TRABAJO ORIGINAL / Obesidad y síndrome metabólico

Utilización de las proteínas séricas y caseínas como suplementos dietéticos para la prolongación del efecto de saciedad en mujeres obesas

Using whey proteins and caseins as dietetic supplements in regulation of satiating effect of overweight women

Nadia Reyna^1,2, Rafael Moreno-Rojas³, Laura Mendoza², Karla Parra¹, Sergia Linares¹, Eduardo Reyna⁴ y Fernando Cámara-Martos³

¹Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas Dr. Félix Gómez y ²Departamento de Ciencias Fisiológicas. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela.
³Departamento de Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Córdoba. España. ]]> ⁴Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Se estudió el consumo de tres tipos de suplementos, proteínas del lactosuero, caseínas y maltodextrinas (control) en la disminución de la ingesta energética y prolongación del efecto de saciedad de 60 mujeres obesas. Después de 10 semanas, la reducción del peso corporal, IMC, % de grasa corporal y circunferencia de la cintura fue significativamente mayor (p < 0,001) en el grupo que consumió las proteínas lactoséricas frente a los otros dos grupos (control y caseínas). También se observa un descenso en la ingesta energética de -383 kcal/día en las mujeres que consumieron las proteínas de lactosuero frente a un descenso de -144 kcal/día en el grupo de caseínas y de tan solo -70 kcal/día en el grupo control. Finalmente la regulación del efecto de saciedad mediante escala visual analógica fue también más efectiva en el caso de las proteínas séricas, que en el caso de las caseínas y maltodextrinas.

Palabras clave: Proteínas séricas. Caseínas. Mujeres obesas. Efecto de saciedad.

ABSTRACT

It has been studied the effect of three kinds of supplements (whey, casein and maltodextrin, as control) in the regulation of food intake and satiety of 60 overweight women. After 10 weeks, significant differences (p < 0.001) were found with regard to reduction of weight, IMC, % fat and waist circumference in the whey group against casein and control groups. A higher decrease of energy intake (-383 kcal/day) was also found in women who ate whey supplements, while in the casein and control group the decrease was only -144 and -70 kcal/day respectively. Finally, satiety effect was more efficiently promoted by whey against casein and maltodextrins.

Key words: Whey protein. Casein. Overweight women. Satiety effect.

Introducción

La prevalencia de la obesidad así como el desarrollo de patologías relacionadas con la misma, como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades coronarias, está convirtiéndose en un relevante problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula que para el año 2030 esta patología afectará a más de 500 millones de personas en todo el mundo (1). La obesidad es el resultado de un balance energético positivo a largo plazo entre la ingesta y el gasto energético y de acuerdo a algunos autores está influenciada por una serie de estilos de vida entre los que se encuentran las comidas realizadas fuera del hogar, principalmente en restaurantes de comida rápida, un descenso acusado de la actividad física y el consumo de alimentos con un alto contenido en fructosa (2). El establecimiento de dietas con un menor contenido calórico conseguido a partir de la reducción de la ingesta diaria de alimentos puede resultar frustrante a largo plazo para estas personas, dando lugar a que resulte muy complicado lograr una pérdida de peso sustancial y mantenida en el tiempo. Por ello, el desarrollo de productos dietéticos con un elevado efecto de saciedad puede ayudar a reducir la ingesta energética diaria contribuyendo al cumplimiento de dietas destinadas a la pérdida de peso.

Como consecuencia de esto, existe en la actualidad un creciente interés en identificar y utilizar componentes nutritivos con un elevado poder de saciedad. Estudios previos han mostrado como las proteínas de la dieta tienen un marcado efecto en la reducción del apetito promoviendo el efecto de saciedad y retrasando la sensación de hambre (3-5). Este aumento de la saciedad es mucho mayor que el que producen carbohidratos o grasas facilitando una disminución de la ingesta energética y promoviendo pérdida de peso principalmente del tejido adiposo (3,5). Además, recientes estudios también han mostrado como dietas con un menor porcentaje de carbohidratos mejora los niveles de glucemia tanto en individuos sanos como en pacientes con diabetes tipo 2, así como los niveles de HDL colesterol y la ratio colesterol total-HDL después de un periodo comprendido entre 6 y 12 meses (6,7).

Sin embargo, a la hora de promover este efecto de saciedad también existen diferencias en el tipo de proteínas ingeridas tanto por su procedencia como por el tipo de aminoácidos que la componen. Son limitados los estudios realizados en humanos que comparan el efecto de saciedad de diferentes tipos de proteínas. En el caso de las proteínas lácteas, aunque las caseínas son la principal fracción proteica de la leche, representando alrededor del 80%, las proteínas del suero (β - lactoglobulina, α - lactoalbúmina y lactoferrina, entre otras), están siendo consideradas en la actualidad como un subproducto con un alto valor nutricional, siendo incorporadas en formulaciones de otros tipos de alimentos (8). Un reciente estudio (9) ha mostrado como estas proteínas séricas producen un mayor efecto de saciedad que caseínas o soja cuando se suministran en un desayuno con una concentración del 10% de energía en forma de proteína. De igual modo, Hall y cols. (10) también han demostrado este mayor efecto de saciedad de las proteínas séricas frente a las caseínas, así como unos más elevados niveles circulantes postprandiales de colecistoquinina y péptido similar al glucagón (GLP-1), dos importantes hormonas gastrointestinales moduladoras de la sensación de apetito. Sin embargo, a pesar de estas evidencias, otros estudios han mostrado por el contrario similar efecto de saciedad e ingesta alimentaria entre caseínas y proteínas séricas (11,12). Además, en comparación con otros tipos de proteínas, mientras que las proteínas lactoséricas y las de soja son capaces de reducir la ingesta de una comida consumida 1 hora más tarde en contraposición a la albumina de huevo que no muestra este efecto (13), otros estudios no encuentran diferencias significativas en los niveles de saciedad e ingesta energética entre una amplia gama de proteínas entre las que se encuentran caseínas, soja, albúmina de huevo, gelatina, gluten de trigo y guisantes entre otras (14,15). Por tanto, con el propósito de poder clarificar estos estudios previos poco concluyentes, el objetivo del presente trabajo fue comparar el efecto que sobre la saciedad de mujeres obesas tiene la ingesta de proteínas lactoséricas y caseínas frente a otros tipos de suplementos.

Material y métodos

Sujetos

Se evaluaron 60 mujeres, con edades comprendidas entre 20 y 40 años, seleccionadas de forma aleatoria entre los pacientes que acudían al Centro de Investigación Endocrino-Metabólicas Dr. Félix Gómez de la Escuela de Medicina de la Universidad del Zulia (Maracaibo, Venezuela). El criterio de selección de los individuos fue el de obesidad, con índices de masa corporal (IMC) comprendidos entre 30-40 kg/m². En todos los casos se obtuvo por parte de los pacientes un consentimiento informado por escrito después de explicar a cada sujeto todos los procedimientos y detalles del estudio. Los criterios de exclusión incluyeron el tabaquismo, medicación hipolipemiante, uso de esteroides y otros agentes que puedan influir en el metabolismo de lípidos, diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo y cualquier tipo de evento cardiovascular ocurrido en los 6 meses previos al estudio. Todos los sujetos fueron instruidos para abstenerse de tomar cualquier complejo multivitamínico o suplementos herbales durante el período que duró el estudio así como para limitar la ingesta de alcohol a menos de una bebida estándar, con el objetivo de limitar efectos metabólicos producidos por el consumo de alcohol.

El presente estudio se llevó a cabo de acuerdo a las directrices establecidas en la Declaración de Helsinki, y todos los procedimientos realizados con seres humanos y/o pacientes fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Universidad del Zulia.

Se diseñó un estudio paralelo aleatorizado durante un período de 10 semanas, con un período de adaptación de 4 semanas antes del comienzo del mismo. Se solicitó a los participantes evitar el consumo de productos lácteos con el fin de reducir la ingesta de lactosuero y caseínas a partir de otros alimentos. Se utilizaron 3 tipos de suplementos comerciales que aportaban un contenido energético de 116 kcal, caseinato de calcio (44 g), lactosuero (26 g) y maltodextrina como control (38 g) (Tabla I). La cantidad de proteína aportada tanto por el lactosuero como por el caseinato cálcico fue de 24 g. Las porciones individuales suministradas a cada sujeto se codificaron y envasaron cuidadosamente al vacío, sin diferencias en los empaques, con el objetivo de que no pudieran ser identificadas por los individuos participantes. Así, tanto los sujetos que recibieron los tratamientos como los investigadores que los evaluaron fueron cegados a la asignación de suplemento.

Los 60 sujetos que participaron en el estudio fueron asignados al azar a cada grupo, usando una lista generada por una computadora de números aleatorios de tal forma que la distribución quedó de la siguiente manera, grupo de control (n = 20), grupo de caseína (n = 20) y grupo de proteínas de lactosuero (n = 20). Los sujetos fueron instruidos para consumir el contenido del sobre codificado dos veces al día durante 10 semanas. El suplemento debía mezclarse con 200 ml de agua y ser consumido en un lapso de 90 minutos después del desayuno y del almuerzo. Se les pidió llevar un registro dietético marcando con una señal lo consumido en un calendario adaptado a la rutina de la investigación. Adicionalmente se pidió a los participantes guardar los empaques vacíos para supervisar su cumplimiento.

Registro dietético y evaluación antropométrica

Se instruyó a cada participante para que completara un diario de alimentos para anotar diariamente los alimentos que consumía durante todo el día, la hora y las cantidades consumidas de cada uno de ellos. Estos informes eran entregados cada 7 días quedando registrados en un programa automatizado del Instituto Nacional de alimentos de Venezuela.

Al principio del estudio y durante la semana 5 y 10, se realizó una valoración antropométrica en estado de ayuno a los sujetos participantes. Para la determinación del peso corporal y el porcentaje de grasa por bioimpedancia eléctrica se utilizó una báscula Tanita UM-018 Digital Scales (Tokio, Japón). La altura se midió utilizando un estadiómetro modelo SECA 26SM 200 cm (Hamburgo, Alemania). Finalmente las determinaciones de la circunferencia de la cintura se determinaron en posición de pie, en la zona más estrecha entre el nervio lateral inferior y la cresta ilíaca.

Valoración del apetito mediante escala analógica visual (EVA)

Análisis estadístico

Se calcularon como estadísticos descriptivos valores medios y su desviación estándar. A las mediciones repetidas se aplicó ANOVA para comparar los principales efectos de los suplementos suministrados sobre. Cuando las diferencias fueron significativas, se realizaron análisis post hoc de Tukey para evidenciar las agrupaciones producidas entre los tratamientos. Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS; versión 21; Chicago, IL).

Resultados y discusión

Todos los participantes del presente estudio completaron las 10 semanas consumiendo los sobres de suplemento según las condiciones establecidas. Cuando se realizaron las evaluaciones iniciales de peso corporal, índice de masa corporal, circunferencia de cintura y porcentaje de grasa corporal de los participantes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos establecidos (control, lactosuero y caseínas) (Tabla II). En la semana 5, al realizar la valoración antropométrica se observaron ligeros cambios en los parámetros corporales evaluados del grupo del lactosuero aunque no se observaron diferencias significativas entre los tres grupos. Finalmente, al llegar a la semana 10 el grupo que consumió el suplemento de lactosuero presentó una disminución de peso corporal de 12 kg, mientras que en el grupo asignado al suplemento de caseína la disminución fue de 3 kg y el grupo control tan solo de 1,5 kg. Al cabo de estas 10 semanas, se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) para todos los parámetros estudiados, peso corporal, IMC, % de grasa corporal y circunferencia de la cintura en el grupo que consumió las proteínas de lactosuero frente a los otros dos grupos (caseínas y control) (Tabla II). Estos resultados están de acuerdo con los reportados en un modelo animal (ratas) (16), según los cuales el consumo de una dieta rica en proteínas lactoséricas reduce la ingesta energética, disminuye el almacenamiento de grasa e incrementa la cantidad de músculo esquelético. Otro estudio ha mostrado en personas adultas que aunque el consumo de proteínas lactoséricas no produce una mayor pérdida de peso, sí se pueden observar diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de grasa local y en la presión sanguínea frente a un grupo control (17). Finalmente un estudio control aleatorizado, realizado en mujeres postmenopausicas, obesas o con sobrepeso (18) ha observado el efecto de dos tipos de suplementos (25 g/día de proteínas séricas frente a maltodextrinas) acompañado de una dieta hipocalórica. Transcurridos 6 meses, se observó que las pérdidas de peso fueron significativamente menores in la dieta lactosérica (-8,0 ± 6,2%) frente a la del grupo de maltodextrinas (-4,1 ± 3,6%). Así pues, de acuerdo con todas las consideraciones anteriores, los resultados encontrados en el presente estudio refuerzan la idea de que las proteínas lactoséricas pueden promover de forma más efectiva la pérdida de peso en regímenes adelgazantes, con un efecto protector de la masa muscular ya que incrementan la termogénesis y controlan las pérdidas de proteínas (19).

Por otro lado, al analizar los diarios dietéticos que entregaron los participantes a lo largo del estudio se observa como en la semana 10 el descenso en la ingesta energética de los participantes que consumieron las proteínas del lactosuero fue de 383 kcal/día, frente a un descenso de 144 kcal/día en el grupo de caseínas y de 70 kcal/día en el grupo control (maltodextrina) (Tabla III). Como era de esperar, también se observan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), tanto en la semana 5 como en la semana 10, en la ingesta energética en forma de carbohidratos y de proteínas en los grupos de lactosuero y caseínas frente al grupo control. Estos resultados están de acuerdo con los de un estudio previo (10) que ha mostrado como la cantidad de energía ingerida en una comida buffet ad libitum es significativamente menor 90 minutos después de ingerir un suplemento líquido en forma de bebida conteniendo proteínas séricas frente a un equivalente elaborado con caseínas. Así, la ingesta energética total fue 3.676 KJ en el caso de las proteínas séricas frente a los 4.537 KJ con caseínas. No obstante, los resultados de estos dos estudios contrastan con los encontrados por Bowen y cols. (20) en los que se observa una ingesta energética similar (alrededor de 4.700 KJ) a las 4 horas de consumir diferentes tipos de bebidas (lactosuero, fructosa, glucosa o una combinación lactosuero-fructosa). También, otro factor que puede condicionar el efecto de las proteínas séricas en la reducción de la ingesta energética, es el peso inicial de los individuos ya que mientras que una dosis entre 45-50 g es suficiente para individuos con normopeso, esta cantidad no es efectiva en el caso de individuos obesos o con sobrepeso (19,29).

En relación con la evaluación del efecto de saciedad mediante EVA (Tabla IV), se puede observar como la sensación de satisfacción y plenitud antes del almuerzo fue mucho mayor a partir de la semana 5 en el grupo que consumió las proteínas del lactosuero frente a los grupos de caseínas y control encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). No obstante para el caso de la cena no se encontraron estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre los tres grupos estudiados. Algunos autores (21) señalan que las diferencias en las propiedades físicas de caseínas y proteínas séricas pueden justificar sus diferentes efectos fisiológicos cuando son ingeridas. Así, mientras que las proteínas séricas son rápidamente digeridas, las caseínas se digieren más lentamente. Es decir, las caseínas, debido a que coagulan en el estómago, exhiben una menor tasa de digestión enzimática y las concentraciones postprandiales de aminoácidos en plasma son considerablemente menores frente a proteínas no coagulantes como el lactosuero (22). Por otro lado, hay también bastantes evidencias de que el efecto de las proteínas séricas en la saciedad y regulación de la ingesta de alimentos pueda estar producido por una liberación mayor de diferentes hormonas como colecistoquinina (CCK), péptido similar al glucagón (GLP-1), péptido YY (PYY) y grelina (19,21,23). Es bien conocido que todas estas hormonas actúan como moduladoras de la sensación de hambre (24). En el estudio de Hall y cols. (10) anteriormente comentado también se han encontrado unos niveles significativamente más altos (p < 0,05) de las concentraciones plasmáticas de CCK y GLP-1 a partir de la ingesta del suplemento líquido con 762 g/Kg de proteínas en forma de lactosuero frente al elaborado con 850 g/Kg de proteínas con caseínas. No obstante, en ese estudio no se encontraron diferencias en los niveles de insulina en plasma entre ambos suplementos. Otro estudio (12) realizado en hombres con sobrepeso también observa un mayor incremento en los niveles de CCK en plasma después del consumo de suplementos dietéticos con proteínas séricas o caseínas (6 veces mayor a los 15 minutos de su consumo), mientras que este efecto no se observa con el consumo de suplementos elaborados con carbohidratos (lactosa o glucosa). Sin embargo debe matizarse que en este último estudio no se encontraron diferencias entre los dos tipos de proteínas lácteas ingeridas (whey and caseins).

