Cortisol salival como indicador de estrés fisiológico en niños y adultos; revisión sistemática

Salivary cortisol as an indicator of physiological stress in children and adults; a systematic review

M. J. Aguilar Cordero¹, A. M. Sánchez López², N. Mur Villar³, I. García García⁴, M. A. Rodríguez López⁵, A. Ortegón Piñero⁶ y E. Cortes Castell⁷

¹ PhD. Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Hospital Clínico San Cecilio de Granada (España).
² BsC. Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada (España).
³ PhD. Grupo de Investigación CTS 367. Plan Andaluz de Investigación. Junta de Andalucía (España). Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos (Cuba). ]]> ⁴ PhD. Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada (España).
⁵ BsC. Hospital Materno Infantil. Complejo Hospitalario Universitario "Virgen de las Nieves ". Granada (España).
⁶ Bsc. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad de Granada (España).
⁷ PhD. Universidad Miguel Hernández. Alicante (España).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El cortisol salival es una hormona esteoridea producida en el eje hipotálamo-pitutitario-adrenal que se segrega en la saliva, sobre todo cuando las personas se estresan. Un nivel elevado de cortisol en saliva puede ser producido por muchos factores diferentes, entre los que se encuentran algunas alteraciones, como la obesidad y otras afecciones psicológicas. Los artículos seleccionados para ser incluidos en esta revisión se tomaron de Google Scholar y Medline, y con un total de 57 artículos. La validez de los mismos viene dada por el grado de evidencias demostrado, por las recomendaciones allí recogidas y por la aplicabilidad a nuestro contexto. En esta revisión se han considerado los estudios que investigan el cortisol salival y el estrés en niños y adultos. También se han tenido en cuenta los que relacionan unos niveles altos de cortisol salival con otras alteraciones, como ansiedad, TDAH, fobia social o la carencia afectiva. Los estudios demuestran que el cortisol salival es un claro indicador de estrés, tanto en niños como en adultos. Las principales consecuencias de un alto nivel de esta hormona en la saliva son las siguientes: reducción de la función inmunológica, que afecta a la cicatrización y, como consecuencia, a un mayor tiempo de recuperación. También se relaciona con un déficit en el crecimiento físico de los niños, así como con un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, tanto en niños como en adultos.

Palabras clave: Cortisol. Saliva. Estrés. Estrés fisiológico.

Salivary cortisol is a steroid hormone that is produced in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and secreted into saliva when persons are under stress. High levels of cortisol in saliva can be produced by many different factors, including obesity and certain psychological disorders. The articles selected for inclusion in this review were identified using Google Scholar and Medline, and this search obtained a total of 57 items. The validity of these studies was established according to the degree of evidence presented, by citations and by their applicability to the healthcare context in Spain. Specifically, this review takes into consideration studies of salivary cortisol and stress in children and adults, and those examining the relation between high levels of salivary cortisol and other disorders such as anxiety, attention-deficit/hyperactivity disorder, social phobia or emotional deprivation. These studies show that salivary cortisol is a clear indicator of stress in both children and adults. High levels of this hormone in saliva are associated with the following main consequences: reduced immune function, affecting healing and thus prolonging recovery time; delayed growth in children; increased blood pressure and heart rate in both children and adults.

Key words: Cortisol. Saliva. Stress. Physiological stress.

Introducción

El estrés se define como la percepción de una dificultad o incapacidad para dominar ciertas demandas que conlleva una activación fisiológica y conductual características, equiparándose a cualquier situación que desborde los recursos de un individuo, como ocurre con la ansiedad, las preocupaciones, la irritabilidad, etc^1,2.El estrés es un término genérico que designa a los síntomas divergentes, como latidos rápidos del corazón, mareos, dolores, nerviosismo, agitación, irritabilidad, preocupación, problemas de concentración y mal humor. Todos estos síntomas se conocen como estrés y sugiere que reflejan un mecanismo subyacente único.

