, que incluya todos los grupos de alimentos y en una cantidad adecuada a cada paciente, para prevenir obesidad y malnutrición. Estos pacientes deben acostumbrarse a que además de las tres comidas habituales, deben hacer un snack a media mañana y otra antes de dormir67-69.
Como se ha mencionado antes la cirrosis acelera el estado de inanición y disminuye la síntesis proteica. La resistencia al anabolismo que se acompaña de una pérdida de masa muscular o sarcopenia puede verse neutralizada tomando un suplemento antes de acostarse y reduciendo así la fase postabsortiva70. El snack antes de dormir es una intervención que reduce la fase postabsortiva, con el potencial de mejorar la utilización de substratos (de glucosa a ácidos grasos) y revertir la sarcopenia67,69-73. También la destrucción de la proteína muscular es suprimida por la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada en la noche y se mejora la tolerancia a la glucosa por los aminoácidos de cadena ramificada junto con la ingesta de glúcidos por la noche74,75.
Este snack tardío será más valioso y efectivo para preservar la masa muscular esquelética en pacientes con cirrosis compensada. La mayoría de los estudios recomiendan que esta merienda tardía sea de 150 a 250 kcal69-74. Aunque en casos en los que se quiere revertir la sarcopenia se habla de dar hasta 710 kcal en una merienda tardía70.
Algunos estudios dieron en esta merienda nocturna entre 50 y 100 g de hidratos de carbono, y probaron que con esta cantidad se previno cetogénesis y produjo un efecto ahorrador de nitrógeno72-78.
Nakaya y cols. demostraron que los pacientes con un Child-Pugh A o B, son mucho más beneficiados por la merienda tardía que los pacientes con un Child-Pugh C79.
Debemos vigilar a los pacientes a los que consuman merienda antes de dormir, pues en algunos casos podría agravar el reflujo gastroesofágico80-83, empeorar la resistencia a la insulina76,79, o causar algún disturbio en el ciclo del sueño84.
Energía
El estándar de oro para obtener la cantidad de energía consumida es la calorimetría indirecta85. De no tener este recurso, debemos tomar en cuenta el peso seco de los pacientes para hacer los cálculos dietéticos, y así evitar sobreestimaciones de cantidades. De no contar con este dato se recomienda tomar en cuenta el peso ideal, en especial en pacientes con ascitis22.
]]> Los requerimientos para pacientes con cirrosis compensada serán de 25-35 kcal/kg/día. En cambio para pacientes malnutridos o críticos ASPEN recomienda 30-42 kcal/kg/día para promover anabolismo22 y ESPEN 35-40 kcal/kg/día44,85. También podrían realizarse el cálculo de gasto energético normal, agregando un factor de 1.2 veces sobre el cálculo de energía total86.Siempre debemos individualizar los casos y tomar en cuenta varios factores que podrían alterar este cálculo como lo es la intensidad de actividad diaria, malnutrición proteica, intolerancia a la glucosa, intolerancia a la proteína, obesidad o sobrepeso. Es por eso que debemos ser flexibles ante las recomendaciones de las guías.
Proteína
Los pacientes cirróticos tienen requerimientos aumentados de proteína para mantener un balance nitrogenado adecuado. El limitar la cantidad de proteína de la dieta podría empeorar la condición clínica de estos pacientes87.
Los estudios más recientes, muestran que las dietas con un alto contenido proteico, son más benéficas en cirróticos (exceptuando a los pacientes que cursan con una encefalopatía hepática)22,88. ASPEN y ESPEN recomiendan para el cálculo del consumo de proteína de 1.0 a 1,5 g/kg/día o de 25 a 4 0 kcal/kg/día para prevenir catabolismo muscular y promover gluconeogénesis22,44.
Hidratos de Carbono
Debemos tener en cuenta que en los pacientes cirróticos existe una intolerancia a la glucosa bien documentada, que puede ser el resultado de un exceso de producción de glucosa y utilización desigual así como por una insuficiencia en la secreción de insulina89-92. Es por esto que el consumo de hidratos de carbono debe ser moderado, más no limitado. Las guías recomiendan que los pacientes cirróticos no consuman más de 5 a 6 g/kg/día de glucosa, y sus niveles deben ser monitoreados frecuentemente por lo antes comentado22.
Grasas
En los pacientes con fallo hepática se presenta un metabolismo incompleto de los triglicéridos de cadena larga. La sobrealimentación debe ser evitada ya que los lípidos se pueden acumular en el hígado. La ASPEN recomienda que del 25% al 30% del total de calorías provenientes de la dieta sean de lípidos22.