La ingesta de un yogur con adición de proteína de lactosuero durante una merienda también produce una mayor sensación de saciedad en comparación con otras meriendas habituales como galletas o chocolate en un estudio previo realizado por nosotros (25). El efecto del tipo de proteína también va a estar también condicionado por otros factores como dosis, forma (sólida versus líquida), tiempo que va hasta la siguiente comida, presencia o ausencia de otros macronutrientes y en el caso de las proteínas séricas, la cantidad de glicomacropéptidos (GMP) (21). Por ejemplo, 45 g de proteína lactosérica proporcionada de forma aislada bajo la forma de una bebida azucarada (15% GMP) disminuye más efectivamente la cantidad de una pizza consumida 60 minutos más tarde que la albúmina de huevo o la proteína de soja (13). Sin embargo, cuando la cantidad de GMP es inferior al 5%, la reducción en la ingesta de pizza después de 90 minutos es similar para caseínas y lactosuero e incluso 150 minutos más tarde la reducción es mucho mayor si se ingieren las caseínas (26). Por otro lado, en relación a la dosis y la presencia de otros macronutrientes, un estudio (11) realizado con 30 voluntarios sanos, hombres y mujeres, (IMC = 22-30 kg/m²; 18-40 años) observa un mayor descenso del apetito a partir de un desayuno con lactosuero como única fuente de proteínas frente a otros con caseína o soja como única proteína, cuando los porcentajes proteína-carbohidratos-grasa son del 10%-55%-35%. Sin embargo, cuando este porcentaje de proteína aumenta hasta una relación del 25%-55%-20% respectivamente, ya no se observa ninguna diferencia en los niveles de apetito y saciedad entre caseínas, soja y lactosuero. Por tanto, de acuerdo con los resultados encontrados en el presente estudio y en comparación con los hallados en la bibliografía podemos decir que, aunque las dos fuentes de proteínas lácteas (lactosuero y caseínas) parecen tener un efecto modulador de la sensación de hambre mucho mayor que con otro tipo de suplementos, este efecto es mucho más elevado en la mayoría de los casos para las proteínas del lactosuero.

Conclusiones

Bibliografía

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TRABAJO ORIGINAL / Obesidad y síndrome metabólico

Variaciones en el estado nutricional, presión arterial y capacidad cardiorrespiratoria de obesos candidatos a cirugía bariátrica: beneficios del ejercicio físico con apoyo multidisciplinar

Variations in the nutritional status, blood pressure, and cardio respiratory fitness of the morbidly obese candidates for bariatric surgery: Benefits of physical exercise with disciplinary support

Pedro Delgado Floody^1,5, Felipe Caamaño Navarrete³, Aldo Osorio Poblete^1,2 y Daniel Jerez Mayorga⁴

¹Programa de Tratamiento Integral de la Obesidad Mórbida.
²Carrera de Pedagogía en Educación Física. Escuela de Educación. Universidad Santo Tomás. Temuco, Chile. ]]> ³Carrera de Pedagogía en Educación Física. Facultad de Educación. Universidad Católica de Temuco. Temuco, Chile.
⁴Carrera de Kinesiología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad San Sebastián. Chile.
⁵Plan Común. Facultad de Educación. Universidad Católica de Temuco. Temuco, Chile

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la obesidad mórbida disminuye considerablemente la esperanza y la calidad de vida.
Objetivo: el objetivo del estudio fue determinar los efectos del ejercicio físico con apoyo multidisciplinar sobre el estado nutricional, la capacidad cardiorrespiratoria y la presión arterial de obesos mórbidos candidatos a cirugía a bariátrica.
Material y métodos: doce mujeres y un hombre entre 18 y 60 años candidatos a cirugía bariátrica, 10 con obesidad mórbida y 3 con obesidad y comorbilidades, fueron sometidos a un programa de ejercicio físico con educación nutricional y apoyo psicológico durante 5 meses. Peso corporal, índice de masa corporal (IMC), contorno de cintura (CC), capacidad cardiorrespiratoria, presión arterial sistólica y diastólica fueron evaluados antes y posterior a la intervención. ]]> Resultados: el promedio de edad de los participantes de la investigación fue de 49,92 años, el de altura fue 1,62 m. Todas las variables de estudio mejoraron significativamente (p < 0,05): peso (p = 0,000), IMC (p = 0,000), CC (p = 0,005), capacidad cardiorrespiratoria (p = 0,009), presión sistólica (p = 0,006) y presión arterial diastólica (p = 0,010). La capacidad cardiorrespiratoria aumentó un 9,17%, la presión arterial diastólica y sistólica disminuyeron 5,16% y 7,68% respectivamente. El IMC disminuyó un 8,39% y el CC un 6,63%.
Conclusiones: el programa mejoró los niveles de presión arterial sistólica y diastólica y la capacidad cardiorrespiratoria, esto se vio complementado por la pérdida de peso significativa en los participantes de esta investigación. El ejercicio físico con apoyo multidisciplinar demuestra beneficios para el tratamiento preoperatorio produciendo adaptaciones favorables en los factores de riesgo cardiovascular.

Palabras clave: Obesidad. Obesidad mórbida. Ejercicio físico. Presión arterial.

ABSTRACT

Introduction: Morbid obesity decreases considerably the hope and quality of life.
Objective: The objective of the study was to determine the effects of exercise with multidisciplinary support on nutritional status, the cardio respiratory fitness and blood pressure of the morbidly obese candidates for surgery to bariatric.
Material and methods: Twelve women and one man between the age of 18 and 60 candidates to bariatric surgery, 10 patients with morbid obesity and 3 with obesity and comorbidities, were subjected to a 5-month program of physical exercise with nutritional education and psychological support. Body weight, body mass index (BMI), contour waist (CW), cardio respiratory fitness, systolic and diastolic blood pressure were evaluated before and after the intervention.
Results: The average age of participants was 49.92 years, average height was 1.62 m. All the variables in the study improved significantly (p < 0.05): weight (p = 0.000), BMI (p = 0.000), CW (p = 0.005), cardio respiratory fitness (p = 0.009), systolic blood pressure (p = 0.006) and diastolic blood pressure (p = 0.010). Cardio respiratory fitness increased by 9.17%, the diastolic blood pressure and systolic blood pressure decreased by 5.16% and 7.68% respectively. The BMI decreased by 8.39% and the CC a 6.63%.
Conclusions: The program improved levels of systolic and diastolic blood pressure and cardio respiratory fitness. This was supplemented by the significant weight loss in the participants of this research. Physical exercise with disciplinary support demonstrated benefits for the preoperative treatment producing favorable adaptations in cardiovascular risk factors.

Key words: Obesity. Morbid obesity. Physical exercise. Blood pressure.

Introducción

En Chile, la obesidad alcanza un 25,1% y la obesidad mórbida un 2,3% de la población (1). Se asocia a factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como hipertensión (2), dislipidemia e intolerancia a la glucosa (3-5), lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad, disminuye considerablemente la esperanza y la calidad de vida (6) y se ha transformado en un problema de salud a nivel mundial (7-9).

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal total o de tejido adiposo. Se produce por un aumento en el consumo de energía y la disminución del gasto calórico (10). En ella ocurren una serie de procesos que desarrollan resistencia a la leptina, produciendo un círculo vicioso de ganancia de peso inducida por factores genéticos y ambientales (11). La leptina juega un papel importante en el desarrollo de la hipertensión arterial (12).

La prevalencia de la hipertensión está aumentando en los Estados Unidos (13) y en el resto del mundo, incrementando notablemente la morbilidad y la mortalidad por diversas enfermedades. Sus consecuencias a corto y largo plazo son devastadores para la salud y sus síntomas escasos (14), por lo tanto los programas dirigidos a la prevención y tratamiento de la hipertensión son de suma importancia. Se recomienda el tratamiento no farmacológico con modificaciones de los estilos de vida como la pérdida de peso, modificación de la dieta y el aumento de la actividad física para todos los pacientes con presión arterial elevada, ya que estos enfoques reducen eficazmente el riesgo de eventos cardiovasculares (15).

En los pacientes candidatos a cirugía bariátrica se deben mejorar sus condiciones preoperatorias y disminuir sus factores de riesgo cardiovascular. El objetivo del estudio fue determinar los efectos del ejercicio físico con apoyo multidisciplinar sobre el estado nutricional, la capacidad cardiorrespiratoria y la presión arterial de obesos mórbidos candidatos a cirugía a bariátrica.

Material y métodos

La muestra está conformada por 12 mujeres y 1 hombre (n = 13) entre 18 y 60 años candidatos a cirugía bariátrica, 10 con obesidad mórbida y 3 con obesidad y comorbilidades. La muestra es de tipo no-probabilística. Los participantes fueron elegidos de manera no-aleatoria por conveniencia y voluntarios.

Los criterios de inclusión fueron: a) tener entre 18 y 60 años de edad, b) tener un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m² o IMC ≥ 35 kg/m² y comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina), c) participar del programa de tratamiento integral de la obesidad mórbida de la Universidad Santo Tomás; tener habilitación médica para la práctica de ejercicio físico y d) presentar presión arterial normal, normal alta o hipertensión grado 1, según clasificación de las guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial (16), con los valores de presión arterial normal: 120-129 y/o 80-84, normal alta: 130-139 y/o 85-89, hipertensión de grado 1:140-159 y/o 90-99 (mmHg, sistólica y diastólica respectivamente).

Recolección de la información

Los participantes fueron informados de los objetivos de la investigación y de la importancia de mejorar sus condiciones preoperatorias.

Las variables de estudio fueron evaluadas en pre y post intervención. El contorno de cintura se valoró con una cinta métrica de adulto graduada en centímetros marca SECA^®. El peso se determinó con una balanza calibrada de palanca de adulto mecánica (220 kg) c/tallímetro, graduada, marca SECA^®. La balanza se calibró cada vez que se evaluó a un individuo según manual del fabricante. El IMC se determinó para estimar el grado de obesidad (kg/m²). Para las evaluaciones antropométricas los pacientes se encontraban en ayuno ≥ 12 h.

Para evaluar la capacidad cardiorrespiratoria se utilizó el test de la marcha de 6 minutos, una prueba funcional que consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un sujeto durante 6 minutos (17).

La medición de la presión arterial cumplió con el procedimiento de la guía clínica de hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más (18).

Las mediciones finales (post) se realizaron 72 h después de la última sesión de tratamiento.

Programa multidisciplinar

La intervención tuvo una duración de 5 meses ó 20 semanas (3 días/semana), el ejercicio físico fue acompañado con sesiones individualizadas y grupales de educación nutricional a cargo de la nutricionista del programa, además sesiones individualizadas y grupales enfocadas en aspectos de la ansiedad, autoimagen y sintomatología depresiva desarrolladas por el psicólogo clínico del programa.

El programa de ejercicio físico se aplicaba tres veces por semana (1 hora/sesión), incluyendo 8-10 ejercicios con sobrecarga (es decir, flexores y extensores del antebrazo, flexores de tronco, pectorales, elevadores del hombro, extensores de rodilla y plantiflexores). Se ejecutaban 3 series por ejercicio durante 60 s, con una intensidad que inducía fallo muscular al final de este periodo y con 2 min de pausa entre series (19-21). Cada sesión incluyó 10 minutos de un calentamiento cardiovascular y 10 minutos de vuelta a la calma y estiramiento post sesión. El apoyo nutricional y la intervención psicológica se desarrollaban antes o después de la sesión de acuerdo con los tiempos de los pacientes.

Análisis estadístico

En una primera instancia se procedió a determinar aquellas variables que no presentaban un comportamiento normal a través de la prueba Shapiro Wilk. Para la comparación de las variables paramétricas cuantitativas entre dos grupos se utilizó el test t de Student, y en el caso de variables no paramétricas se utilizó la prueba de Wilcoxon. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS, versión 22.0. El nivel de confianza fue del 95% (p < 0,05).

Resultados

El promedio de edad de los participantes de la investigación fue de 49,92 años, el promedio de altura de 1,62 m. Todas las variables de estudio mejoraron significativamente (p < 0,05): peso (p = 0,000), IMC (p = 0,000), CC (p = 0,005), capacidad cardiorrespiratoria (p = 0,009), presión sistólica (p = 0,006) y presión arterial diastólica (p = 0,010) (Tabla I).

La capacidad cardiorrespiratoria aumentó un 9,17% (Fig. 1), la presión arterial diastólica y sistólica disminuyeron 5,16% y 7,68% respectivamente, el IMC disminuyó un 8,39% y el CC un 6,63% (Fig. 2).

Discusión

La metodología de trabajo aplicada a candidatos a cirugía bariátrica con presión arterial normal, normal alta e hipertensión (se excluyeron los candidatos con presión arterial óptima) demostró ser beneficiosa y posible de desarrollar. Los resultados de este estudio demostraron que tras 5 meses de tratamiento multidisciplinar (ejercicio físico, educación nutricional y apoyo psicológico) se evidenciaron cambios significativos (p < 0,05) en el peso corporal, el IMC, CC, capacidad cardiorrespiratoria y presión arterial en pacientes obesos mórbidos y obesos con comorbilidades.

Nuestros pacientes disminuyeron el peso corporal en 9,95 kilos (-8,41%), como ya mostraron resultados reportados anteriormente en un tratamiento integral de tres meses de duración que propició reducciones de 7,5 kilos en obesos candidatos a cirugía bariátrica (22). Las modificaciones nutricionales y la aplicación de ejercicio durante 12 meses producen una disminución significativa en el peso corporal de este tipo de pacientes (23). Burguera y cols. (24) en una intervención longitudinal de 24 meses en los estilos de vida de obesos mórbidos a través de educación alimentaria sin restricción calórica ni ejercicio físico describieron pérdidas de 13,8 kilos en el grupo ILI (intensive lifestyle intervention group). Tur y cols. (25) demostraron que obesos mórbidos asignados a un grupo de intervención intensiva de 12 meses de terapia grupal, asesoramiento nutricional y actividad física experimentaban una baja significativa del peso en comparación a quienes recibieron un tratamiento médico estándar, lo que pone de manifiesto la necesidad de usar programas que modifiquen los estilos de vida en el ámbito hospitalario, aun cuando la cirugía bariátrica es una opción establecida para la pérdida y mantenimiento de peso a largo plazo (26). La disminución del peso antes de la cirugía bariátrica se asocia con una reducción notable del riesgo de complicaciones postoperatorias (27) y se ha asociado con mejoras en la morfología y en la función cardíaca, así como una reducción en los factores de riesgo cardiovasculares (28). Las disminuciones en la masa corporal en sujetos obesos tras recibir intervenciones intensivas en los estilos de vida se asociaron con mejoras en la salud física y mental, esta última relacionada con una disminución de la sintomatología depresiva (29).

Una intervención en los estilos de vida de sujetos obesos (IMC = 42,6 ± 5,2 kg/m²) con un mínimo de 90 min/semana combinando ejercicio aeróbico y de fuerza y con una ingesta calórica de 1900 calorías/día para hombres y 1600 calorías/día para mujeres durante 14 semanas disminuyó en un 5,8% el IMC (30). Programas de 12 semanas de ejercicio supervisado de sobrecarga, a intensidades entre el 60% y el 75% de 1 RM, utilizando de 8 a 12 repeticiones, reportaron disminuciones significativas en el IMC y contorno de cintura (31) similares a los resultados del presente estudio. La adiposidad central se ha asociado específicamente con factores de riesgo cardiovascular (32), por lo que la disminución del contorno de cintura debe ser un objetivo importante a considerar en los programas de intervención en este tipo de pacientes.

La capacidad cardiorrespiratoria elevada se asocia con menor riesgo cardiometabólico (33), previamente hemos reportado mejoras significativas en la distancia recorrida en el test de 6 minutos (34). En el presente estudio se ha conseguido un aumento significativo en la performance cardiorrespiratoria (+9,17%).

Como conclusión podemos plantear que el programa no presentó efectos adversos ni riesgos para la salud de los participantes. El ejercicio físico con apoyo multidisciplinar mejoró las variables sometidas a estudio, además de estabilizar los niveles de presión arterial. Los pacientes obesos/obesos mórbidos comenzaron con un promedio de presión arterial normal alta y finalizaron con un promedio de presión arterial normal, lo que indicaría que duraciones más prolongadas de este tipo de intervención podrían ayudar a estos sujetos a alcanzar condiciones óptimas en esta variable. En este estudio se redujeron los factores de riesgo cardiovascular, por lo que se recomienda este tipo de tratamiento en sujetos obesos candidatos a cirugía bariátrica.

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Dirección para correspondencia:
Pedro Delgado Floody.
Programa de Tratamiento Integral de la Obesidad Mórbida.
Universidad Santo Tomás. ]]> Manuel Rodríguez, n^o 060.
Temuco, Chile
e-mail: pedrodelgado@santotomas.cl

Recibido: 15/10/2015
Aceptado: 15/11/2015

TRABAJO ORIGINAL / Obesidad y síndrome metabólico

Asociación entre nutrientes y hemoglobina glicosilada en diabéticos tipo 2

Nutrients and its association with glycosilated hemoglobin in patients with diabetes type 2

Samuel Durán Agüero¹, Eloina Fernández Godoy¹ y Elena Carrasco Piña²

¹Carrera de Nutrición y Dietética. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad San Sebastián. Chile.
²Carrera de Nutrición y Dietética. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma de Chile. Chile

RESUMEN

Introducción: la hiperglicemia es la característica principal de la diabetes (DM). La restricción de CHO en la dieta presenta el mayor efecto en la disminución de los niveles de glucosa en sangre tanto en DM 1 y 2.
Objetivo: asociar la ingesta de macro y micronutrientes con el control metabólico de pacientes con diabetes tipo 2.
Material y métodos: se entrevistó a 714 pacientes diabéticos tipo 2 de ambos sexos, entre 27 y 90 años, en centros de salud familiar de Santiago de Chile. Se les aplicó una encuesta alimentaria y una evaluación antropométrica. Se realizó prueba de regresión logística, se estimó además el valor del Odds Ratio (OR) y su correspondiente intervalo de confianza (IC).
Resultados: el IMC promedio fue de 30,8 ± 5,7 kg/m², el 29,8% de los sujetos tenía una HbA1c compensada. Se puede observar que solo la ingesta elevada de carbohidratos (percentil 75) se asoció con un incremento en el riesgo de tener HbA1c elevada OR = 2,7 (IC 95% 1,5-4,8; p < 0,001).
Conclusiones: la ingesta elevada de carbohidratos de rápida absorción, altos en sacarosa y bajos en fibra se asocia como factor de riesgo en el incremento de HbA1c. La ingesta total de energía y el patrón de alimentación saludable se debe priorizar sobre la distribución de macronutrientes. Es importante la asesoría de un experto en nutrición especializado en diabetes quien, en colaboración con el equipo médico, debe determinar el tratamiento para cumplir con los objetivos individuales del paciente.