Los índices fisiológicos de estrés son más difíciles de evaluar que los de carácter psicológico. El estrés percibido a menudo es la medida inicial de la valoración de los estados de estrés, tanto en la investigación como en la práctica clínica³. La medición de la actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), que mide el estrés, se puede realizar de forma no invasiva a través de la recolección de cortisol en la saliva mediante el método ELISA^4-7. En la actualidad, la valoración del estrés se efectúa mediante la medición del cortisol en una muestra de saliva. La evaluación del estrés percibido también se puede llevar a cabo por medio de una evaluación psicológica, con test validados para ese fin.

El eje hipotalámico-pituitario-adrenal (Eje HPA) es un conjunto complejo de influencias directas e interacciones retroalimentadas entre el hipotálamo, una parte del cerebro hueca con forma de fuelle, la glándula pituitaria, una estructura en forma de haba localizada bajo el hipotálamo y la glándula adrenal o suprarrenal, una glándula pequeña, pareada y de forma piramidal localizada en la parte superior de los riñones. Las interacciones homeostáticas finas entre estos tres órganos constituyen el eje HPA, una parte esencial del sistema neuroendocrino que controla las reacciones al estrés⁸.

Con la respuesta fisiológica al estrés se liberan gluco-corticoides en el torrente sanguíneo a través del citado eje HPA, especialmente cortisol, el glucocorticoide más activo^9,10. La liberación de cortisol es pulsátil, su regulación es genética y ambiental, e influyen en ella el ciclo sueño vigilia y la percepción del propio estrés^1,11. La hormona cortisol, en condiciones normales, muestra un marcado ritmo circadiano, con un incremento que oscila entre el 50 y el 75% durante los 30 minutos siguientes al despertar, seguido de un descenso abrupto inmediato, que se hace luego gradual a lo largo del resto del día, hasta alcanzar un mínimo por la noche¹². El aumento al despertar tiene carácter genético, mientras que la variabilidad en el descenso a lo largo del día se relaciona con las influencias ambientales. En condiciones fisiológicas estables, este ritmo se presenta con una significativa regularidad, pues no se ve afectado por la edad, el género, la etapa de desarrollo o la composición corporal^13,14. Se ha sugerido que la respuesta matutina de la secreción de cortisol salival sea un indicador de estrés crónico o bien depresión^15-22. Asimismo, variaciones de cortisol a lo largo del día pueden ser un indicador de un estado de ánimo negativo o de un elevado estrés percibido^1,23,24. Una mayor duración del sueño se puede relacionar con una secreción de cortisol más dinámica²⁵.

Las consecuencias negativas de un funcionamiento anormal del eje HPA suelen ser mayores durante la infancia^26,27. Una considerable evidencia ha sugerido que el estrés psicosocial puede afectar a una variedad de funciones inmunes, a través de procesos neuroendocrinos, tales como la activación del eje HPA o el sistema adrenérgico^28-30. Funciones inmunitarias reguladas por el sistema neuroendocrino también incluyen procesos inmunes pertinentes, tales como la secreción de anticuerpos, función de las células T helper, o reactividad de los macrófagos o eosinófilos^31-34. La hipersecreción de cortisol ha sido observada como una vía fisiológica relacionada con los efectos del estrés crónico, es decir, con resultados nocivos para la salud por la reducción de la eficacia inmunológica^35,36. Con el tiempo, la hipersecreción de cortisol puede dar lugar a que, en función de la sensibilidad a la retroalimentación³⁷, la salida HPA rebote a niveles inferiores a los normales³⁸. La hiposecreción de cortisol y la desinhibición concomitante de la respuesta inmune ha sido apreciada como una vía fisiológica que vincula el estrés de larga duración con una serie de trastornos relacionados con la fatiga corporal y el agotamiento^39,40.

Metodología

Diseño

Revisión sistemática

• Selección de los estudios y estrategia de búsqueda

Los artículos de la presente revisión se identificaron a través de la búsqueda automatizada en las bases de datos de los motores de búsqueda Google Scholar y Medline, a los que se añadieron artículos y libros propios. La revisión se efectuó durante los meses de junio a noviembre de 2013.

Se combinaron las palabras claves: cortisol salival, estrés fisiológico, niños, adultos, Salivary cortisol, physiological stress, kids, adults según la pagina: decs.bvs.br./E/homepage.htm.

Para la búsqueda de bibliografía se utilizaron los siguientes métodos:

- Análisis de documentos, que permitió extraer la información más relevante y separarla en elementos constituyentes.