Si la esteatorrea está presente, los triglicéridos de cadena media podrían ser útiles como suplemento de un dieta baja en grasa y lo ideal es limitar los ácidos grasos de cadena larga y aumentar los de cadena corta y media en formulas, se recomienda suplementar enzimas pancreáticas especialmente en el caso de pacientes con cirrosis causada por alcohol93-96.
]]> LíquidosLa recomendación de líquidos en principio se basa en la recomendación general para cualquier persona. Debe de haber un balance entre lo que se ingiere y lo que se excreta. ASPEN estípula que el consumo ideal para cualquier adulto debería ser de 1 ml/kcal/día22. La pérdida de agua corporal puede deberse a varios factores (diarrea, heridas, drenajes quirúrgicos, drenajes nasogástricos,.secreciones pancreáticas, secreciones urinarias, uso de diuréticos). Se debe hace una restricción de líquidos cuando exista hiponatremia (Niveles de sodio <120 mmol/L)33.
Posibles deficiencias
En los pacientes cirróticos no sólo se debe cuidar la pérdida peso, si no también debe de tenerse en cuenta las posibles deficiencias que puede presentarse. Los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad comúnmente desarrollan deficiencias de micronutrientes. Es por eso que lo ideal es vigilar periódicamente los niveles séricos de estos para evitar complicaciones derivadas de estas deficiencias.
Las deficiencias de vitaminas liposololubles (A, D, E, K) son comunes en estos pacientes, un bajo consumo oral, una malabsorción y por efectos hepáticos que produzcan un mala síntesis o trasporte de estas22. La deficiencia de vitamina A (retinol) se ha descrito en estos pacientes y es considerada un factor de riesgo para desarrollar cáncer, incluyendo carcinoma hepatocelular97. Los niveles retinol en pacientes con una Child Pugh A por lo general es normal, pero los pacientes con Child Pugh B o C esta vitamina esta disminuida63.
El 90% de los pacientes con una enfermedad hepática avanzada presentan deficiencia de la vitamina D 25-hydroxyvitamina. Los que llegan a desarrollar cirrosis tienen el doble de incidencia de esta deficiencia98,99. Existen una asociación entre los niveles de vitamina D y el grado de Child Pugh99. Esta deficiencia contribuye a la osteopenia, osteoporosis y puede también causar dolores musculares. Una suplementación de D2 ó D3 de 2000 UI diarias junto con 1.200-1.500 mg de calcio temprana es 2 3 recomendada a todos los pacientes que cursan con cirrosos ya que aumenta los niveles séricos100,101.
Los pacientes deficiencia de vitamina K tienden a tener niveles séricos altos de fosfatasa alcalina y niveles de bilirrubina. Para los pacientes que tienen un tiempo de protrombina alterado se debería considerar la suplementación de esta vitamina102.
Los pacientes con deficiencia de vitamina E, dada por una malabsorción podrían presentar neuropatías103-105.
Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles serán reflejadas en estos pacientes como síntomas neuropsiquiátricos22. Las deficiencias del complejo B y C son comunes en la cirrosis de etiología alcohólica106. En el caso particular de pacientes que continúan consumiendo alcohol están en constante riesgo de presentar una deficiencia de tiamina, folato y magnesio107.
]]> La deficiencia de Tiamina está relacionada con la cirrosis por hepatitis C y alcohólica108,109. Esta se da por una ingesta deficiente, baja capacidad de almacenamiento del hígado, el transporte de tiamina se ve disminuido a través de la mucosa intestinal y una conversión disminuida de tiamina a su forma activa. Y además de esto el metabolismo del alcohol aumenta la necesidad del cuerpo de tiamina109. Su deficiencia podría causar disturbios oculares, confusión y ataxia y la administración de esta recomendada a todos los pacientes cirróticos en especial a los alcoholicos33. Los pacientes cirróticos presentan déficits de elementos traza y esta deficiencia viene determinada por la cirrosis, y no por su etiología, nivel de función hepática o por el estado nutricional (excepto el hierro)111,112. La deficiencia de Zinc en pacientes cirróticos se ha atribuido a una ingesta baja, un aumento en las pérdidas gastrointestinales, una baja absorción y un aumento en la excreción urinaria113,114. Es común encontrar diabetes en pacientes con deficiencia de este elemento115,116. La deficiencia de Zinc precipita la encefalopatía hepática y pude producir anorexia, alteraciones en el olfato y sabor, disfunción inmune, alteraciones en el metabolismo proteico, erupciones en la piel, función mental disminuida, hipogonadismo, retraso en la curación de heridas116-118. Mientras los pacientes desarrollan encefalopatía esta deficiencia empeora119. La suplementación oral de zinc aumenta la concentración de los niveles fisiológicos en pacientes cirróticos con depleción, aumenta la función hepática y produce una ligera mejora en los índices bioquímicos nutricional, y mejora la disposición de glucosa en cirróticos115.El selenio también es un elemento que se encuentra reducido tanto séricamente como en el tejido hepático. Esta deficiencia se ha asociado a la patogénesis de daño hepático. Este elemento es importante para controlar al oxígeno tóxico y a los radicales libres120-122 puede ser más común cuando hay alcoholismo presente. Su deficiencia podría presentar alguna cardiomiopatía123.