Palabras clave: Diabetes tipo 2. Hiperglicemia. Hemoglobina glicosilada. Nutrientes. Carbohidratos.

Introduction: Hyperglycemia is the main characteristic of diabetes (DM). CHO restriction in diet has the greatest effect decreasing blood glucose levels in both type 1 and 2 DM.
Objective: To associate intake of macro and micronutrients and metabolic control in patients with type 2 diabetes.
Methods: 714 type 2 diabetic men and women between 27 and 90 years were interviewed at family health centers of Santiago de Chile. We applied a food survey and an anthropometric assessment. Logistic regression test was performed. The value of the odds ratio (OR) and its confidence interval (CI) was also estimated.
Results: The mean BMI was 30.8 ± 5.7 kg/m², 29.8% of the subjects had HbA1c compensated. Only the high intake of carbohydrates (75 percentile) was associated with an increased risk of elevated HbA1c OR = 2.7 (95% CI 1.5 to 4.8; p < 0.001).
Conclusions: The high intake of rapidly absorbed carbohydrates, high in sucrose and low in fiber is associated as a risk factor to increase HbA1c. The total energy intake and healthy eating patterns should be prioritized in the distribution of macronutrients. It is important to seek advice from a nutrition expert specialized in diabetes who, together with the medical team, shall determine the best treatment to meet patients' individual goals.

Key words: Type 2 diabetes. Hyperglycemia. Glycosylated hemoglobin. Nutrients. Carbohydrates.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente 180 millones de personas en el mundo tienen diabetes tipo 2 (DM2) (1). Los costos financieros y sociales atribuibles a la DM2 y sus complicaciones son sustanciales. Sólo en los EE. UU. los costos totales estimados asociados a DM2 al año 2012 fueron 132 mil millones de dólares estadounidenses (2).

Un meta análisis de 22 estudios de cohorte mostró que el consumo de carbohidratos (CHO) fue asociado con un incremento en el riesgo de padecer DM2. Sin embargo, el consumo de grasas y proteínas no ha mostrado ninguna asociación (6,7). Otros estudios muestran que es la ingesta de CHO de alto índice glicémico la que incrementa el riesgo de DM2 (8).

La hiperglicemia es la característica principal de la diabetes. La restricción de CHO en la dieta presenta el mayor efecto en la disminución de los niveles de glucosa en sangre tanto en la DM 1 y 2. La hiperglicemia es la complicación aguda más frecuente, causante de la glicación avanzada de productos finales (AGE). El producto de glicación más común es la hemoglobina A1c (HbA1c) que es ampliamente utilizada como control metabólico y en algunos casos como diagnóstico (9). Es universalmente aceptado que la ingesta de CHO es la principal determinante de la glicemia (10) y que la restricción de CHO especialmente los de absorción rápida, muestra una mayor reducción en los niveles de glucosa postprandial y HbA1c (11-13).

Algunos estudios han mostrado que la disminución en un 1% de la HbA1c reduce en un 14% el riesgo de infarto al miocardio (14,15), además de reducir los costos médicos (16).

El objetivo del presente estudio es asociar la ingesta de macro y micronutrientes con el control metabólico de pacientes con diabetes tipo 2.

Material y métodos

Es un estudio transversal que incluyó a 714 diabéticos tipo 2 de ambos sexos entre 27 y 90 años. Se entrevistó a cada sujeto en centros de salud familiar de Santiago de Chile. Se incluyó a todos los diabéticos tipo 2 que se encontraban presentes al momento de realizar las evaluaciones. Además, debían cumplir con la firma del consentimiento informado. Se excluían a los pacientes ausentes, a los que presentaban incapacidad para realizar la evaluación antropométrica o a los que tenían menos de un año desde el diagnóstico de la enfermedad. El estudio fue desarrollado siguiendo lo expuesto en la Declaración de Helsinki respecto al trabajo con seres humanos.

Encuesta alimentaria

A cada paciente se le aplicó una encuesta de Tendencia de Consumo de Alimentos con frecuencia semanal, la cual proporcionó información detallada sobre el consumo de alimentos de cada uno de los encuestados. Las porciones fueron descritas utilizando artículos comunes de uso en el hogar (vaso, taza, cuchara, cucharadita, plato, etc.).

Se efectuó una evaluación antropométrica de peso y talla. La determinación del peso se realizó con un mínimo de ropa, utilizando una balanza mecánica (SECA, capacidad máxima de 220 kg y precisión de 50 g). La estatura se midió con un tallímetro con precisión de 1 mm. El estado nutricional fue determinado con el índice de masa corporal (IMC). Este índice se calculó dividiendo el peso por la talla al cuadrado (IMC = peso (kg)/talla² (m)) y se clasificó de acuerdo a los puntos de corte recomendado por la OMS: ≤ 18,5 bajo peso (BP); 18,5 a 24,9 normal; 25 a 29,9 sobrepeso (SP) y ≥ 30 obesidad (17).

Análisis estadístico

Los datos primarios fueron sometidos a una prueba de regresión logística binaria con el objeto de determinar cuáles son las variables independientes estudiadas y qué explica la variación de las variables dependientes examinadas. La determinación de estas variables se realizó después de sucesivos ajustes del modelo hasta encontrar el de mayor ajuste. Previamente se aplicó la prueba de Wald, con el objeto de determinar si los valores de los coeficientes de las variables estudiadas en la ecuación son diferentes de cero. Se estimó además el valor del Odds Ratio (OR) y su correspondiente intervalo de confianza (IC). El nivel de significación empleado en todos los casos fue de α ≤ 0,05.

Resultados

Se evaluó a 714 personas diabéticas (Tabla I), el 58,5% mujeres. Las características generales del grupo se presentan en la tabla I. El promedio de edad fue de 59,5 ± 11,7 años y el IMC promedio fue de 30,8 ± 5,7 kg/m². El 3,2% de los sujetos mostraba bajo peso, el 22,1% de los sujetos era normopeso, el 29,2% presentaba sobrepeso y un 45,3% obesidad. El 29,8% de los sujetos tenía una HbA1c compensada.

Para analizar los factores asociados a la HbA1c se realizó un modelo de regresión logística, que se presenta en la tabla III. Se ajustó por estado nutricional, sexo, consumo de tabaco, alcohol, edad, medicamentos e ingesta de hierro, zinc, calcio, magnesio, cobre, selenio y vitaminas A, B1, B2, B3, B6, B9 y B12. Se puede observar que sólo la ingesta elevada de carbohidratos (percentil 75) se asoció con un incremento en el riesgo de tener HbA1c elevada OR = 2,7 (IC 95% 1,5-4,8; p < 0,001).

Discusión

El principal resultado del presente estudio es que la ingesta elevada de carbohidratos se asoció a un incremento del riesgo de presentar una HbA1c elevada.

El reemplazo de CHO por lípidos o, en algunos casos por proteínas, es beneficioso en diabetes tipo 1 y 2, ya que ambos macronutrientes conducen a un mejor control de la glicemia y la pérdida de peso, mejoran los marcadores de riesgo cardiovascular y reducen el uso de medicamentos, según se ha establecido en experimentos bien controlados en personas con diabetes (21). En el caso de este estudio, la ingesta de proteína, no se asoció con una disminución de la HbA1c.

Con respecto a las recomendaciones dietéticas dadas por la American Diabetes Association (ADA), presenta evidencia a) la cantidad de CHO puede ser el factor más importante que influye en la respuesta glicémica postprandial y se debe considerar al momento de elaborar el plan de alimentación y evidencia b) el monitoreo o contabilización de los CHO sigue siendo una estrategia clave para alcanzar un buen control metabólico de la glicemia y la ingesta de CHO a partir de vegetales, frutas, granos enteros, legumbres y lácteos debe presentar una advertencia si contienen añadido grasas, azúcar y sodio. (21). En Chile los patrones alimentarios muestran una elevada ingesta de pan, ocupando el segundo lugar en el mundo, de bebidas azucaras y sodio, así como una baja ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y pescado (22).

Con respecto a los lípidos, el presente estudio no mostró asociación entre su consumo y los niveles de HbA1c. Sin embargo, estudios muestran que el consumo de ácidos grasos monoinsaturados (MUFA) disminuye la HbA1c. Por ejemplo, el meta análisis realizado por Schwingshackl y cols. reporta que la ingesta > 12% de (MUFA) aparentemente reduce HbA1c (23,24). Se postula la capacidad del aceite de oliva de mejorar la respuesta a las incretinas parece aumentar el GLP-1 hormona antidiabética secretada por las células del íleon, que actúa a nivel pancreático aumentando la secreción de insulina y a nivel periférico aumenta la insulinosensibilidad (25).

Otro estudio de intervención a pacientes diabéticos a quienes se les dio durante 12 semanas un mix de nueces, almendras, pistachos, pacanas, avellanas, macadamias y castañas de caju (75 g/día), todos buenas fuentes de MUFAS y fibra dietaria, mostró una reducción significativa de la HbA1c frente al grupo control (26), resultado similar a lo realizado en otra intervención en diabéticos con maní (27). Por el contrario el consumo de poliinsaturados de la familia omega 3 no presenta efectos sobre la HbA1c tal como lo muestra el meta análisis realizado por Hartweg y cols. (28). Sin embargo, el estudio realizado por Harding y cols. indicó que en mujeres diabéticas el consumo de pescado azul rico en ácidos grasos poliinsaturados de la familia omega 3 se asociaba a menor HbA1c. En cambio, el pescado frito incrementaba la HbA1c (29). Finalmente el consumo de grasa saturada se ha asociado como un factor de riesgo en el incremento de HbA1c (30). En Chile se observa una baja ingesta de pescado grasos rico en omega 3 y elevado consumo de grasas saturadas y aceite de maravilla rico en omega 6, patrones alimentarios que no están asociados a disminuir la HbA1c (22).

Un estudio de cohorte en diabéticos tipo 1 mostró que el alto consumo de proteínas vegetales (> 29 g/día) y de fibra dietaria (> 18 g/día) se asocia a una baja HbA1c (31). Otro estudio transversal realizado en diabéticos tipo 2 japoneses mostró que la ingesta de fibra dietaria se asociaba a una reducción de la HbA1c (32). Finalmente un meta análisis mostró que una ingesta alta en fibra de hasta 42 g/día o suplementos de fibra de hasta 15 g/día reducía los valores absolutos de HbA1c (33). Sin embargo, en nuestro estudio la ingesta de fibra no presentó asociación con los niveles de HbA1c.

Entre las debilidades del presente estudio podemos nombrar que es un estudio transversal, por lo que solo podemos hablar de asociación y no causalidad. Además, en la ingesta de CHO no se cuantificó el consumo de sacarosa sino que se agrupó todo en CHO y en el caso de los lípidos solo se evaluó el consumo total y no se evaluó según saturación.

Conclusión

Una ingesta elevada de CHO de rápida absorción altos en sacarosa y bajos en fibra se asocia como un factor de riesgo en el incremento de HbA1c.

La ingesta total de energía y el patrón de alimentación saludable se deben priorizar sobre la distribución de macronutrientes (34,35).

En el adulto mayor no existen recomendaciones específicas que hayan logrado objetivos terapéuticos y nutricionales óptimos (36).

Es esencial que los pacientes en tratamiento para diabetes soliciten asesoría de un experto en nutrición especializado en diabetes quien, en colaboración con el equipo médico, determinará el tratamiento para cumplir con los objetivos individuales del paciente.

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Dirección para correspondencia:
Samuel Durán Agüero.
Universidad San Sebastián, Lota 2465.
Providencia. Chile
e-mail: samuel.duran@uss.cl

Recibido: 06/11/15
Aceptado: 16/11/15

TRABAJO ORIGINAL / Valoración nutricional

Impacto de la adecuada codificación de la desnutrición y procesos asociados sobre el índice case-mix en patologías médicas y quirúrgicas

Impact of adequate coding of undernutrition and nutritional procedures on case-mix index in medical and surgical pathologies

Jesús Manuel Morán López¹, Luis Miguel Luengo Pérez², Belén Beneítez Moralejo¹, María Piedra León³, Rocío González Aguado³, Fidel Jesús Enciso Izquierdo¹ y José Antonio Amado Señaris³

¹Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres.
²Hospital Infanta Cristina. Badajoz. ]]> ³Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la clasificación por procesos según el sistema de los grupos relacionados con el diagnóstico permite clasificar los diferentes procesos acorde a un consumo de recursos equivalentes. La complejidad de los procesos según el índice case-mix permite solicitar un mayor o menor presupuesto para la atención de los pacientes. La desnutrición tiene capacidad para aumentar el índice case-mix si bien en muchos casos este diagnóstico y el de los procesos nutricionales no se realizan de forma adecuada.
Objetivo: determinar si la adecuada codificación de la desnutrición es capaz de aumentar el índice case-mix y si este aumento es dependiente de la documentación del mismo por un médico especialista, el tipo de proceso o el servicio de ingreso.
Resultados: en una serie aleatorizada de 100 pacientes, la documentación de desnutrición y procesos asociados por parte de un médico especialista en Endocrinología y Nutrición produjo un aumento de 0,68 puntos en el índice case-mix (IC₉₅: 0,48-0,88). El impacto fue mayor en procesos médicos que en quirúrgicos (0,42 puntos [IC₉₅: 0,03-0,81]). Por servicios, el impacto fue positivo en Medicina Interna y Cirugía General. El tamaño muestral para el cálculo del resto de servicios no alcanzó tamaño muestral suficiente.
Conclusión: el aumento de recursos humanos (médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición) es viable en términos de gestión por el aumento del índice case-mix dependiente de su presencia en un contexto de práctica clínica habitual, no de investigación.

Palabras clave: Desnutrición. Infradiagnóstico. Índice case-mix.

Introduction: Group-related diagnosis classification system allows ordering medical and surgical procedures following a similar expenditure of economical resources. Complexity of procedures according to the case-mix index permits asking for a minor o major economical reimbursement of the expenditure in patients' attention. Undernutrition documentation can increase case-mix index, but it is barely detected and documented.
Aim: Determine if proper documentation of undernutrition is able to enhance the case-mix index and establish if it is dependent on documentation by a specialist on clinical nutrition, the type of procedure or the service where the patient is admitted.
Results: In a randomized simple of 100 procedures, documentation of undernutrition and nutritional support procedures by a specialist in Clinical Nutrition increased the case-mix index in 0.68 points (IC₉₅: 0.48-0.88). Impact of documentation was higher on medical than surgical procedures (0.42 points [IC₉₅: 0.03-0.81]). Impact was also positive on patients admitted at general surgery and internal medicine. Sample size for other services was not high enough to establish differences.
Conclusion: Investment on human resources (specialists in Clinical Nutrition) is feasible in terms of economic management due to the increase of the case-mix index dependent on specialist's documentation in a real clinical practice, not in a research environment.

Key words: Malnutrition. Underdiagnosis. Case-mix index.

Introducción

La clasificación de procesos según los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) es un sistema que clasifica diferentes procesos clínicos (médicos y quirúrgicos) que consumen una cantidad similar de recursos económicos. Este sistema actualmente se utiliza en hospitales europeos y americanos, en los que constituye el mayor sistema de reembolso monetario (1) para el reembolso de las prestaciones sanitarias administradas en sistemas sanitarios con presupuestos económicos abiertos. En ellos, las compañías sanitarias o el estado pagan la misma cantidad de dinero por cada paciente asignado a un GRD determinado independientemente de la estancia del proceso o del consumo de recursos (2). En sistemas económicos con presupuestos cerrados, la clasificación de procesos según los GRD permite establecer una mayor o menor complejidad de los pacientes atendidos según el impacto medio o índice case-mix (ICM), que a posteriori puede utilizarse para poder recibir un mayor o menor presupuesto económico para la atención de los pacientes según el grado de complejidad que presenten (3). En España, este sistema se implantó en 1998 (4) y permite realizar comparaciones sobre la actividad desarrollada en distintos centros y servicios a nivel nacional y la calidad de la misma (mortalidad, efectos adversos, etc.).

La asignación a un determinado GRD depende del diagnóstico principal y de la existencia de complicaciones secundarias, que pueden ser mayores o menores. La documentación de estas complicaciones puede cambiar el GRD asignado al paciente a otro de mayor impacto, lo que en sistemas como el estadounidense se traduce en un reembolso económico mayor justificado por la complejidad del proceso (2). En sistemas como el español puede traducirse en una mayor eficiencia económica del sistema, aparte de ser una base objetiva para calcular las necesidades económicas de los centros y distribuir mejor los recursos disponibles en función de las patologías más prevalentes (3). La desnutrición puede comportarse como una complicación mayor (en el caso de la severa) o menor y tiene potencial para cambiar el ICM inicialmente calculado. Sin embargo, su diagnóstico no suele realizarse adecuadamente por parte del personal no especialista, hecho que tiene relevancia económica demostrada (5,6).

Material y métodos

Objetivo del estudio

Determinar si la adecuada codificación de la desnutrición y procesos asociados presenta un impacto positivo sobre el ICM hospitalario del Complejo Hospitalario de Cáceres (CHCC) y si es dependiente de la patología de base (médica o quirúrgica), de la codificación de los mismos por parte de un médico especialista en Endocrinología y Nutrición o un médico no especialista y del servicio en el que son ingresados los pacientes. Establecer la viabilidad del incremento de recursos personales (médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición) en el CHCC dedicados a la atención exclusiva de la nutrición clínica en dicho centro según el impacto en el cambio del ICM y la dependencia en la codificación por parte del médico especialista.

Tipo de estudio

Estudio de concordancia realizado en condiciones de práctica clínica habitual, no en el contexto de un estudio de investigación.