- Síntesis de la información, lo que hizo posible la ordenación y combinación de la información extraída y la evaluación comparativa.

El número total de referencias identificadas por los diferentes medios fue de 1800. Como resultado del proceso de búsqueda, se eligieron 57 estudios que cumplieron con los criterios de selección. A continuación, se procedió a la lectura crítica de todo el documento.

La validez de los artículos seleccionados estuvo dada por el grado de evidencias demostrado, por las recomendaciones que dejan los mismos y la aplicabilidad a nuestro contexto. La búsqueda se llevó a cabo por los autores de la investigación.

Resultados

Se evaluaron 57 artículos que cumplieron los criterios de selección. Del total, 41 estaban en idioma inglés y 16, en español. El análisis de la distribución geográfica pone de manifiesto la preocupación de la comunidad científica con el cortisol salival.

Los principales artículos seleccionados para esta revisión establecen que el cortisol salival es un indicador fiable del estrés fisiológico. También se asocia con problemas de ansiedad, con trastornos psicológicos y con algunas enfermedades, como la obesidad. En la tabla I se describen los artículos más relevantes incluidos en esta revisión.

A continuación, llevamos a cabo una breve descripción de los resultados y conclusiones de los principales estudios seleccionados.

Brydon realizó un estudio con 67 mujeres con edades comprendidas entre 18 y 25 años donde se examinó la relación entre la adiposidad, la leptina y las respuestas fisiológicas al estrés agudo en laboratorio. Se concluyó que existía una relación positiva entre la obesidad central y las diferencias individuales en las respuestas fisiológicas al estrés, de modo que las mujeres con una circunferencia de cintura mayor tenían mayores niveles plasmáticos de IL-1Ra y de leptina inducidas por el estrés⁴¹.

El estudio realizado por Tarazona y cols. con 39 estudiantes (20 varones y 19 mujeres) con edades comprendidas entre 17 y 24 años determinó los efectos del estrés social agudo en el rendimiento de una tarea de atención sostenida y dividida. Los resultados mostraron que los niveles de cortisol sistémico aumentaban en los varones cuando realizaban el protocolo de inducción al estrés TSST (Trier Social Stress Test) mientras que en las mujeres no se encontraron diferencias significativas en los niveles de cortisol al efectuar esa prueba⁴².

Pérez Lancho y cols. estudiaron un grupo de 42 estudiantes (22 chicos y 20 chicas) para analizar el nivel de estrés, en distintos momentos académicos, mediante la determinación del cortisol salivar. Este estudio estableció que los valores medios de cortisol en saliva dependían de la situación académica, con niveles mayores en la etapa final (próxima a los exámenes finales). En cuanto a la diferencia por sexos, las mujeres tuvieron valores más altos que los varones en las mismas etapas académicas¹¹.

Allwood y cols. seleccionaron un grupo de 56 niños sanos (7-16 años de edad) para realizar una investigación en donde examinar las diferencias individuales en la alfa-amilasa salival y la reactividad del estrés a través del cortisol salival, en relación con el ajuste conductual y emocional de los jóvenes. Los niveles de alfa-amilasa salival y cortisol aumentaron significativamente en las situaciones de estrés. Aunque la alfa-amilasa se mostró más sensible a los factores estresantes que el cortisol salival⁶.

Lemmens y cols. investigaron los efectos del consumo de una comida rica en proteínas y alta en hidratos de carbono en la respuesta del cortisol salival. Los sujetos fueron 38 (19/19) con una edad media de 25 años. En este estudio se concluyó que el consumo de una dieta de harinas con diferentes contenidos de macronutrientes, es decir, de alto valor proteico y alta en hidratos de carbono, no influye en la respuesta fisiológica y psicológica del estrés. Aún así, los hombres mostraron una mayor respuesta del cortisol salival frente a las mujeres⁴³.

McBurnett y cols. evaluaron la relación entre los niveles de cortisol salival y la agresividad en 38 niños en edad escolar. La baja actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (cortisol salival) fue indicador de un nivel de agresividad grave y persistente en niños y adolescentes varones. Aunque la baja variabilidad de cortisol puede ser más indicativa de la agresividad persistente que una baja concentración de cortisol en un solo punto en el tiempo⁴⁴.