En el curso de la cirrosis es posible que se encuentren irregularidades en los niveles séricos y en los pools de reserva del hierro. Es más común encontrar esta deficiencia en pacientes con cirrosis por alcoholismo. Se debe ser cuidadoso con la suplementación, esta debe ser sólo si es deficiente, pues el exceso de hierro es tóxico para el hígado124.
El manganeso es un elemento que también esta disminuido en estos pacientes y algunos autores aseguran que esta deficiencia podría estar relacionada con algunos de los problemas cognitivos que estos pacientes presentan125.
Uso de aminoácidos de cadena ramificada (ACR)
Hace varios años que el uso de ACR (valina, isoleucina y leucina) ha sido objeto de estudio en pacientes cirróticos. Estos son aminoácidos esenciales, lo que quiere decir que no son sintetizados por el hombre, tienen que ser obtenidos de la dieta y son mayormente metabolizados por el musculo que por el hígado33. En el músculo sirven como sustrato para producir energía, como precursores de otros aminoácidos (como la fenilalanina, triptófano y tirosina) y son un substrato compensatorio para la metabolización de amonio126,127. En el metabolismo proteico de los cirróticos, los ACR séricos tienen valores mucho más bajos a los y con un aumento de otros aminoácidos, particularmente glutamina y aminoácidos aromáticos128. Aún no está bien definido el patrón por el cual este desequilibrio de aminoácidos pasa en los cirróticos, pero se sabe que la hiperamonemia, la baja masa muscular y la hiperinsulinemia son factores que promueven esta situación129.
La suplementación en pacientes cirróticos de ACR tiene efectos sobre la encefalopatía hepática y puede prevenir recurrentes episodios de esta129. Así mismo se ha reportado que esta suplementación reduce los niveles de amonio en la sangre y mejora los balances nitrogenados en estudios a largo plazo, y disminuye el riesgo de mortalidad y la progresión de la fallo hepático en pacientes con una cirrosis avanzada y evita la hepato-carcinogénesis130-134. Así mismo ingerir ACR aumenta significativamente la utilización muscular en pacientes cirróticos y aumento la producción de glutamina134.
Un estudio multicéntrico mostró que la suplementación oral de ACR durante un año mejoró el puntaje Child, redujo las admisiones hospitalarias, y prolongo la supervivencia130. No se ha probado ninguna toxicidad, aunque algunos pacientes dejan de tomarlos por el sabor que tienen o por la alta cantidad de líquido que es necesario33.
Estos ACR deben ser reservados para pacientes con pacientes con una fallo hepático crónico, que tienen intolerancia a proteínas, que hayan tenido encefalopatía hepática previa, o pacientes con hipoalbuminemia. 1 3 5 Un estudio reveló que su ingesta antes de dormir era más eficaz que en cualquier otro horario. 136 Aunque esta suplementación ha demostrado mejorar la hipoalbuminemia, edema, fluido ascítico, y mejora la supervivencia132,134,137,138. La respuesta a los ACR fue mejor en las fases iniciales de la falla hepática139. Aun a este dato ESPEN y ASPEN solo recomiendan el uso de este suplemento en caso de encefalopatía22,44.
]]> Encefalopatía
La encefalopatía hepática, es una complicación muy perjudicial que se puede presentar de un 50% a un 70% en los pacientes cirróticos140,141. Es un síndrome de deterioro de la función cerebral, en gran parte reversible, que puede conducir a un espectro de trastornos neuropsiquiatricos que van desde la disfunción cerebral subclínica hasta el coma142.
La producción de amonio por el intestino y su liberación al sistema portal son ahora un factor clave para irrumpir en el sistema nervioso central y producir alteraciones143.
Lo ideal para el tratamiento de la encefalopatía es identificar al factor precipitante precozmente, y eliminarlo. Una vez identificado el objetivo del tratamiento nutricional es aportar los nutrientes adecuaos para garantizar la disponibilidad de sustratos específicos, no sólo para la síntesis proteica y calórica, sino también para garantizar una supervivencia y funcionalidad normal de hepatocito142.