Determinación del tamaño de muestral

Se estableció un tamaño muestral inicial de 100 casos para establecer la viabilidad.

Pacientes del tamaño muestral

Pacientes no pertenecientes a la edad pediátrica y no críticos, es decir, no ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, a los que se les pautó soporte nutricional artificial (entendiendo por tal solamente la prescripción de nutrición enteral o nutrición parenteral total) durante el período septiembre 2013 a junio 2014 en los siguientes servicios existentes del CHCC: Medicina Interna, Cirugía General, Cardiología, Nefrología, Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Endocrinología y Nutrición, Traumatología, Hematología, Oncología Médica, Aparato Digestivo, Urología, Ginecología, Obstetricia y Cirugía Vascular.

Desde septiembre de 2013 a junio de 2014, un médico especialista en Endocrinología y Nutrición contratado como técnico de proyectos de investigación y desarrollo en el ámbito sanitario dentro del Servicio Extremeño de Salud (SES) llevó a cabo un programa de viabilidad de soporte nutricional individualizado en condiciones de práctica clínica habitual, no en un contexto de investigación. El estudio fue realizado sobre aquellos pacientes en los que se prescribió algún tipo de nutrición artificial en el CHCC, en el que no existe prestación exclusiva del manejo del soporte nutricional por parte de médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición. Dicho centro carece de personal contratado a tiempo completo para su prescripción, control y codificación, pudiendo ser prescrito por médicos no especialistas. El proceso de trabajo fue el siguiente: en el momento de la detección del paciente, es decir, durante la solicitud o instauración de un tratamiento con nutricional artificial (nutrición parenteral o nutrición enteral), se realizó una primera valoración nutricional, utilizando el método de valoración propuesto en el Consenso Internacional para el diagnóstico de la desnutrición en el adulto asociada al ayuno o a la enfermedad basado en la etiología del proceso y en el grado de inflamación por ASPEN y ESPEN (7). En función de los resultados, se recomendó y controló un plan de soporte nutricional especializado durante todo el ingreso. En el momento del alta se realizó una nueva valoración nutricional basándose de nuevo en el citado consenso. Tras el alta se recogieron los diagnósticos nutricionales y los procesos nutricionales llevados a cabo, quedando archivados en el registro del médico investigador. El reclutamiento de pacientes finalizó el 30/06/2014. Finalizado el período de estudio, se aleatorizaron para estudio un total de 100 casos respecto al total mediante la herramienta de selección aleatoria de casos del programa SPSS-v20 para Windows. De la muestra seleccionada se revisaron los informes de alta, recogiendo la presencia de los diagnósticos nutricionales de los pacientes atendidos, así como la de los procesos nutricionales llevados a cabo. Para determinar la existencia de diferencias a la hora de codificar desnutrición entre el médico responsable del paciente y el médico especialista en Endocrinología y Nutrición, se utilizó el test McNemar. En la revisión de los informes de alta se tomó como presencia de diagnóstico de desnutrición cualquiera de las acepciones reconocidas en la CIE 9 MC (8), independientemente de la modalidad o grado. La significación estadística se situó en un valor de p inferior a 0,05.

Por otro lado, se determinaron los cambios en el IC de cada proceso tras la recodificación adecuada, es decir, tras complementar los informes de alta con el diagnóstico nutricional (codificados como código 262 para la desnutrición grave y 263 para los casos de desnutrición no grave) y el procedimiento nutricional llevado a cabo -nutrición parenteral (código 99.6) y nutrición enteral (código 99.15)- que constaban en los registros de información del médico especialista en Endocrinología y Nutrición y en la historia clínica, y que se añadieron solo en los casos en los que no existiesen codificados de forma adecuada en los informes de alta. Para procesar los datos se utilizó el programa Alcor-GRD^© y se agruparon según la según la versión 27.0 del programa agrupador GRD (AP-GRD v 27.0^©). Una vez recodificados todos los procesos, se procedió al cálculo del IC generado tras la recodificación. Posteriormente se compararon las diferencias de los impactos obtenidos antes y después de la adecuada codificación de los procesos nutricionales y se analizaron en subgrupos según el médico que codificó la desnutrición, el tipo de proceso (médico o quirúrgico) y el servicio de ingreso.

Las variables se presentaron como media más desviación estándar cuando demostraron seguir una distribución normal y como media más rango intercuartílico en el caso contrario. El test utilizado para demostrar normalidad de las variables fue el test de Kolgomolov-Smirnof. Se utilizó el test T de Student para muestras apareadas para comparar medias de las variables que presentaron distribución normal o para variables apareadas con un tamaño muestral superior a 30 parejas. En la comparación de muestras no paramétricas con tamaño muestral inferior a 30 parejas se utilizó el test de Wilcoxon para medidas apareadas.

Resultados

Durante el período de estudio, se atendieron 167 solicitudes de soporte nutricional especializado (nutrición enteral y nutrición parenteral), de las cuales se aleatorizaron 100. La distribución por servicios de las solicitudes se muestra en la tabla I. De los 100 pacientes, 95 presentaron criterios de desnutrición según el documento de consenso ASPEN-ESPEN y 29 (29%) de ellos de desnutrición severa. En sólo 5 pacientes (5%) se registró algún diagnóstico nutricional en el informe de alta. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,0001; κ = 0,12).

De los 100 pacientes estudiados, 40 fueron asignados a procesos quirúrgicos y 58 a médicos. Dos de los pacientes no fueron asignados a alguno de estos grupos. En los pacientes asignados a procesos médicos, la mediana del ICM previa a la recodificación fue de 1,71 puntos (0,99-2,75). Tras recodificar, la mediana del ICM ascendió a 3,05 (1,74-3,86). La media de la diferencia entre impactos tras recodificación asociando los diagnósticos y procesos nutricionales asociados por parte de un médico especialista en Endocrinología y Nutrición fue de 0,83 puntos (p < 0,001). Con una confianza del 95%, esta diferencia se situó entre 0,59 y 1,07 puntos. Respecto a los pacientes asignados a procesos quirúrgicos, el impacto de la recodificación debido a los diagnósticos y procesos nutricionales ascendió una media de 0,41 puntos (p = 0,014; IC₉₅: 0,09-0,73). La diferencia entre el impacto obtenido por la recodificación de diagnósticos y procesos nutricionales fue superior en pacientes asignados a procesos médicos respecto a los quirúrgicos (impacto medio 0,42 puntos, p = 0,035, IC₉₅: 0,03-0,81). El gráfico de cajas dividiendo a los pacientes según patología médica o quirúrgica y en función de la codificación de diagnósticos y procedimientos nutricionales por médicos especialistas y no especialistas se muestra en la figura 2. La tabla II recoge los resultados estadísticos de la comparación del impacto de los diagnósticos nutricionales y procesos asociados en función del proceso de base (médico o quirúrgico).

Discusión

La desnutrición asociada a enfermedad es una entidad infradiagnosticada en el CHCC, con una tasa de codificación al alta en la serie del 5%, concordante con lo publicado en otras series nacionales (6,9-10).

El reconocimiento de diagnósticos y procesos nutricionales a manos de un médico especialista en Endocrinología y Nutrición en el CHCC, con posterior codificación de los mismos según la CIE-9 MC y comunicación a la unidad de codificación identificando a los pacientes según el número de episodio y código de identificación de paciente, consiguió aumentar el Impacto del índice case-mix de forma estadísticamente significativa en la serie, con un impacto que se situó en el 95% de los casos entre 0,48 y 0,88 puntos. Este resultado se corresponde con lo publicado por otros autores nacionales e internacionales, siendo por lo tanto plausible (5-6,11-15).

La codificación de la desnutrición a manos de un médico especialista fue positivo tanto en pacientes asignados a procesos médicos como a pacientes asignados a procesos quirúrgicos -si bien el impacto fue superior sobre los procesos médicos- tuvo un impacto que se situó en el 95% de los casos entre 0,03 y 0,81 puntos. Esto puede deberse a una mayor complicación de base de los procesos quirúrgicos sobre los médicos o al desarrollo de otras comorbilidades mayores o menores durante el acto quirúrgico de los pacientes desnutridos que no impliquen cambio en el case-mix del mismo.

En el análisis por servicios sólo encontramos tamaños muestrales aceptables en los servicios de Medicina Interna y Cirugía General, y en ambos encontramos un impacto positivo de la codificación de diagnósticos y procesos nutricionales a manos de un médico especialista. Es necesario aumentar el tamaño muestral de pacientes asignados al resto de servicios estudiados para obtener datos concluyentes.

En un sistema sanitario como el español, en el que los presupuestos son abiertos, y en un centro como el CHCC sin personal contratado a tiempo completo para la atención nutricional y sin prestación exclusiva por su parte del soporte nutricional artificial, es viable ampliar los recursos médicos en forma de un médico especialista en Endocrinología y Nutrición para el diagnóstico de la desnutrición asociada a enfermedad dado el impacto positivo en el ICM que es dependiente de su capacidad de diagnosticar y documentar esta enfermedad adecuadamente.

Conclusiones

El aumento de recursos humanos, concretamente de médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición, en un centro con las características del CHCC es viable en términos de gestión por el aumento del ICM dependiente de su presencia en un contexto de práctica clínica habitual, no de investigación.

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Dirección para correspondencia:
Jesús Manuel Morán López.
Complejo Hospitalario de Cáceres. ]]> Avda. Pablo Naranjo, s/n.
10003 Cáceres
e-mail: jesusmoranlopez@yahoo.es

Recibido: 06/10/2015
Aceptado: 04/11/2015

TRABAJO ORIGINAL / Valoración nutricional

Nutritional assessment of the most frequently consumed dishes in a slum in Iquitos, Peruvian Amazon

Valoración nutricional de los platos más frecuentemente consumidos en un barrio marginal de Iquitos, Amazonía Peruana

Guillermo Molina Recio¹, Rafael Moreno Rojas², María García Rodríguez¹ and Manuel Vaquero Abellán¹

¹School of Medicine and Nursing. Nursing Department, and ²Department of Bromatology and Food Technology. Universidad de Córdoba. Córdoba, Spain

Correspondence

ABSTRACT

Introduction: Large nutritional surveys in Peru have identified the magnitude and location of the different types of malnutrition. The chronic type is the most prevalent one. However, although rates may be considered as alarming (even more in rural areas), only one of these studies contains information about intake characteristics, using 24-hour recalls (R24). That is, it lacks some other systems, adapted to the gastronomical characteristics of their regions and to the bioavailability of food in each area, in order to locate the origin of this situation and, thus, propose truly effective and efficient solutions.
Aim: To determine the nutritional value of the main dishes consumed by the residents of a slum in Peruvian Amazon.
Methods: Ninety-eight participants completed three 24-h recalls. Based on these data, we selected the 25 most commonly eaten dishes and evaluated their nutritional composition. We took note of the homemade recipes, weights and measures. In addition, we observed preparation and cooking. The mean nutritional composition of each dish was calculated per 100 g using the Nutriplato 4.6. software. We also calculated gains or losses resulting from culinary treatments.
Results: Within those which include milk, the highest energy density is the mingado de arroz. In the group of fish, the most energetic is pescado frito, while within meat-based recipes tallarín con pollo, res asada and chancho frito are the most energetic ones. Regarding prepared dishes, the juane is the highest energy density of all recipes. Inside garnish, using bananas as the main ingredient, plátano frito and madurito are the most energetic. Fats are higher in fried dishes and those which contribute most fat ratio. The same thing happens with garnish as 100 grams of plátano frito or madurito contain more than 70% of the RDA. Res asada and juane present the highest sodium level.
Conclusions: If we wish to offer healthier dishes, it is necessary to change their composition and/or cooking methods, reducing the consumption of fried foods. Sodium intake should also be reduced. Two foods could be important to that aim: menudencia de pollo, rich in B vitamins and low in fat, and frijol hervido, which is rich in vegetable protein and, with rice dishes ubiquitous in this area, increases the biological value of ingested proteins.

Key words: Nutritional assessment. Recipes. Slum. Peruvian Amazon.

RESUMEN

Palabras clave: Valoración nutricional. Recetas. Barrio marginal. Amazonía Peruana.

Introduction

It is considered that a diet is healthy when it promotes good health and reduces the risk of chronic diseases related to it. Today, the clear link between food, health maintenance and development of chronic diseases has been proved. In this respect, it is known that many of the current causes of mortality are closely associated with preventable risk factors such as an unbalanced diet, obesity, a sedentary lifestyle, smoking and alcohol consumption (1).

Large nutritional surveys (2-7) in Peru have identified the magnitude and location of the different types of malnutrition. The chronic type is the most prevalent. However, although rates may be considered to be alarming (even more in rural areas), only one of these studies (6) contains information about intake characteristics, using 24-hour recalls (R24). That is, it lacks some other systems, adapted to the gastronomical characteristics of their regions and to the bioavailability of food, in order to locate the origin of this situation and, thus, propose truly effective and efficient solutions.

The Analysis of the Health Situation of Loreto (2007) (8) indicates that at the stage of age called "senior" the main causes of death were pneumonia (13.4%), followed by primary hypertension (7.4%) and diabetes mellitus (4.5%). Overall, there is predominance of infections, but in relation to previous years a greater presence of chronic degenerative diseases is detected. Deaths linked to protein-calorie malnutrition in this age group account for 2.7%. In addition, other papers report that deaths from protein-energy malnutrition in children account for only 4.7%. However, the main causes of mortality in this age group are acute respiratory infections and sepsis, disease states clearly linked to malnutrition (9).

However, as Bendayán stated (10), the problem in the way people from the Peruvian Amazon feed on was introduced from the arrival of the Spanish conquers, who changed eating habits and introduced processed foods, canned and excessive consumption of simple sugars. Meanwhile, people forgot regional products and their preparation methods. Gathering, hunting, fishing and agriculture are livelihoods so far traditionally used to prepare a variety of foods that form a culture that unfortunately is being forgotten.

In the last 10 years, the caloric intake of protein in Loreto was 1,800 calories/day per person, and it is kept up until nowadays (11). This fact indicates that, continuously, population in this department has not been eating properly, consuming low levels of calories and proteins. However, this situation is in contrast with fish fauna of the Amazon Basin, considered as the richest in the world, with more than 700 identified species (12), which is currently exploited for self-sufficiency and marketing. For these reasons, this malnutrition is related to the lack of food culture coupled with low purchasing power (11). Due to the influence of diet on the prevention, development, treatment and evolution of diseases, it is vital to have a good knowledge of the food habits of this population (13).

Therefore, the present study aims to know the nutritional value of the commonly eaten dishes in Loreto.

Methods

The study was conducted between July and November 2012 in the Belén district, in Iquitos, particularly in Pueblo Libre, a neighborhood located in peri-urban areas that suffer that suffer flooding between February and June. This location makes its inhabitants exhibit characteristics of transition between communities near the rivers of the jungle and the city itself. It is divided in different sectors. Sector 12 was selected for this study in order to represent this transition clearly, making the extrapolation of results to the rest of urban communities and those living in the jungle more likely.

The minimum sample size for mapping the nutritional status of this slum was estimated according to population data (900 individuals) in Sector 12 of Pueblo Libre, consulted in the last census of 2009 (14), with an expected desnutrition frequency of 24.9% (6) and a confidence level of 95%, getting a sample size of 227 individuals. From 40 families randomly chosen, we selected 227 participants by keeping the same age and sex structure as the census. 98 of 227 individuals were chosen to complete three 24-hour recalls (R24), two on weekdays and one on a holiday. That was how we identified the 25 most commonly consumed dishes to assess their nutritional composition. Through various interviews conducted by a trained nutritionist, the recipes were taken, as well as homemade weights and measures. In addition, we observed the preparation and cooking of each one. Protocols for data collection were similar to those of other recipes assessment studies (15-18). We interviewed four women per each recipe in order to identify differences in the amount of ingredients. The amount of ingredients used for the nutritional assessment of each dish represents the average of variations obtained from the same recipe, according to people interviewed.

Nutriplato 4.6 software (19) was used for nutritional assessment of dishes, updated for food consumed in the Peruvian Amazon. This update was made with the FAO/ LATINFOODS table (20). Since biochemical analysis was expensive in terms of resources, time and expense (there were no local analytical laboratories and samples preservation was really complex), we opted for this methodology whose results were validated (17,18,21-23). Recipes were valued for 100 g of edible portion, and yield and retention factors from various culinary treatments such as roast, cooked or fried in oil were taken into account (22,23). To determine the measures of central tendency and dispersion we used IBM SPSS STATISTICS 19.0 (IBM, Arkmon, NY, USA).

This study was conducted according to the guidelines laid down in the Declaration of Helsinki and all procedures involving human subjects/patients were approved by the University of Cordoba and Asociación La Restinga. Verbal informed consent was obtained from all subjects. Verbal consent was witnessed and formally recorded.

Results

These 25 recipes have been classified into five groups: 3 as milk based recipes, 8 as fish recipes, 9 as poultry dishes, 3 recipes with meat and 2 as prepared foods. These latter correspond to two ready-made dishes that were bought in the Belen market. We also collected information on the conformation of the dish, that is, we indicated which food is served as a garnish for each recipe. We decided to do this because in this area it is common to serve food always accompanied with garnishes such as rice, bananas and/or various types of legumes whose nutritional value is important. All this information is presented in table I.

We also sought to organize recipes by time of intake (breakfast, lunch, meal time or dinner), but it was impossible because there was not an obvious feeding pattern where we could see what time each food was consumed. All dishes were consumed at different times of the day, as we saw in the R24.

Table II includes a summary of the meals (combinations of dishes and garnishes) that were most frequently found in 24h-recalls and the average of grams for each of them. Highlights include pescado frito accompanied by arroz hervido and plátano frito; pescado asado served with plátano asado and tallarín con pollo with arroz hervido and madurito.