Camacho y cols. investigaron 160 estudiantes universitarios sanos de Zaragoza (España) y Guadalajara (Mexico) para ver si existen diferencias en los niveles de cortisol salival y si estas diferencias se pueden atribuir al estilo de vida diferente. Los resultados mostraron niveles superiores significativamente en cortisol salival de los estudiantes mexicanos con respecto a los estudiantes españoles. También se encontraron diferencias significativas en horas de sueño, hora del despertar y consumo de alcohol, pero no se pueden atribuir estas causas como las causantes de las diferencias en los niveles de cortisol salival de forma significativa, aunque deben influir⁴⁵.

Lovell y cols. estudiaron si los patrones diferenciales de la secreción de cortisol, en parte, podría mediar en las diferencias relacionadas con el estrés percibido en los problemas de salud comunes en 35 individuos jóvenes (19,22 años de media) y sanos del sexo femenino. Las participantes que reportaron mayores niveles de percepción de estrés mostraron una elevación de los niveles medios de cortisol diurnos, impulsados por la hiperactividad del eje Hipotálamo Pituitario Adrenal durante la noche.⁴¹.

Bakker y cols. realizaron un estudio que consistió en evaluar posibles asociaciones entre el grado de percepción del estrés escolar y las alteraciones en el ritmo circadiano de cortisol en niños con diagnóstico de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Se efectuó un estudio retrospectivo con 10 niños diagnosticados con TDAH y con 10 niños sin tal diagnóstico, y con edades comprendidas entre 8 y 14 años. Los niños con TDAH mostraron un mayor estrés escolar evaluado de forma subjetiva y un mayor estrés fisiológico evaluado por un aumento de los niveles diurnos de cortisol salival, con respecto a los niños sin ese trastorno. Por ello, se aprecia una relación entre las técnicas subjetivas y las pruebas fisiológicas de percepción del estrés²⁷.

Kariyawasam y cols. propusieron determinar si el cortisol salival se reduciría en un grupo de 32 niños con TDAH/TOD (trastorno de oposición desafiante) mediante el efecto de la medicación, en comparación con 25 niños sanos de la misma edad y origen étnico. Los resultados apoyan la posibilidad de una mayor actividad del eje Hipotálamo Pituitario Adrenal en estos niños con trastornos conductuales, respecto al grupo control. El uso de medicación estimulante mejora los niveles de cortisol, por lo que debe ser tomado en cuenta en estudios con cortisol salival en los niños con trastornos conductuales⁴⁶.

En el estudio realizado por Plusquellec y cols. con 376 niños de 19 meses de edad, en el que cada uno fue expuesto a 2 situaciones desconocidas, pero que se sabe que son moderadamente estresantes a esa edad, reflejó que existe una relación entre los niveles de cortisol y el estrés producido por querer dominar una situación desconocida, para estos niños de edades tan tempranas. También se observó que la relación solo se producía en los varones, y no en las niñas¹².

Krämer y cols. midieron la ansiedad subjetiva, la frecuencia cardiaca, la alfa-amilasa salival y el cortisol salival, en 41 niños de 8-12 años de edad con fobia social en comparación con 40 niños sanos de la misma edad. Los niños con fobia social mostraron una reacción elevada con ansiedad subjetiva, en comparación con el grupo control, pero no una reacción elevada de la frecuencia cardiaca, alfa-amilasa salival o cortisol salival⁴⁷.

Mangold y cols. evaluaron la medida en que la respuesta del cortisol al despertar predice la sintomatología depresiva subclínica, más allá de la influencia de los traumas de la infancia en una muestra de 55 sujetos de 18-38 años, sin diagnóstico de depresión clínica. Los análisis muestran que la subida inicial de cortisol en el despertar era el mejor predictor de la sintomatología depresiva subclínica, más allá de la influencia de un trauma, e independiente de un diagnóstico actual de depresión mayor⁴⁸.