Los factores nutricionales que inducen a la encefalopatía hepática son el excesivo consumo de proteína en la dieta y la constipación85.
ASPEN recomienda hacer el cálculo de gasto energético total multiplicado por un factor de 1,2-1,422. En estos pacientes no se debe hacer una restricción proteica drástica, ya que en la encefalopatía aumenta el catabolismo muscular, la liberación de aminoácidos, los niveles séricos de amonio y una restricción proteica en la dieta sólo empeoraría la encefalopatía. ASPEN recomienda una restricción proteica temporal de 0,6-0,8 g/kg/día en pacientes con exacerbaciones agudas de la encefalopatía. Cordoba y cols. realizaron un estudio, donde llegaron a la conclusión que no hay mayor beneficio al limitar la ingesta de proteína, pues una dieta baja en proteína solo exacerba la degradación de proteínas. La recomendación que este equipo de investigadores da, es restringir la proteína durante un episodio de encefalopatía hasta un consumo moderado (0,5 g/kg/día) y poco a poco regresar a la normalidad hasta una dieta normoproteíca (1-1,5 g/kg/día)144.
Cuando se haga una restricción proteica, por más mínima que sea, y el paciente este cursando con una encefalopatía, esta restricción debe de ir sumada a una suplementación de ACR, ya que una restricción proteica a largo plazo promueve el catabolismo85.
Debemos considerar aumentar las proteínas de origen vegetal, lácteas y los ACR, aportar alimentos adecuados para favorecer la masticación y deglución, y prohibir el alcohol. Existen autores que estipulan que los enfermos que consumen altas cantidades de proteínas vegetales tienen mayores niveles plasmáticos de arginina y citrulina, que pueden facilitar la retirada del amonio circulante por el ciclo Krebs-Henseleit. Además este tipo de proteínas aumenta el pH intraluminal y la excreción fecal de amonio y disminuyen el tiempo del tránsito intestinal. Lo que también sería una opción en el tratamiento nutricional de estos pacientes142.
Uso de Probióticos, Prebióticos y Simbióticos
Las bacterias del colon (en especial las que producen ureasa) juegan un papel muy importante en la patogénesis de las complicaciones de la cirrosis hepática, ya que están asociadas con la producción de amoniaco y endotoxinas, y su translocación en el intestino a la cavidad peritoneal aparentemente es el mayor mecanismo para producir peritonitis bacteriana espontánea145.
]]> La FAO/OMS estipula que un probiótico es un microorganismo vivo que cuando es administrado en las cantidades adecuadas, trae beneficios al huesped146. Los prebióticos son carbohidratos indigeribles que estimulan el crecimiento benéfico de bacterias en el intestino y los simbióticos son la combinación de estos dos147.La translocación en el intestino combinado con una falla de los mecanismos de defensa antibacteriales juegan un rol clave en el desarrollo de sepsis148.
En la cirrosis existe una falta de equilibrio en la flora normal del intestino, y el deterioro de la barrera intestinal que causa endotoxemia, una alta producción de citoquinas pro inflamatorias y no hay inducción a la síntesis. Estas complicaciones están acompañadas con un daño oxidativo que podría causar lesiones a los hepatocitos149.
Los efectos benéficos de los probióticos en los pacientes podría incluir la disminución de endotoxinas y otros compuestos tóxicos derivados de bacterias que dañan al hígado y la disminución en la permeabilidad del intestino. Por otra parte, también pueden reducir la actividad de ureasa de algunas bacterias de la microflora, que producen amoníaco, por lo tanto se evitaría la liberación de este en el sistema portal, además de disminuir el valor fecal del pH, y reducir la absorción del amoniaco145.
Se ha estudiado el efecto de estos simbióticos en los pacientes cirróticos compensados y se vio que no habría un efecto significativo en estos pacientes, pues su beneficio está asociado a los niveles basales de amoniaco150.
Ascitis
La ascitis es la manifestación más frecuente en los pacientes cirróticos y se asocia con un mal pronóstico de supervivencia. En pacientes compensados los niveles de sodio suelen estar normales, mientras la cirrosis progresa, la presencia de hipertensión porta produce edema periférico y asicitis151. El movimiento de fluidos a las extremidades y la cavidad peritoneal, lleva a un bajo flujo sanguíneo152. Este cambio provoca una disminución en el sodio renal y fluidos renales, con un aumento de la reabsorción renal para mantener el volumen y presión sanguíneas. Con esto existe más cantidad de agua libre acumulada que retención de sodio, lo que lleva a una hiponatremia dilucional153.