Another important aspect is that the most consumed meals are generally those who have higher energy density and provide a very high proportion of the RDA for lipids. For example, pescado frito with arroz hervido and plátano frito represents 119.3% of the RDA for lipids; tallarín con pollo served with arroz hervido y madurito, 113.4%, and juane (which appears 17 times), 163.3% of the RDA for lipids.

The results of the global nutritional assessment of the dishes and garnishes are reflected in tables III and IV. RDA percentage is shown in figures 1, 2, 3 and 4.

As far as milk-based recipes are concerned, the highest energy density comes from the mingado de arroz. In the group of fish dishes, the greatest amount of energy is found in pescado frito, while in meat-based recipes tallarín con pollo and chancho frito are outstanding. With respect to prepared dishes, we highlight juane, which has the highest energy density of all dishes. Garnishes which include banana as the main ingredient (plátano verde frito and madurito) are those which offer more kilocalories.

Recipes that provide more carbohydrates are pescado frito, arroz mingado and arroz chaufa, in that order. Regarding garnishes, frijol hervido along with plátano asado are the principal source of carbs.

The study of lipids demonstrated that juane is the main source of fats, although fried recipes like chancho frito and pollo frito must be highlighted as well. The same goes for garnishes, where 100 grams of fried banana and/or "older man" are those which contain more total fats.

The dishes where we found more sodium were res asada and juane, with numbers representing, respectively, 40.7% and 24.65% of the RDA (Fig. 1). Because of their high iron content, recipes that include chicken giblets are worthy of special mention. Pango de pescado and arroz chaufa have the highest levels of potassium. Recipes based on fish, including bones, are the main source of calcium. Phosphorus-rich recipes are those chicken based (pollo frito or pollo broster) and chicharrón de pescado. Among garnishes, frijol hervido is characterized by low sodium and provides large amounts of potassium, iron, calcium and phosphorus (Fig. 2), which makes it a garnish that could be helpful to alleviate nutritional deficiencies regarding micronutrients of these most consumed dishes.

In addition, sopa de menudencia (Fig. 3) is the dish that brings more vitamin A (40% RDA), followed by quaker de leche (35.8% RDA). On the other hand, ceviche and pango de pescado are the most important sources of vitamin C in this population. In relation to the amounts of vitamin B9, we find again giblets, in the form of soup or fried, which present higher levels of this nutrient. The most frequently consumed dishes based on fish, as chilicano de palometa and chicharrón de pescado were the main source of vitamin B12, while fried pork, quaker de leche and pescado asado stood out as a vitamin B1 source. Pollo frito and pando de pescado also provide significant amounts of vitamin B6 (31% and 27% RDA, respectively) (Fig. 3). Regarding garnish (Fig. 4), yuca cocida deserves special mention due to its high content of vitamins A and B9, as well as plátano asado for its concentration of vitamins C and B6, huevo frito for the amount of B12 it provides, and frijol hervido for the ratio of B1 it contains.

Finally, in relation to the energy profile of nutrients (Fig. 5), it must be noted that, overall, these dishes have an excessive level of fats and a low protein level. This lipid imbalance becomes more extreme in the most calorie-dense dishes. There is more variability in carbohydrates proportion, having found recipes where they are virtually non-existent and other dishes where they represent the primary energy input.

Discussion

The nutritional profile of the dishes most frequently consumed by the population of the study indicates certain similarities to other studies (17,18,21,25-27) which valued the most popular recipes in communities belonging to developing countries. Dishes have common nutritional values defined by a high energy density and high content in fat. This occurs because most of the dishes or their garnishes have a fried preparation. In addition to the high-energy intake that this implies, and its influence on the development of obesity, it is noteworthy that the composition of the oils which are used is unknown. In some cases in which we could identify their composition, oils were of very low nutritional quality (palm, cotton, coconut and/or a mixture of several). This situation is due to the fact that these products are cheaper and, therefore, more accessible for these people who have a very low income.

On the other hand, high carbohydrate consumption is remarkable because almost all garnishes accompanying the dishes are made with rice and bananas. Nor can we forget about the low-protein intake, as the amount of food of animal origin is very low in all recipes.

Like other authors (17,18,21), we believe that this type of studies is invaluable in order to assess intake of indigenous population, who are living on a state of transition between life in the jungle and the city. In order to plan interventions based on nutritional education, it would also be very useful to ensure intakes which are more suitable to their needs, which would be affordable and helpful to recover the balance that their ancestors maintained between natural resources and food culture.

In any case, we agree with Bendayán (10) in the idea that it is imperative to rescue the diet which natives had, as they combined primitive meals with the resources obtained from western market. We also believe that successive studies should be aimed to the search and use of fruits, animals, fish and birds from the Amazon with higher protein content to prevent malnutrition in indigenous people (7). While this situation persists, several investigations have already been carried out in this regard (12,28,29). As the author states: "The big alimentary problem in the Amazon lies not only in an economic issue, that is a serious factor, but in the amnesia that has occurred in the village by the western cultural collapse that did not respect or rescued the most important manners in the relationship between man and nature. Malnutrition in Loreto is not strictly an economic issue, it is primarily a cultural problem".

Conclusion

If we wish to offer healthier dishes, it is necessary to change their composition and/or cooking methods, reducing the consumption of fried foods. Sodium intake should also be reduced. Two foods could be important: menudencia de pollo, rich in B vitamins and low in fat, and frijol hervido, which is rich in vegetable protein and, with rice dishes ubiquitous in this area, increases the biological value of the proteins ingested.

Acknowledgments

We would like especially to thank the collaboration of Asociación La Restinga, for making our stay in Iquitos easier and more warm-hearted, introducing us to the community of Sector 12 in Pueblo Libre and for the huge humanitarian task that is currently being kept in the Belen district.

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Correspondence:
Guillermo Molina Recio.
School of Infirmaty.
School of Medicine and Nursing.
Universidad de Córdoba.
Avda. Menéndez Pidal, s/n.
14004 Córdoba, Spain
e-mail: gmrsurf@yahoo.es

TRABAJO ORIGINAL / Valoración nutricional

Adecuación del código de dietas a las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado

Adequacy of hospital diets to inpatients' nutritional requirements

Alicia Calleja Fernández, Alfonso Vidal Casariego, Isidoro Cano Rodríguez y María D. Ballesteros Pomar

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Asistencial Universitario de León. León

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la dieta hospitalaria deberá aportar la suficiente cantidad de energía a partir de una adecuada distribución de macronutrientes.
Objetivo: determinar la calidad nutricional de las dietas hospitalarias.
Metodología: estudio transversal realizado en condiciones de práctica clínica habitual. Se realizó una valoración nutricional de todas las dietas hospitalarias y una estimación de las necesidades energéticas y proteicas del paciente hospitalizado. Finalmente, se valoró la adecuación del diseño nutricional y dietético de las dietas actuales teniendo en cuenta las necesidades nutricionales del paciente. Se consideró: "Dieta energética y proteicamente completa" si el aporte de energía y proteínas estaba por encima del percentil 95 de las necesidades nutricionales detectadas en los pacientes del centro; "Dieta energética y proteicamente potencialmente completa" si el aporte de energía y proteínas estaba comprendido entre el percentil 75 y 95 de las necesidades nutricionales detectadas en el centro; "Dieta energética y proteicamente incompleta" si el aporte de energía y proteínas estaba por debajo del percentil 75 de las necesidades nutricionales detectadas en el centro.
Resultados: fueron evaluadas nutricionalmente 54 dietas destinadas a pacientes adultos. Fueron valorados un total de 201 pacientes con una mediana de edad de 71,60 (RIC 21,40) años y el 51,25% fueron mujeres. Sus necesidades energéticas fueron 25,84 (DE 2,55) kcal/kg peso/día o 1.753,54 (DE 232,51) kcal/día, el percentil 95 fue de 2.153,9 kcal/día y el percentil 75 fue 1.772,5 kcal/día. Las necesidades proteicas fueron 1,2 (DE 0,10) g/kg peso/día o 82,30 (DE 16,76) g/día, el percentil 95 fue 112,3 g/día y el 75 fue 91,8 g/día. El 25% de las dietas cubrían las necesidades energéticas de la población hospitalaria; una dieta cubría las necesidades proteicas.
Conclusión: las dietas evaluadas no cubrían las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado. La reestructuración actual logrará satisfacer sus necesidades nutricionales así como sus expectativas gastronómicas.

Palabras clave: Código de dietas. Dieta.

ABSTRACT

Key words: Menu planning. Diet.

Introducción

La declaración del consejo europeo indica que uno de los derechos del paciente es cubrir sus necesidades nutricionales durante su hospitalización (1). La importancia de la alimentación en el ámbito hospitalario se ha revelado en los últimos tiempos como una herramienta de mejora en el proceso de curación de los pacientes ingresados, siendo un factor importante en el control de las comorbilidades y en la reducción de la estancia hospitalaria (2).

Los responsables de las cocinas hospitalarias, como ámbito de desarrollo de los procesos de alimentación, deberán concienciarse para ofrecer un servicio en el que la calidad sea sinónimo de seguridad alimentaria tanto a nivel nutricional como higiénico.

La dieta hospitalaria deberá aportar la suficiente cantidad de energía a partir de una adecuada distribución de macronutrientes. Se deberán conocer las necesidades energéticas generales del paciente hospitalizado para realizar la calibración de la dieta. La estimación del gasto energético podrá ser realizada con calorimetría indirecta o, más habitualmente, a través de ecuaciones. Para el cálculo de las necesidades proteicas podrá emplearse la fórmula de gramos de proteína por kilogramo de peso teniendo en cuenta las situaciones de estrés que pueda sufrir el paciente. En caso de imposibilidad de realizar los cálculos, se deberán seguir las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Las recomendaciones generales indican que la dieta basal deberá aportar 2.200-2.400 kcal a partir de un 50-55% de hidratos de carbono, 30-35% de lípidos y 15-20% de proteínas. A partir de esta dieta basal, y siguiendo las recomendaciones basadas en la evidencia científica, se calibrarán las dietas terapéuticas (3).

La variedad de la alimentación será un aspecto muy importante y valorado por el paciente. El estudio de Sorensen y cols. describe cómo el paciente tiene la necesidad de elegir los alimentos que considera que va a tolerar mejor, y existe un grupo importante en el medio hospitalario que refleja que la comida es aburrida y que una mayor variabilidad en el menú implicaría un aumento de la ingesta (4).

El objetivo del estudio fue determinar la calidad nutricional de las dietas hospitalarias.

Metodología

Se trata de un estudio transversal realizado en condiciones de práctica clínica habitual. Se realizó una valoración nutricional de todas las dietas a través de un programa de análisis de alimentos, Dietsource 3.0 software (Novartis Medical Nutrition S.A., 1997-2003), que emplea una tabla de composición de alimentos españoles (Arturo Jiménez Cruz, Pilar Cervera Real, Montserrat Bacardo Gascón, 7^a edición, 2002, Barcelona). Para ello, en primer lugar se recogieron las características nutricionales del etiquetado de todos los ingredientes empleados en las dietas. Estos alimentos fueron introducidos en el programa de análisis de alimentos empleado. Para los que no existía ficha de composición nutricional (frutas, legumbres, verduras y hortalizas) se usaron los alimentos incluidos en la base de datos del programa. Posteriormente, a través de las fichas utilizadas en la cocina para la preparación de los platos, se valoró nutricionalmente cada uno de los platos que forman parte de la dieta hospitalaria. Dado que la ración de alimento es común para todas las dietas, se estimó el peso de cada plato recogiendo los datos indicados en las fichas empleadas para su elaboración. Finalmente, teniendo en cuenta los ingredientes de los desayunos y meriendas, los platos que componen cada comida y cada cena, así como los postres y el pan, se valoró nutricionalmente cada una de las dietas seleccionadas.

Para la estimación de las necesidades energéticas y proteicas fueron incluidos pacientes adultos, con un periodo de hospitalización superior a 24 horas, con capacidad de entender el consentimiento informado (aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Área Sanitaria de León). Todos los pacientes fueron pesados en bipedestación, con ropa ligera y descalzos con la báscula digital OMRON TBF 500^® (Tanita Corp., Kioto, Japón) con una precisión de 100 g. La talla fue estimada en todos los pacientes por la medición de la distancia cubital por el método descrito y validado por BAPEN con una cinta métrica de precisión de 1 mm (5). Se calculó el gasto energético basal (GEB) con la fórmula de Harris-Benedict. Las ecuaciones empleadas fueron: 655,0955 + 9,5634 (peso [kg]) + 1,8496 (talla [cm]) - 4,6756 (edad [años]) para mujeres, y 66,4730 + 13,7516 (peso [kg]) + 5,0033 (talla [cm]) - 6,7550 (edad [años]) para varones (6). Una vez calculado, se multiplicó por el factor de estrés teniendo en cuenta las características del paciente: leve 1,1, moderado 1,2 y severo 1,3. Además, se estimaron las necesidades proteicas teniendo en cuenta el peso y las características nutricionales del paciente: insuficiencia renal crónica 0,8 g/kg peso/día, estrés metabólico leve 1 g/kg peso/día, estrés moderado 1,2 g/kg peso/día y severo 1,5 g/kg peso/día.

Finalmente, se realizó una valoración sobre la adecuación del diseño nutricional y dietético de las dietas actuales teniendo en cuenta las necesidades nutricionales del paciente. Las características dietéticas de las dietas más prescritas (basales, diabéticas y disfagia) se compararon con las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) (7). Para el apartado nutricional, se consideró: "dieta energética y proteicamente completa" si el aporte de energía y proteínas estaba por encima del percentil 95 de las necesidades nutricionales detectadas en los pacientes del centro; "dieta energética y proteicamente potencialmente completa" si el aporte de energía y proteínas estaba comprendido entre el percentil 75 y 95 de las necesidades nutricionales detectadas en el centro; "dieta energética y proteicamente incompleta" si el aporte de energía y proteínas estaba por debajo del percentil 75 de las necesidades nutricionales detectadas en el centro.

Análisis estádistico

Resultados

Valoración nutricional de las dietas

Fueron evaluadas nutricionalmente las 54 dietas destinadas a pacientes adultos formadas por 214 platos. Las dietas estuvieron estructuradas en: 4 basales, 3 diabéticas, 3 de dificultad para la masticación, 11 para disfagia, 3 para diarrea, 8 para patología digestiva, 5 para insuficiencia renal, 5 para tolerancia 1^a fase postcirugía, 5 para tolerancia 2^a fase postcirugía, 3 para tolerancia 3^a fase postcirugía y 4 para otras situaciones.

Necesidades nutricionale de los pacientes hospitalizados

Fueron valorados un total de 201 pacientes con una mediana de edad de 71,60 (RIC 21,40) años y el 51,25% fueron mujeres. La media del peso fue 68,59 (DE 13,98) kg y una talla estimada de 161,46 (DE 8,00) cm. Las necesidades energéticas fueron 25,84 (DE 2,55) kcal/kg peso/día o 1.753,54 (DE 232,51) kcal/día; el percentil 95 fue de 2.153,9 kcal/día y el percentil 75 fue 1.772,5 kcal/día. Las necesidades proteicas fueron 1,2 (DE 0,10) g/kg peso/día o 82,30 (DE 16,76) g/día; el percentil 95 fue 112,3 g y el 75 fue 91,8 g.

Adecuación de las dietas hospitalarias a las necesidades nutricionales de los pacientes

Se observó que tan sólo catorce de las dietas (basales, una diabética, una para dificultad de masticación, cinco para patología digestiva y 4 para otras situaciones) cubren las necesidades energéticas de la población hospitalaria, y que tan sólo una dieta (diabética 2.000 kcal) cubre las necesidades proteicas (Figs. 1 y 2). Los detalles por cada tipo de dieta se muestran en la tabla I. La comparativa de las recomendaciones dietéticas de la SENC con las dietas más prescritas (basales, diabéticas y para disfagia) se detalla en la tabla II.

Discusión

El diseño y concepción del código de dietas hospitalario debería cubrir las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado, así como satisfacer sus expectativas sensoriales. La alimentación hospitalaria juega un papel fundamental en el cuidado integral del paciente y su evolución, por lo que una dieta con deficiencias nutricionales puede condicionar su estado nutricional durante el periodo de hospitalización.

Respecto a la valoración nutricional cuantitativa, se observa un importante déficit proteico en la mayoría de las dietas, y calórico en menor medida, teniendo en cuenta las necesidades energéticas y proteicas del paciente del centro. El empleo en exclusiva de las recomendaciones cuantitativas de la SENC tiene como limitación que el porcentaje de proteínas recomendado es del 15% (9), pero el paciente hospitalizado, debido al proceso catabólico que sufre por la enfermedad aguda, puede necesitar un aporte superior al recomendado para población sana, por lo que en este caso se deberá alcanzar el 20% del aporte energético total para intentar cubrir las necesidades proteicas de la totalidad de los pacientes subsidiarios de alimentación oral.