Rask y cols. estudiaron si, como ocurre en las ratas, en la obesidad humana se reducía en el higado la actividad de la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1 (11β-HSD1), a través de la cual se regenera el cortisol en el hígado y el tejido adiposo. El estudio, conformado por 34 hombres, estableció que en la obesidad, la reactivación del cortisol a través de esta enzima en el hígado se deteriora. Por lo que, al caer la concentración de cortisol en el plasma, se produce un aumento en la secreción del mismo a través del eje hipotálamo-pitutitario-adrenal para compensar. La reactivación del cortisol en el tejido adiposo puede exacerbar la obesidad. Por ello, puede ser beneficiosa la segregación de cortisol a través del eje hipotálamo-pitutitario-adrenal para inhibir esta enzima en los pacientes obesos⁴⁹.

Conclusiones

Al revisar y analizar la bibliografía seleccionada para este artículo, la principal conclusión que se obtiene es que el cortisol salival es un indicador de estrés y tiene una relación directa con el diagnóstico de problemas psicológicos, tales como depresión o ansiedad, entre otras enfermedades. Así pues, una situación estresante o enfermedad puede detectarse observando los niveles de cortisol en la saliva.

Numerosos estudios han comprobado que la evaluación psicológica a través de pruebas subjetivas (test psicológicos), tienen una relación directa con las pruebas fisiológicas mediante los niveles de cortisol salival. Se puede decir que la fórmula ideal para evaluar el estrés es unificar las dos pruebas, las psicológicas y las fisiológicas⁵⁰.

Se puede observar que enfermedades, como la obesidad o la dermatitis atópica, producen elevados niveles de esta hormona⁵¹. En concreto, la obesidad reduce la regeneración de cortisol en el hígado y en el tejido adiposo, lo que repercute en una reducción de su concentración en el plasma. Estos niveles bajos son compensados con un aumento de la secreción del cortisol a través del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, que acarrea un aumento del cortisol en la saliva. La regeneración del cortisol en el tejido adiposo puede exacerbar la obesidad, por lo que una mayor producción del cortisol salival a través del HPA puede favorecer una mejora de la obesidad.

Varios estudios han demostrado que los niños que tienen diagnosticado TDAH/TOD, así como fobia social, generan mayores niveles de cortisol en la saliva, por lo que son niños con estrés y ansiedad producidos por esas alteraciones. Los estudios demostrarían que unos niveles de estrés elevados en esos niños repercutirán en su crecimiento físico.

Estos elevados niveles de la hormona esteroidea pueden producir otras enfermedades, ya que una de las funciones del cortisol es suprimir el sistema inmunológico, por lo que en situaciones estresantes se tienen más probabilidad de padecer otro tipo de afecciones, infecciosas y no infecciosas. Cuando la persona presenta un alto grado de ansiedad o estrés, puede ver afectada su presión arterial o la frecuencia cardiaca y la cicatrización de las heridas se demora más tiempo. También su sistema inmunológico estrá más debilitado y el post-operatorio será más largo⁵⁴. El efecto de los fármacos anestésicos se reduce, ante el incremento en la percepción del dolor⁵⁵.

En cuanto al género, la mayoría de los estudios establecen que el cortisol es algo genético y no depende del sexo. Aunque se aprecian resultados controvertidos, ya que hay estudios en los que el hombre es más sensible a las reacciones del cortisol que la mujer, pero también se encuentran resultados que dicen lo contrario, aunque la mayoría afirman se decantan por lo primero.

Por último, hay que resaltar la importancia de la carencia afectiva en la actuación del eje HPA, tanto en niños como en adultos. La falta de afecto se relaciona con mayores niveles de cortisol salival, con sus citadas consecuencias. Esta carencia afectiva también afecta a la frecuencia cardíaca, a la presión arterial y a los niveles de epinefrina y norepinefrina en la sangre. El afecto, por el contrario, favorece prácticas saludables, como la mejora en la calidad del sueño, una actitud positiva hacia el ejercicio físico y llevar una dieta más equilibrada. Todas estas ventajas, finalmente, están relacionadas con una menor morbimortalidad y con menores niveles de cortisol^56,57.

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Dirección para correspondencia:
María José Aguilar Cordero
Departamento de Enfermería.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada.
Av. Madrid, s/n.
18071 Granada.
E-mail: mariajaguilar@telefonica.net