La base para el tratamiento de esta complicación, se deberá basar en una restricción del consumo de sodio, especialmente en pacientes que no responden a diuréticos. Una dieta baja en sodio (60 a 90 mEq/día que son aproximadamente 1.500 a 2.000 mg de sal por día) podría facilitar la eliminación de la ascitis y retrasar la acumulación de fluidos. Una restricción de menor cantidad no está recomendada, pues hay una mala tolerancia154,155.
ASPEN recomienda que se realice una restricción de consumo de líquidos a 1,5 L/día en presencia de ascitis e hiponatremia (normalmente de <120-125 mEq/L)15,22,88.
]]> Existen otros autores que recomiendan una restricción de 1L/día153,155.
Nutrición Enteral
Como en cualquier otra patología, si la el tracto gastrointestinal es funcional, se debe usar. Y en estos pacientes se debe de tomar en cuenta las complicaciones que presentan.
Las recomendaciones tanto de ASPEN como ESPEN es iniciar este tipo de nutrición en caso de que no se estén cubriendo los requerimientos proteicos-energéticos por la dieta oral. Se recomienda utilizar una fórmula estándar. En caso de ser necesario puede ser introducido una sonda nasoentérica fina, aunque el paciente tenga várices, siempre y cuando estás no estén sangrando. Las gastrostomías percutáneas, están relativamente contraindicadas, debido a que podrían causar una sepsis en caso de que el líquido de la ascitis se infiltre. Las aspiraciones de sonda se deben realizar con precaución, ya que los pacientes cirróticos es común que presenten gastroparecia22,44.
Existen estudios randomizadosen pacientes cirróticos que muestran una ingesta superior por vía enteral, sobre la dieta convencional93,156 y otros que muestran una mejora en la función hepática95,96.
Cuando se tiene un paciente con riesgo de desnutrición, la nutrición enteral se debe comenzar en las 24-48 horas después de su admisión intrahospitalaria156.
Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral debería ser reservada para esos pacientes que no toleran la vía oral y enteral. Pueden ser no toleradas en estadios avanzados de la cirrosis por la presencia de ascitis severa, distención o molestia. La nutrición enteral ocasionalmente será no tolerada por pacientes hemodinámicamente inestables. En requerimientos proteicos energéticos que no se puedan cubrir por el intestino, esta vía debe ser considerada22,157.
]]> Los niveles de glucosa deben estar monitoreados cuidadosamente, pues es más probable un desbalance glicémico. Sí se desarrolla hiperglicemia, la cantidad de dextrosa debería de ser reducida a 2-3 g/kg/día157. Así como podría tener que ser concentrada para evitar retención de líquidos. La composición de dextrosa y grasa debe de ser balanceada para evitar la presencia de esteatosis. En pacientes con una parenteral de largo plazo, la emulsión lipídica parenteral no debería de pasar > 1g/kg/día para reducir la probabilidad de empeoramiento de la enfermedad hepática158. Se deben hacer pruebas de función hepática y electrolitos regularmente en pacientes que tengan nutrición parenteral a largo plazo22.ESPEN recomienda el uso de este tipo de nutrición en un estado postoperativo temprano si los pacientes no consumen la nutrición oral o enteral de forma adecuada, y para cuestiones prácticas también recomienda hacer el cálculo de los requerimientos agregando 1.3 veces la tasa metabólica calculada157.
Se recomienda que el cobre y manganeso, que son excretados en la bilis, sean eliminados o disminuidos en la nutrición parenteral, en pacientes con cirrosis157.
Conclusión
La prevalencia de malnutrición en los pacientes con cirrosis hepática podría depender en cómo y cuándo se lleva a cabo la asesoría e intervención nutricional. Una evaluación y tratamiento nutricional en los pacientes cirróticos, en fase compensada y descompensada, debe de ser esencial para poder prolongar la expectativa de vida, mejorar la calidad de vida, y prepara a los pacientes a sobrellevar un trasplante más exitoso. Es por eso que todos los profesionales de salud que estén al cargo de estos pacientes deberían tomar en cuenta los marcadores y tratamientos nutricionales para poder brindar un mejor tratamiento a estos pacientes.
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Dirección para correspondencia:
Magaly Aceves-Martins.
Estudiante de Doctorado en Biomedicina.
Universidad Rovira i Virgili. ]]>
Tarragoan. España.
E-mail: magaly.aceves@estudiants.urv.cat
Recibido: 26-IX-2013.
1.a Revisión: 10-X-2013.
Aceptado: 18-X-2013.