Dentro de las dietas más prescritas y a la vez más deficitarias nutricionalmente se encuentran las dietas dirigidas a pacientes con disfagia. El centro emplea productos liofilizados o ya preparados que aseguran un aporte nutricional de mejor calidad que cualquier triturado elaborado de forma tradicional, pero, aun así, no logra cubrir las necesidades nutricionales, especialmente proteicas, del paciente. Además de hipocalórica, resulta absolutamente insuficiente en la cantidad de proteínas aportadas. Las fuentes de proteínas de la dieta se encuentran en las dos raciones de lácteos del desayuno y de la merienda y alguna recibida en los postres, y la aportada en el plato principal. Es cierto que las características nutricionales de los purés son indiscutiblemente más adecuadas que las de los purés caseros para garantizar un adecuado aporte nutricional, pero la dieta actual no es suficiente para cubrir las necesidades del paciente receptor (9). En la actualidad, teniendo en cuenta estos resultados, la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética trabaja en la reestructuración de los menús para que se adecuen a las necesidades nutricionales del paciente y a sus expectativas culinarias. Lo que evidencian estos resultados es que la calibración de los menús hospitalarios no ha sido realizada teniendo en cuenta las necesidades reales del paciente receptor de la dieta ni ha tenido en cuenta las recomendaciones nutricionales generales y, por tanto, son inadecuadas cualitativa y cuantitativamente y pueden calificarse como nutricionalmente insuficientes. Estos resultados no son algo aislado en el centro estudiado, ya que existen otros casos evidenciados en la literatura científica. El estudio de Dupertuis y cols. indica que la mayoría de los pacientes hospitalizados no cubren sus necesidades nutricionales a través de la ingesta hospitalaria y que debería mejorarse la dieta hospitalaria (10). Para intentar solucionarlos es fundamental que periódicamente se realice un control de calidad del código de dietas hospitalario para conocer cuáles son las recomendaciones y las necesidades del paciente, y para ello es necesario que el personal encargado de la calibración tenga la formación necesaria y realice una formación continuada sobre el tema (11).

Una de las principales ventajas del estudio es que realiza un análisis detallado de la situación, lo que puede facilitar la reorientación del código de dietas como estrategia de mejora del centro de forma sencilla y puede servir como base a otros centros con características similares.

Como reflexión final cabe destacar que en los centros hospitalarios, como el analizado, el código de dietas tiene un gran número de dietas terapéuticas restrictivas, que mayoritariamente no cubren las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado. Teniendo en cuenta este detalle, así como la elevada prevalencia de desnutrición y la disminución del apetito que sufre el paciente durante la hospitalización (12), sería interesante pensar en la elaboración de un código con un menor número de dietas, menos restrictivas y con mayor densidad energética y proteica, y que cumpla las expectativas sensoriales de los pacientes.

Como conclusión, las dietas evaluadas no cubrían las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado. La reestructuración actual logrará satisfacer sus necesidades nutricionales así como sus expectativas gastronómicas.

Agradecimientos

Ministerio de Educación. Gobierno de España. FPU AP 2007-02026.

Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León "SACYL GRS 327/B/08".

Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León "SACYL GRS 811/A/13".

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Dirección para correspondencia:
Alicia Calleja Fernández.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Complejo Asistencial Universitario de León.
Altos de Nava, s/n. 24008 León
e-mail: calleja.alicia@gmail.com

Recibido: 08/10/2015
Aceptado: 15/11/2015

TRABAJO ORIGINAL / Epidiomología

Impacto de una adecuada codificación de la desnutrición relacionada con la enfermedad en los índices hospitalarios

Influence of an appropriate coding of disease-related malnutrition in clinical indexes

María D. Ballesteros Pomar¹, Alfonso Suárez Gutiérrez², Alicia Calleja Fernández¹, Begoña Pintor de la Maza¹, Ana Urioste Fondo¹, Alfonso Vidal Casariego¹, Rocío Villar Taibo¹, Concepción Otero Redondo², Manuel Herrero Moratiel², Isidoro Cano Rodríguez¹ y Juan Luis Burón Llamazares³

¹Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Sección de Endocrinología y Nutrición,
²Servicio de Admisión y Documentación Clínica y ]]> ³Dirección-Gerencia. Complejo Asistencial Universitario de León

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) afecta al menos a una cuarta parte de los pacientes hospitalizados, aumentando la morbimortalidad del paciente durante su hospitalización y al alta. Sin embargo, su repercusión en la actividad hospitalaria no está bien cuantificada.
Objetivo: determinar el impacto de una adecuada codificación de la DRE y los procedimientos empleados para revertirla en el peso medio del hospital y otros índices hospitalarios.
Material y métodos: estudio comparativo realizado en todos los pacientes subsidiarios de soporte nutricional artificial seguidos por la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética de la Sección de Endocrinología y Nutrición (UNCyD-SEyN) del Complejo Asistencial Universitario de León durante los años 2008 y 2013. Se realizó un informe de codificación nutricional del diagnóstico, el tratamiento nutricional y la vía de acceso según la CIE-9-MC. Se comparó el peso medio depurado del hospital, el índice de estancia media ajustada (IEMA), la casuística e índice de funcionamiento previo a la codificación nutricional y tras la misma.
Resultados: el peso medio depurado del hospital se incrementó tras la codificación, tanto en 2008 (+ 4,1%) como en 2013 (+1,7%) y especialmente en aquellos servicios en los que se realiza cribado nutricional (Hematología, +10,5%). El IEMA se redujo por debajo de 1 (-5,7% y -0,2% en 2008 y 2013), indicando un mejor funcionamiento, y también disminuyó el índice funcional (-5,6% y -0,4% en 2008 y 2013), lo que supondría una mayor eficiencia.
Conclusión: la correcta codificación del diagnóstico y el tratamiento nutricional del paciente con desnutrición aumenta el peso medio depurado de un hospital de tercer nivel, y mejora el IEMA y el índice de funcionamiento.

ABSTRACT

Introduction: Disease related malnutrition (DRM) affects at least one in four inpatients, increasing both morbidity and mortality during admission and after discharge. Nevertheless, its repercussion on hospital activity is not properly quantified.
Objective: To determine the impact of an adequate coding of DRM and procedures employed to reverse it in the hospital average weight and other hospital indicators.
Methods: Comparative study carried out in every patients requiring nutritional support and followed up by the Clinical Nutrition and Dietetics Unit of the Endocrinology and Nutrition Department in Complejo Asistencial Universitario de León (Spain) in 2008 and 2013. A nutritional coding report at discharge including diagnosis, nutritional treatment and access was performed following ICD-9-MC. Average weight, average length of stay adjusted by case-mix and case-mix index were compared before and after coding.
Results: Hospital average weight increased after coding, both in 2008 (+4.1%) and 2013 (+1.7%) and especially in those departments in which nutritional screening is performed (Hematology, +10.5%). Average length of stay adjusted by case-mix was reduced under 1 (-5.7% and -0.2% in 2008 y 2013), pointing out to better functioning, and functioning index also decreased (-5.6% y -0.4% in 2008 and 2013), what means a higher efficiency.
Conclusion: Adequate coding of nutritional diagnosis and treatment of patients with DRM increases the average weight of our hospital and improves average length of stay adjusted by case-mix and functioning index.

Key words: Clinical coding. Malnutrition. Nutritional support. Patient care management. Diagnosis.

Introducción

La codificación es un importante nexo de unión entre la Medicina y la Gestión, como mecanismo para la extracción de todos aquellos datos básicos relacionados con el paciente, ya sean datos de tipo administrativo o clínico asistencial, que posteriormente podrán ser explotados y analizados con diversas finalidades, como pueden ser la evaluación de la calidad y gestión clínica, la asignación y distribución de recursos o la planificación sanitaria. Establecer, alimentar y mantener los sistemas de información es responsabilidad de los clínicos. En el campo de la Nutrición Clínica en España los datos que se barajan reflejan que el diagnóstico de desnutrición aparece en el 0,55%-23,00% de los informes de alta, y los procedimientos terapéuticos para revertirla (nutrición enteral o parenteral) se recogen en un 0,46%-47,00% y 0,16%-39,7% respectivamente (datos de los hospitales Príncipe de Asturias y Getafe;Comunicación Congreso SENPE 2003) (3,4).

En un estudio transversal realizado en 2008 en el Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) encaminado a establecer la prevalencia de desnutrición en el Centro, se observó que solo 0,16% de los pacientes detectados en riesgo nutricional o malnutrición y que no eran seguidos por la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética de la Sección de Endocrinología y Nutrición (UNCyD-SEyN) fueron codificados según los criterios CIE-9-MC. Teniendo en cuenta este dato, puede confirmarse que la repercusión del estado nutricional en la evolución del paciente no fue reflejada en ningún informe de alta y, por lo tanto, no se tuvo en cuenta para el peso del hospital (5).

Por todo lo anterior, nos pareció relevante en ese momento establecer un procedimiento conjunto entre la UNCyD-SEyN y el Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) para la adecuada codificación de la DRE y los procedimientos empleados para revertirla. El objetivo del presente estudio es describir el impacto de la mejora en la codificación de la DRE y su tratamiento nutricional en los índices hospitalarios.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo realizado en dos cortes transversales tras establecer un protocolo de codificación de la DRE y los procedimientos empleados para revertirla en un centro hospitalario de tercer nivel, inicialmente en el año 2008 como primer punto de valoración de la efectividad del protocolo y posteriormente en 2013, durante los meses de enero a septiembre. Nuestro centro dispone de en torno a 900 camas de hospitalización y atiende a una población de referencia de 478.974 habitantes. La media de altas anuales del centro es aproximadamente 34.000 y la estancia media global de 7,1 días (6).

En 2008 se consensuó un protocolo para la codificación de la actividad de la UNCyD-SEyN entre la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética de la Sección de Endocrinología y Nutrición (UNCyD-SEyN) y el Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) del CAULE. Desde ese momento los médicos de la UNCyD-SEyN realizan un informe de codificación nutricional del diagnóstico, el tratamiento nutricional y la vía de acceso al alta de cada paciente valorado y seguido durante su estancia hospitalaria. Este informe sigue los criterios establecidos en el consenso SENPE-SEDOM de 2008, como se muestra en la figura 1 y recoge los códigos de desnutrición calórica (CIE 263,1, 263,0, 261), de desnutrición proteica (260) o mixta proteico-calórica (263,8, 262) y también los procedimientos de nutrición enteral (NE) (CIE 99,15) y parenteral (NP) (CIE 96,6) y las vías de acceso (vía central para NP 38.93, gastrostomías y yeyunostomías, bien quirúrgicas o percutáneas).

Se analizaron los datos correspondientes a las altas hospitalarias durante 2008 y 2013 codificadas según CIE-9. Los datos de codificación fueron registrados en el programa ALCOR-SR^® empleado por el SADC para la codificación. Para el año 2008, la recodificación se hizo de forma retrospectiva utilizando los registros clínicos de la UNCyD-SEyN una vez finalizado el año, ya que fue en este momento cuando se inició el protocolo conjunto de codificación. En el período comprendido entre enero y septiembre de 2013, los informes de codificación se realizaron en el momento del alta del paciente de forma prospectiva, aunque la introducción de los datos en el programa informático se hizo al final del período de estudio. Se han analizado la especialidad médica de los casos atendidos, así como el diagnóstico y el tratamiento nutricional. Se muestran los datos de la codificación inicial y tras recodificar todas las altas, valorando los cambios en índice de estancia media ajustada (IEMA), índice funcional (IF), casuística (índice case-mix) y peso medio depurado del hospital antes y después de la recodificación.

El IEMA del hospital es un indicador de gestión que compara los días de estancia que un hospital ha utilizado para atender a sus pacientes durante un año con los días que hubieran precisado el conjunto de hospitales de agudos de su grupo durante ese mismo año. El cálculo del IEMA se basa en un ajuste de tasas por el método indirecto agrupando los episodios de hospitalización en grupos relacionados de diagnóstico (GRD) y excluyendo dentro de cada GRD los episodios outliers inferiores y los outliers superiores. Los GRD son categorías de clasificación de pacientes que agrupa los episodios de hospitalización en un determinado número de categorías con identidad clínica y consumo similar de recursos. El IF es el cociente entre la estancia media (EM) ajustada por la casuística y la estancia media del estándar. Un IF mayor a 1 indica que el hospital tiene una menor eficiencia en la gestión de sus camas.

El índice case-mix (ICM) es la razón entre la EM ajustada por funcionamiento y la EM del estándar, y compara si el hospital posee un mayor o menor número de casos, con respecto al estándar, en los GRD de mayor estancia media del estándar. Nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto del estándar, de modo que valores superiores a 1 indican que el hospital atendió más proporción de GRD de estancia media prolongada que el estándar (7).

El peso medio del hospital se define como el cociente entre la suma de los pesos de todas las altas codificadas y el número de altas codificadas a partir del peso relativo de cada GRD asignado a cada paciente hospitalizado en un periodo y respecto al conjunto de hospitales de agudos de su grupo durante ese mismo año. Un resultado superior o inferior a 1 indicará, respectivamente, mayor o menor complejidad de los pacientes en el hospital o servicio analizado, dando una dimensión a la diferencia.

Resultados

En nuestro centro se codificaron 33.058 altas hospitalarias en 2008. Solo un 0,17% de los ingresos tenían en el informe de alta correspondiente algún diagnóstico nutricional. La Unidad de Nutrición Clínica y Dietética atendió un total de 1.341 pacientes (4,05% de altas). Los servicios más demandantes fueron Cirugía (24,8%), Digestivo (13,5%) y Medicina Interna (16,6% de los pacientes atendidos). Se codificaron como desnutrición calórica 10,1% de pacientes, proteica 12,8% y mixta 77,1%. Un 13,4% presentó desnutrición grave. Un 79% de los pacientes requirió NE o suplementos y 14,6% NP. Tras la recodificación con los datos de la UNCyD-SEyN, se modificaron los GRD de modo que el peso medio del hospital se incrementó de 1,7196 a 1,7606 (+4,1%). La recodificación supuso además un cambio en casuística de 0,9971 a 0,9993, lo que implica que el hospital pasó de casuística menos compleja a más compleja y de peor a mejor funcionamiento según el cambio en IEMA (Tabla I).

En el segundo corte transversal realizado durante 2013, fueron incluidos un total de 959 pacientes evaluados y seguidos por la UNCyD-SEyN durante el periodo de estudio, lo que supuso que la UNCyD-SEyN vio al 4,07% de los pacientes hospitalizados. Los diagnósticos nutricionales fueron desnutrición calórica 29% de pacientes, proteica 23% y mixta 48%. Un 45% presentó desnutrición grave y un 85% moderada-grave. Los servicios demandantes de atención nutricional fueron Cirugía (23%), Hematología (17%), Medicina Interna (14%), Neurología/Neurocirugía (13%) y Digestivo (9%). Un 78,7% de los pacientes requirió NE o suplementos y 27,1% NP. Durante el año 2013, la correcta codificación de la desnutrición y el soporte nutricional ha supuesto que se modificaran los GRD de modo que el peso medio depurado del hospital se incrementó de 1,8166 a 1,8340 (+1,7%).

Teniendo en cuenta que no todos los servicios hospitalarios son igualmente subsidiarios de soporte nutricional, se ha evaluado lo que supone por servicios que requieren frecuentemente soporte nutricional en este último corte transversal de 2013, lo que se recoge en la tabla II.

Discusión

La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) afecta al menos a una cuarta parte de los pacientes hospitalizados, aumentando la morbimortalidad del paciente durante su hospitalización y al alta (1). Sin embargo, su repercusión en la actividad hospitalaria no está bien cuantificada. En un estudio realizado en el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares y en el Hospital de Getafe se observó una baja tasa de codificación de la DRE (4). La recodificación de una muestra de tan solo 134 casos con la información de los registros de la UNCyD modificó los GRD analizados de modo que aumentó el peso del hospital en un 2,54%. La desnutrición remite los casos a GRD con complicaciones o comorbilidades mayores por tanto con mayor consumo de recursos. La codificación adecuada del diagnóstico y el tratamiento nutricional del paciente hospitalizado supone, por tanto, un aumento considerable del peso medio depurado del hospital, lo que otorga una gran importancia en la organización de los hospitales su correcta detección, diagnóstico, tratamiento y codificación. A partir de ese estudio, la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y la SEDOM (Sociedad Española de Documentación Médica) elaboraron una propuesta conjunta de codificación de la desnutrición hospitalaria (2).

En dos cortes transversales llevados a cabo en 2008 y 2013 en nuestro centro, hemos confirmado los datos anteriormente mencionados. En primer lugar, la tasa de comunicación de diagnóstico y procedimiento nutricional fue de 0,17% de los ingresos hospitalarios. Considerando los datos del estudio PREDYCES^®, que encontraron una tasa de DRE de 23% en hospitales españoles (1), esta cifra es claramente baja. En nuestro estudio, hemos añadido los diagnósticos de todos aquellos pacientes seguidos por la UNCyD, alrededor del 4% de los ingresos, pero puede considerarse también insuficiente.

La metodología empleada en la actualidad para el tratamiento de la desnutrición a través de una "interconsulta" del médico especialista responsable del paciente a la UNCyD tan sólo permite tratar alrededor de 4% de los pacientes hospitalizados en nuestro caso, lo que -refiriéndonos de nuevo al estudio PREDYCES^®- sería uno de cada 5 pacientes desnutridos. Los resultados de este estudio indican además que el paciente desnutrido duplica los costes de hospitalización respecto al paciente bien nutrido (12.237€ vs. 6.408€) (1), por lo que probablemente una estrategia activa de detección de la DRE mediante cribado nutricional podría ser coste efectiva. En este estudio se observa que más del 85% de los pacientes seguidos por la unidad presenta una desnutrición moderada o grave. Esto pone de manifiesto que los pacientes que son tratados nutricionalmente, son aquellos que presentan un importante deterioro nutricional que puede resultar llamativo al médico responsable cuando realiza una interconsulta a la UNCyD-SEyN. Si estos pacientes hubiesen sido detectados en un momento inicial cuando el estado nutricional no hubiera estado tan afectado, es probable que el tratamiento nutricional hubiese sido menos intenso (más modificaciones dietéticas o suplementos) y que hubiese podido revertirse antes para evitar un mayor tiempo de hospitalización. Por ello, y como se comentaba anteriormente, resulta de gran interés valorar la implantación de un cribado nutricional que detecte pacientes en riesgo nutricional en el momento del ingreso, para lograr adecuar las necesidades nutricionales durante todo el periodo de hospitalización y evitar un diagnóstico de desnutrición moderada-grave.

La codificación adecuada supuso un descenso en IEMA, que paso a ser menor de 1, reflejando así un mejor funcionamiento del centro respecto al estándar, que había quedado "oculto" por la ausencia de codificación de la DRE. También se observó una mejoría en el índice funcional, lo que traduce una mayor eficiencia del hospital cuando se realiza adecuadamente la codificación nutricional. Sin embargo, no se detectaron cambios relevantes en casuística. De nuevo hay que tener en cuenta que todos estos cambios se han visto con la incorporación de los datos de la UNCyD-SEyN, que desgraciadamente no recoge la totalidad de los pacientes con DRE.

Hemos estudiado los datos en aquellos servicios hospitalarios con un mayor número de pacientes seguidos por la UNCyD-SEyN. También se detecta en prácticamente todos ellos un aumento del peso medio depurado, que es especialmente llamativo en el caso del Servicio de Hematología. Este servicio es el pionero en nuestro hospital de un cribado nutricional universal, por lo que el porcentaje de pacientes con codificación es del 100 % y por tanto se traduce en un mayor impacto en el peso medio, que se incrementa más del 10% cuando se tiene en cuenta la DRE y la atención nutricional.

El estudio español más actual referido al impacto de la adecuada codificación de la DRE es el del grupo de Morán López y cols. (8), en el que se pone de manifiesto, al igual que en nuestro estudio, la baja tasa de codificación del estado nutricional y su tratamiento. En este estudio detectan que tras recodificar la desnutrición el índice de complejidad aumentó 42,67 puntos, lo que se tradujo en disminución del índice coste proceso/punto GRD en 976,81€, diferencias ambas estadísticamente significativas. La detección y el tratamiento nutricional de la desnutrición produjeron una disminución del índice coste proceso/punto GRD de un 20% respecto al coste oficial del sistema, se observó una pérdida de un 20% del gasto sanitario, estimado en 172.690€ exclusivamente por procesos nutricionales y su adecuada codificación justificaría un reembolso de 154.581€ para la asistencia nutricional (8).

Como principal fortaleza de nuestro trabajo, queremos destacar que supone una justificación muy importante de la relevancia de la detección, diagnóstico, tratamiento y codificación de la desnutrición en un centro hospitalario de tercer nivel. Por otra parte, el estudio presenta dos importantes limitaciones. La primera es que sólo se incluyeron los pacientes que fueron tratados por la UNCyD-SEyN y no todos los pacientes en posible riesgo nutricional que ingresaron en el centro, como ya se ha reseñado, lo que infraestima la verdadera magnitud del impacto de la adecuada codificación. La segunda es que no se ha realizado un estudio económico del impacto de la desnutrición y el tratamiento nutricional en el centro. En este punto, se podrían extrapolar los resultados del estudio PREDYCES^® ya que nuestro centro fue uno de los centros participantes.

Como conclusión, a pesar de no a atender a todos los pacientes que lo requerirían, la codificación de la desnutrición y el soporte nutricional supone un cambio en los GRD y aumenta el peso medio depurado, especialmente en los servicios con mayor prevalencia de DRE. Además, supone una mejora en valoración de la eficiencia y el funcionamiento del hospital, recalcando la importancia de incorporar a la codificación actual la información procedente de los registros de las Unidades de Nutrición Clínica y Dietética que se deberían incorporar al informe de alta.

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Dirección para correspondencia:
María D. Ballesteros Pomar.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Complejo Asistencial Universitario de León. ]]> Altos de Nava, s/n. 24008 León
e-mail: mdballesteros@telefonica.net

Recibido: 07/10/2015
Aceptado: 15/11/2015

TRABAJO ORIGINAL / Epidiomología

Diseño de un programa de educación nutricional destinado a mujeres saharauis residentes en los campamentos de Tinduf (Argelia)

Design of a nutrition education program to Saharawi women residents in Tindouf camps (Argelia)

Marta Arroyo-Izaga¹, Virginia Andía Muñoz² y Geert Demon³

¹Departamento de Farmacia y Ciencias de los Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco, UPV/EHU. Vitoria-Gasteiz, Álava. Grupo de Investigación BIOMICs. Centro de Investigación Lascaray. Vitoria-Gasteiz, Álava.
²Centro Integral de Atención a Mayores San Prudencio. Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz. Álava. ]]> ³Asociación de Amigos y Amigas de la RASD de Álava. Vitoria-Gasteiz, Álava

Este trabajo se ha realizado gracias a la ayuda económica del Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz (13-SA-04).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la población saharaui residente en los campamentos de Tinduf (Argelia) se considera vulnerable desde el punto de vista nutricional.
Objetivos: evaluar los hábitos dietéticos de un grupo de mujeres emigrantes saharauis con el fin de obtener datos para diseñar un programa de educación nutricional (EN) destinado a mujeres residentes en los campamentos.
Métodos: la información sobre hábitos dietéticos se registró a través de historias dietéticas. Los resultados de ingesta de macro y micronutrientes se compararon con los rangos aceptables de distribución y los requerimientos medios estimados. También se recogieron datos demográficos, socioeconómicos y sobre salud. Análisis estadístico: SPSS vs 22.0. A partir de los datos obtenidos y de la revisión de los programas de salud llevados a cabo en campamentos y de otros programas de EN se diseñó un programa específico.
Resultados: la alimentación en campamentos se caracterizó por ser deficitaria en energía y por un bajo consumo de fibra (6,1 [2,8] g/día), de ácidos grasos monoinsaturados (6,9 [2,9]% del valor calórico total) y de la mayoría de los micronutrientes. El aumento en la disponibilidad de alimentos tras emigrar a España incrementó la ingesta calórica, pero la dieta siguió siendo inadecuada. El programa de EN diseñado se basó en la formación de formadoras. En este manuscrito se proporciona información detallada sobre la organización y el material a emplear en esta intervención educativa. ]]> Discusión y conclusión: la alimentación de las mujeres saharauis en campamentos y tras emigrar a España fue inadecuada, lo que corrobora que la aculturación puede estar asociada a cambios no saludables. Cabe esperar que el programa de EN diseñado contribuya a mejorar su bienestar nutricional.

Palabras clave: Investigación nutricional. Educación. Hábitos dietéticos. Refugiados. Mujeres.

ABSTRACT

Introduction: The Saharawi population resident in the Tindouf Camps (Algeria) is considered vulnerable from the nutritional point of view.
Objectives: To analyze the dietary habits of a group of Saharawi emigrant women with the aim to obtain data to design a nutrition education (NE) program for female residents in the camps.
Methods: Information about dietary habits was registered in dietetic histories. The results about macro and micronutrients intake were compared to acceptable distribution ranges and the estimated average requirements. Data relating to demographic, socioeconomic and health were also obtained. Statistical analyses: SPSS software vs 22.0. Taking into account the registered and analyzed data, the review of the health programs applied in the camps and other NE programs, we designed a specific program.
Results: In Sahara camps, the diet was characterized by a low intake of energy and a low consumption of fiber (6.1 [2.8] g/day), monounsaturated fatty acids (6.9 [2.9]% of the total energy intake) and the most of micronutrients. The increase in food availability, after migration into Spain, increased the energy intake, but their diet remained inadequate. The NE designed program was based on the training of educators. In this paper, detailed information on the organization and materials to use in the education intervention are shown.
Discussion and conclusion: The diet of Saharawi women in camps and after migration into Spain was inadequate. This may corroborate that acculturation can be associated to unhealthy changes. The designed NE program will probably improve their nutritional health.

Key words: Nutrition survey. Education. Food habits. Refugees. Women.

Abreviaturas ]]> ACNUR: Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados.
AECID: Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo.
AGM: ácidos grasos monoinsaturados.
AGP: ácidos grasos poliinsaturados.
AGS: ácidos grasos saturados.
DS: desviación estándar.
EN: educación nutricional.
FRCOMS: Fundación Red de Colegios Médicos Solidarios.
IET: ingesta energética total.
IMC: índice de masa corporal. ]]> OMC: Organización Médica Colegial.
PMA: Programa Mundial de Alimentos.
RADM: rangos aceptables de distribución de macronutrientes.
RASD: República Árabe Saharaui Democrática.
RME: requerimientos medios estimados.
UNMS: Unión Nacional de Mujeres Saharauis.

Introducción

Según un informe del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), el desplazamiento forzado en el mundo supera los 50 millones de personas y de estos 16,7 millones son refugiados (1). La seguridad alimentaria y el bienestar de estos refugiados dependen principalmente de la ayuda internacional, y en algunos casos esta situación se prolonga en el tiempo durante décadas, como es el caso de la población refugiada saharaui que lleva más de 38 años en los campos de Tinduf (Argelia). Tras el abandono de España del Sahara Occidental en 1975, Marruecos invadió este territorio, lo que dio lugar al éxodo masivo de la población saharaui a los campamentos en territorio argelino: cuatro campos (El Aaiún, Auserd, Smara, Dajla) y un asentamiento (27 de febrero) en la provincia de Tinduf, a 1.460 kilómetros al suroeste de Argel. La población del 27 de febrero ha crecido considerablemente en los últimos años y ahora tiene también el estatus de wilaya (provincia) y se llama Bojador. Según el Gobierno de Argelia, en los campos de Tinduf viven aproximadamente 165.000 personas refugiadas saharauis (1), pero no existe una estimación precisa de esta población.

El área desértica de Tinduf se caracteriza por condiciones climáticas muy duras, donde se producen con frecuencia tormentas de arena y escasean los recursos alimentarios e hídricos. Los alimentos y demás productos de primera necesidad para la supervivencia de la población saharaui en los campamentos provienen sobre todo de la ayuda internacional. La Media Luna Roja Argelina traslada la ayuda alimentaria (canasta básica) comprada en el mercado argelino o recogida en el puerto de Oran a los almacenes centrales de la Media Luna Roja Saharaui en Rabuni (centro administrativo). A su vez la Media Luna Roja Saharaui asume el transporte de Rabuni a las dairas (municipios). Y en cada daira un comité de seis mujeres coordina a su vez un grupo de mujeres (una por cada 20-25 familias) que se encarga del reparto de los alimentos.

Desde hace años en los campamentos se llevan a cabo programas de suplementación nutricional para combatir tanto la anemia en mujeres embarazadas y niños como el retraso en el crecimiento infantil (3). Sin embargo, es escasa la intervención nutricional en otros grupos de edades a pesar de ser también vulnerables dada la escasez alimentaria. Por estos motivos, el grupo de Nutrición de la Asociación de Amigos y Amigas de la República Árabe Saharaui Democrática (RASD) de Álava se propuso evaluar los hábitos dietéticos de un grupo de mujeres emigrantes saharauis con el fin de obtener datos para diseñar un programa de educación nutricional (EN) destinado a mujeres residentes en los campamentos. Decidimos estudiar la alimentación de mujeres que habían emigrado a España para poder así analizar también los cambios en sus hábitos dietéticos al aumentar la disponibilidad de alimentos.

Esta situación podría considerarse similar a la que se está produciendo en los últimos años en los campamentos, donde ha aumentado la oferta de productos provenientes de Argelia, algunos de ellos característicos del patrón de dieta occidental. El objetivo del programa de EN es proporcionar a estas mujeres conocimientos y habilidades para la promoción de una alimentación más saludable. Antes de diseñar dicho programa, se revisaron los programas de salud llevados a cabo en los campamentos saharauis durante los últimos años, así como otros programas de EN.

Métodos

Programas de salud llevados a cabo durante los últimos años en los campamentos de Tinduf (Argelia)

Se recopiló información sobre los programa en materia de Salud puestos en marcha en los últimos cinco años en los campamentos saharauis. Se registraron datos sobre las entidades organizadoras, el tipo de intervención, la duración de la misma, el lugar/es de aplicación, la población beneficiaria y las líneas de trabajo.

Revisión de otros programas de educación nutricional

Se recopiló información sobre guías y programas de EN destinados a población general (4-7), colectivos de mujeres (8), mujeres embarazadas y en periodo de lactancia (9,10), niños/as (11,12) y personas de edad avanzada (13-15).

Hábitos dietéticos de mujeres saharauis en los campamentos y tras la emigración a España

Las entrevistas las realizaron dietistas-nutricionistas previamente entrenados con la ayuda de una traductora saharaui. Estas entrevistas se realizaron en las viviendas de las mujeres participantes tras concertar una cita previa, y su duración fue de entre dos y cuatro horas. Se recogieron datos demográficos (edad), socioeconómicos (nivel educativo y profesión) y de salud (antecedentes personales y familiares) a través de las preguntas de la Encuesta Nacional de Salud (16). Además, se registraron datos autodeclarados de peso y talla. A partir de estos datos se calculó el índice de masa corporal (IMC) utilizando la formula peso entre altura al cuadrado (kg/m²), que se clasificó según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (17).

En relación a la alimentación, se obtuvo información a través del método de historia dietética que consiste en una extensa entrevista con el propósito de generar información sobre los hábitos alimentarios actuales y pasados (cuando vivían en los campamentos) (18). Dicha historia incluyó varios recordatorios de 24 horas seriados e información sobre las preferencias y aversiones alimentarias, así como sobre los condimentos de uso habitual. La aplicación de este método requirió de un trabajo previo y posterior de codificación para obtener la información necesaria. La selección del método se llevó a cabo teniendo en cuenta los objetivos del estudio subyacente, el perfil de la población objeto de estudio (edad, nivel de alfabetización, nivel socioeconómico y grado de motivación) y los recursos disponibles.

La ingesta de energía y de nutrientes se estimó mediante un programa de valoración de dietas (Nutriber versión 1.1.5). Los macronutrientes se expresan como porcentaje con respecto a la ingesta energética total (IET) y se compararon con los rangos aceptables de distribución de macronutrientes (RADM) (19). La adecuación de la ingesta de proteínas y micronutrientes se estimó comparando las ingestas con los requerimientos medios estimados (RME) (20,21) y se expresan como porcentajes de dichos RME. Además, la ingesta por grupos de alimentos se contrastó con las recomendaciones dietéticas de la pirámide actual de la dieta mediterránea (población adulta) (22).

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS (SPSS para Windows versión 22.0, SPSS INC, Chicago, USA). Los resultados se presentan como medias, desviaciones estándar (DS) y frecuencias.

Resultados y discusión

Programas de salud llevados a cabo durante los últimos años en los campamentos de Tinduf (Argelia)

En la tabla I se presenta un resumen de los principales programas de salud llevados a cabo en los últimos cinco años en los campamentos saharauis. Uno de estos programas, en concreto, el que aborda intervenciones sobre salud materno-infantil, incluye la atención nutricional en sus líneas de trabajo.

Hábitos dietéticos de mujeres saharauis en los campamentos y tras la emigración a España

El 42,9% de las participantes no tenía estudios o su nivel era básico; el porcentaje restante (57,1%) tenía estudios secundarios. Todas ellas eran amas de casa. El IMC medio fue de 30,1 (3,9) kg/m². Todas las mujeres presentaron sobrepeso u obesidad, lo que puede estar relacionado con una alimentación inadecuada y un bajo nivel de actividad física, así como con el estereotipo de belleza femenina en los países árabes (23). Las patologías declaradas como antecedentes familiares fueron: asma, úlcera gástrica y cáncer; y como antecedentes personales: hipertensión arterial, asma, diabetes tipo 1, litiasis renal e hipertiroidismo, así como problemas gástricos y articulares.

Las principales preferencias alimentarias fueron: arroz, cuscús, leche, pasta y tortillas; mientras que las aversiones fueron: arroz, cuscús, frutos secos, legumbres, pasta y verduras. Los condimentos de uso más frecuente fueron: colorante, curry, laurel, pimienta negra, perejil y sal. Cabe destacar que productos como el arroz y el cuscús se mencionaron tanto en preferencias como en aversiones alimentarias, probablemente porque son alimentos que han formado parte de su dieta diaria durante muchos años. Al parecer, algunas mujeres valoran mucho estos alimentos por formar parte de su cultura, mientras que en el caso de otras sucede lo contrario, debido quizás a la monotonía (24).

En la tabla II se presenta un modelo de menú diario en los campamentos y en el lugar de residencia actual (Vitoria-Gasteiz, Álava, España). Cabe señalar el consumo habitual de mezclas de alimentos con azúcar: ansa (trigo, agua y azúcar), srick (yogur, agua y azúcar) y shisha (cereal, leche y azúcar), tanto en los campamentos como en su lugar de residencia actual. Las participantes señalaron que en los campamentos había escasez y bajo consumo de productos frescos (frutas, verduras, huevos y pescados) y conservas, y que esta situación persiste actualmente e incluso empeoró con la crisis económica. Los principales cambios en su alimentación tras la emigración a España estuvieron relacionados con la disponibilidad de nuevos productos (por ejemplo, mantequilla, queso en porciones, yogures, cubitos de carne, precocinados, conservas y refrescos).

La dieta que seguían en los campamentos se caracterizó por un alto consumo de hidratos de carbono y por un bajo consumo de energía (porcentaje de los requerimientos: 58,5 [13,6]), fibra dietética y ácidos grasos monoinsaturados (AGM), así como de las mayoría de las vitaminas y minerales analizados (Tabla III y IV). Actualmente, en su residencia de Vitoria-Gasteiz (Álava, España) la alimentación fue equilibrada en lo que respecta a macronutrientes, pero baja en AGM, ácidos grasos poliinsaturados (AGP) y en fibra dietética; sin embargo la ingesta energética se adecuó al gasto (porcentaje de los requerimientos: 102,1 [27,0]).

En lo que respecta a la ingesta por grupos de alimentos tras la migración, las participantes realizaban ingestas superiores a las recomendadas de dulces (100% de las mujeres), cereales (100%), aceite de oliva (57,1%) y alimentos proteicos (42,9%), así como cantidades menores a las recomendadas de verduras (85,7%) y frutas (28,6%). Estos datos ponen de manifiesto que aún teniendo una mayor disponibilidad de alimentos, la dieta de las participantes no se adecuó al patrón de dieta mediterránea, probablemente debido a la falta de conocimientos, la presión de la publicidad y la influencia del modelo de dieta occidental. Las mujeres saharauis que han emigrado a España mantienen costumbres relacionadas con la alimentación como un elevado consumo de azúcar (sobre todo acompañando al té) y de cereales. A pesar de tener mayor acceso a productos frescos, como son las frutas y verduras, no las consumían en cantidades suficientes de acuerdo con las recomendaciones. En otras poblaciones que han emigrado también se ha observado que la aculturación (proceso de recepción de otra cultura y de adaptación a ella) se asocia a cambios dietéticos no saludables (25,26).

Diseño del programa de educación nutrional destinado a mujeres residetes en los campamentos Saharauis

Para el diseño de este programa de EN se tuvieron en cuenta aspectos culturales y de disponibilidad de alimentos, así como los conocimientos, motivación y capacidades de las mujeres saharauis. Esta intervención educativa se sustenta en la capacitación de mujeres para formar a otras mujeres, es decir, en la trasmisión de la información entre iguales. La estructura del programa se presenta en la figura 1.

Inicialmente se seleccionará un grupo formado por 20-30 mujeres voluntarias adultas con capacidad de lectura y escritura, a las que llamaremos formadoras. La selección la realizará la Unión Nacional de Mujeres Saharauis (UNMS) teniendo en cuenta su representatividad por dairas (o municipios), edad y nivel socioeconómico, así como la disponibilidad de las posibles participantes. Antes de iniciar el programa, la UNMS explicará los objetivos y la organización del programa a las formadoras, y les pedirá el compromiso verbal de asistencia y participación en las sesiones formativas y réplicas. No se ofrecerán incentivos económicos ni a las mujeres formadoras ni a las que participen en las réplicas, pero se financiarán los gastos correspondientes a viajes y dietas.

El programa se dividirá en tres módulos de dos a tres días intensivos en horario de mañana y tarde, que se repartirán a lo largo de un año. El primero de ellos abordará los siguientes temas: los alimentos y sus componentes, y necesidades de energía y de nutrientes. El segundo incluirá qué es una alimentación saludable y la alimentación en situaciones especiales (embarazo, lactancia, infancia y edad avanzada). Por último, el tercero se ocupará de la preparación de alimentos, la higiene alimentaria y de la realización de un resumen de todos los módulos. En cada uno de ellos se llevarán a cabo tanto sesiones teóricas, en las que de forma sencilla se aportarán nuevos conocimientos; como sesiones prácticas, en las que a través de actividades lúdicas se afianzarán los conocimientos adquiridos y se transmitirán nuevas habilidades. Estas sesiones serán dirigidas por personal cualificado (dietistas-nutricionistas) previamente formado, que contará con el apoyo de una traductora simultánea. Se utilizarán como material de apoyo la guía de alimentación saludable para la población saharaui (27) y los cuadernos de las formadoras para los talleres sobre alimentación saludable (módulo I, II y III). Se entregarán copias en papel tanto de la guía como de los cuadernos a las mujeres participantes para que los utilicen en las réplicas que realizarán con otras mujeres saharauis. Todo el material a utilizar estará en español y en árabe.

Antes de iniciar el programa se evaluarán los conocimientos previos, así como las expectativas y motivación de las formadoras. Al terminar cada una de los módulos se analizarán los conocimientos y habilidades adquiridas, y se registrará información sobre la opinión de las participantes acerca de la formación recibida. Estas herramientas de evaluación se han publicado en los cuadernos de las formadoras. Tras la impartición de cada uno de los módulos, las mujeres formadoras tendrán un plazo de tres a cuatro meses para transmitir la formación recibida a otros grupos de mujeres de su entorno a través de réplicas en las que utilizarán el material facilitado. Al término de estas sesiones las formadoras evaluarán los conocimientos y habilidades adquiridos, y recogerán información sobre la opinión de las participantes acerca de la formación recibida.

Conclusiones

La alimentación en los campamentos saharauis parece ser escasa, monótona e inadecuada desde el punto de vista nutricional. Tras la emigración a España aumenta la variedad de la dieta debido a una mayor disponibilidad de alimentos pero, aun así, su dieta sigue siendo deficitaria en algunos micronutrientes y grupos de alimentos, y se convierte en excesiva en otros. A pesar del reducido número de mujeres entrevistadas, los resultados obtenidos en este estudio tienen interés dada la alta tasa de participación y la escasez de información al respecto.

Cabe esperar que la aplicación del programa de EN diseñado proporcione conocimientos y habilidades sobre alimentación saludable a las mujeres residentes en los campamentos y que, a su vez, contribuya a la promoción de su bienestar nutricional. La eficacia de dicho programa se evaluará después de su aplicación a través del análisis de su impacto sobre la salud nutricional.

Agradecimientos

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Dirección para correspondencia: ]]> Marta Arroyo-Izaga.
Departamento de Farmacia y Ciencias de los Alimentos.
Facultad de Farmacia.
Universidad del País Vasco, UPV/EHU.
Paseo de la Universidad, 7.
01006 Vitoria-Gasteiz, Álava
e-mail: marta.arroyo@ehu.es

Recibido: 09/10/2015
Aceptado: 31/10/2015

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Análisis de la edad morfológica en nadadores y triatletas adolescentes

Analysis of morphological age in young swimmers and triathletes

Sergio Sellés¹, José Fernández-Sáez², Guillermo López-Lluch³ y Roberto Cejuela¹

¹Área Educación Física y Deportiva. Departamento de Didáctica General y Didácticas Específicas. Universidad de Alicante. Alicante.
²Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Alicante. ]]> ³Centro Andaluz de Biología del Desarrollo (CABD-CSIC). Universidad Pablo de Olavide. Sevilla

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El proceso de formación de futuros deportistas debe ser un trabajo estructurado y planificado para poder alcanzar el máximo nivel deportivo. Es fundamental en este periodo tener presentes los ritmos de desarrollo y maduración de los jóvenes deportistas para así adecuar las cargas de entrenamientos a sus estados evolutivos. El objetivo del estudio fue determinar y analizar la edad morfológica en nadadores y triatletas adolescentes, estableciendo diferencias entre su edad cronológica, grupos y género. A través del método antropométrico se determinó el estado de maduración biológica en un grupo de 37 deportistas jóvenes tecnificados. Los resultados muestran que la mayoría de la muestra (70,8%) se encuentra en un estado avanzado de desarrollo con respecto a su edad cronológica, siendo más notorio en el caso de los nadadores este estado de madurez avanzado. Tener una edad morfológica más avanzada respecto a su edad cronológica podría favorecer a los deportistas adolescentes a la hora de conseguir mejores marcas y resultados en las competiciones y de esta manera acceder con más facilidad a los programas de tecnificación. El índice de desarrollo corporal modificado (IDCm) se presenta como un método validado, fiable y no invasivo para tener presente el grado de desarrollo y maduración en la selección de talentos deportivos y adecuar las cargas de entrenamiento al estado evolutivo de los deportistas.

Palabras clave: Entrenamiento. Antropometría. Deportes de resistencia. Jóvenes.

ABSTRACT

The formation of future athletes must be structured and planned in order to achieve the highest performance level. It is necessary to take into account the rates of development and maturation of young athletes in this early period in order to adjust the training loads to their developmental stages. The aim of this study has been to analyze the morphological age in young swimmers and triathletes to establish differences between their chronological age, groups and gender. Applying the anthropometric method and equations of Siret et al., we determined the biological maturation in 37 young elite athletes. The results showed that most athletes are in an advanced state of development (70.8%) compared to their chronological age. In swimmers this rate of development was more noticeable than in triathletes. If athletes have an advanced morphological age compared to chronological age, these young athletes could obtain better results in competition and enter elite programs more easily. The modified morphological age index (IDCm, from Spanish) is presented like a reliable and non-invasive method to establish the maturation state when we select potential sport talent or when we adapt training loads to the developmental state of athletes.

Key words: Training. Anthropometry. Endurance sports. Young people.

Introducción

Los programas de detección y desarrollo de talentos han cobrado un gran protagonismo en los últimos años otorgándole mayor importancia al deporte de base y dotándolo de una mayor especialización. A pesar de ello, existe una falta de consenso sobre cuáles son las técnicas más apropiadas para la evaluación del joven deportista con el objetivo de encontrar la óptima progresión que lo lleve hasta un mayor rendimiento (1).

En el proceso de formación de futuros deportistas se deben seguir unas etapas formativas progresivas y programadas con una duración que suele oscilar entre los ocho y los diez años de trabajo estructurado y planificado para poder alcanzar el máximo nivel deportivo (2-3). Este proceso es conocido como iniciación deportiva, la cual es definida por Hernández Moreno (4) como "el proceso de enseñanza-aprendizaje seguido por un sujeto para adquirir el conocimiento y la capacidad de ejecución práctica de un deporte, desde que toma contacto con el mismo, hasta que es capaz de practicarlo con adecuación a su técnica, táctica y reglamento".

En el deporte base orientado a la competición es fundamental conocer los ritmos de desarrollo de las capacidades físicas para así extraer el máximo rendimiento posible a un deportista a largo plazo. Dicho proceso requiere de una planificación correcta de las cargas de entrenamiento, las cuales deben ser adaptadas al estado madurativo y cognitivo del deportista. En etapas de entrenamiento de edad juvenil resulta complicado desarrollar una estructura de planificación concreta y específica debido a los numerosos cambios que se producen a nivel orgánico en el joven deportista como consecuencia de su crecimiento y maduración (5).

El problema fundamental ante el que se encuentran las federaciones y clubes respecto a la selección de talentos es decidir qué individuos entran a formar parte de sus programas de formación. Puesto que los deportistas jóvenes se encuentran todavía inmersos en una fase de crecimiento y maduración, una de las pautas a tener en cuenta, tanto a la hora de detectar un posible talento deportivo como a la hora de adecuar las cargas de entrenamiento que posibiliten su llegada hasta el alto rendimiento, es considerar la diferencia que existe entre la edad cronológica y la morfológica (6).

García y Salazar (7) validaron el índice de desarrollo corporal modificado de Siret (IDCm), comprobando que éste y el cálculo de la edad ósea a través de rayos X están relacionados y demostrando, de esta manera, que es un método válido y fiable, a la vez que rápido y no invasivo, para comprobar el grado de maduración de los deportistas adolescentes.

Otro aspecto a tener en cuenta en el proceso de selección de talentos es "el efecto de la edad relativa", el cual se refiere a las diferencias físicas, cognitivas, emocionales y motivacionales que pueden manifestarse entre deportistas al ser agrupados por edad cronológica (8).

El objetivo del presente estudio fue determinar y analizar la edad morfológica de una población de nadadores y triatletas adolescentes, estableciendo diferencias entre su edad cronológica, grupos y género, así como establecer el efecto de la edad relativa en este grupo de población.

La siguiente investigación se presenta como un estudio de campo, exploratorio y descriptivo-comparativo en el que se han tomado medidas antropométricas a nadadores y triatletas adolescentes con el objetivo de determinar su edad morfológica.

Muestra

Se han tomado medidas antropométricas a 37 deportistas adolescentes durante dos temporadas consecutivas (2013 y 2014), dando lugar a un total de 58 valoraciones. Algunos de los deportistas estuvieron presentes en las mediciones los 2 años, mientras que otros únicamente lo hicieron un año. Este hecho no afectó en la muestra y en los resultados, al contabilizarse como medidas independientes unas de otras, donde se establece la edad morfológica de los participantes. La muestra consistió en 16 nadadores (5 deportistas masculinos y 11 deportistas femeninas) de entre 12 y 16 años y 21 triatletas (11 deportistas masculinos y 10 deportistas femeninas) de entre 12 y 17 años.

Los datos fueron procesados teniendo en cuenta la edad decimal de los jóvenes, considerando tanto los años como los meses de nacimiento de los sujetos.

Todos los deportistas participan en un programa de tecnificación a nivel autonómico en España. Tanto los tutores legales como los propios deportistas firmaron previamente un consentimiento informado donde se exponían los fines de esta investigación, así como los métodos y procedimientos empleados en la misma.

Procedimiento

Las mediciones fueron realizadas por 2 investigadores con acreditación nivel II por la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK), siempre manteniendo los criterios técnicos y normativos propuestas por dicha organización (9). Todas las medidas se tomaron teniendo en cuenta el error técnico de medición (ETM) intraobservador indicado por la ISAK para el nivel II (1% para perímetros y diámetros).

Las 6 medidas que se tomaron de los deportistas fueron las siguientes: peso, talla, diámetro biacromial, diámetro bicrestal y 2 perímetros (muslo máximo izquierdo y derecho en chicas y antebrazo máximo izquierdo y derecho en chicos).

Las mediciones se realizaron en ayunas, a las 8:00 de la mañana en el momento previo a la primera sesión de entrenamiento de los deportistas, en unas condiciones estándar de temperatura y humedad.

En la toma de medidas fue necesario el empleo de diferentes materiales. 1 tallímetro de pared (precisión 1 mm) marca Seca, 1 báscula calibrada (precisión 100 g) marca Seca, 1 cinta métrica metálica, estrecha e inextensible (precisión, 1 mm) marca Rosscraft y un segmómetro rígido marca FAGA (precisión 1 mm).

Método

Para establecer la edad morfológica de los deportistas el método empleado fue el índice de desarrollo corporal modificado (IDCm) por Siret y Pancorbo (1985) (10). Se tiene en cuenta que la edad morfológica no se modifica según la edad cronológica siempre y cuando se realicen las mediciones dentro de unas edades preestablecidas (11).

Donde:

DBA: diámetro biacromial; DBC: diámetro bicrestal; CMD (circunferencia máxima muslo derecho) y CMI (circunferencia máxima muslo derecho): circunferencias máximas de muslos derecho e izquierdo; CAD (circunferencia máxima antebrazo derecho) y CAI (circunferencia máxima antebrazo izquierdo): circunferencias máximas de antebrazos derecho e izquierdo; FC: factor de correlación que depende del Índice de Roherer y del sexo del individuo.

Dicho Factor de Correlación se calculó del siguiente modo (12):

Sexo femenino: FC= -14.8768 (índice de Roherer) + 18.4472

Una vez obtenido el valor del IDCm, se aplicaron las siguientes ecuaciones de regresión según el sexo para establecer la edad morfológica de los deportistas (12):

Edad morfológica sexo femenino: 0.4015 x Edec + 9.5469 x IDCm - 0.5586

Edad morfológica sexo masculino: 0.5156 x Edec + 13.4307 x IDCm - 4.1461

Donde:

Edec: edad decimal; IDCm: índice de desarrollo corporal modificado.

Basándonos en las tablas de Tanner y cols. (1975) (13) y utilizando la hoja de cálculo Microsoft Excel calculamos la edad decimal de los deportistas.

Finalmente, una vez obtenida la edad morfológica de los deportistas (tras aplicar las fórmulas de Siret y cols. [10]) se clasificaron a los sujetos en función de su nivel de maduración como retardados, acordes y adelantados (14) con respecto a su edad cronológica.

Para poder comparar el efecto de la edad relativa se tuvo en cuenta el mes de nacimiento de la muestra.

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo con medias ± desviaciones típicas, máximos, mínimos y mediana para los dos tipos de edad y para el resto de variables continuas. Para el resto de variables categóricas se calcularon frecuencias y porcentajes.

Para comprobar si existen diferencias estadísticamente significativas en la diferencia entre edad morfológica vs. edad cronológica se empleó el contraste de la U de Mann-Whitney.

Para observar la relación entre el tipo de deporte y la diferencia de edad se empleó el contraste de la Chi².

En los análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 17.0 y la hoja de cálculo Microsoft Excel.

Resultados

La población estudiada en este trabajo se clasifica y categoriza en la tabla I estableciendo una división en cuanto a la distancia realizada en pruebas de competición (velocistas-fondistas) y otra en base a la categoría en que competía cada uno de los deportistas.

Se observan en la tabla II diferencias significativas en la altura media entre el grupo de nadadores chicos y triatletas chicos (176-168 cm), mientras que en el caso de la población femenina no se aprecian diferencias significativas en este aspecto (163-164 cm). Refiriéndonos al peso, nos encontramos con la misma situación: diferencias significativas entre el peso de nadadores y triatletas masculinos (65-57 kg) y diferencias no significativas (55-54 kg) en el grupo femenino. El índice de masa corporal (IMC) es superior en el grupo de nadadores (IMC = 21) con respecto al de triatletas (IMC = 20). Esto ocurre de la misma forma en el grupo masculino y femenino. La edad cronológica media de los participantes fue superior en el caso de los triatletas. Sin embargo la edad morfológica media de los dos grupos es prácticamente similar. Siendo de esta manera el grupo de nadadores morfológicamente más avanzado que el de triatletas. También en la tabla II se hace referencia a los percentiles medios (15) de talla y peso en los que se encuentra cada uno de los grupos. Por un lado encontramos diferencias significativas en cuanto al percentil medio de talla del grupo de nadadores masculinos (percentil = 97,1) con respecto al percentil de talla de los triatletas masculinos (percentil = 50). Lo mismo ocurre en el caso del peso, donde los nadadores obtienen un percentil de 88,5, mientras que los triatletas se mantienen en un percentil medio de 50. En el caso de las deportistas femeninas hay una percentil medio más parejo, siendo el caso de las nadadoras 72,6 en percentil de talla y 69,2 en el percentil de peso y en el grupo de mujeres triatletas 69,2 el percentil de talla y 54 el de peso.

En la tabla III mostramos que existe una relación estadísticamente significativa (p = 0,02) entre la diferencia de edad cronológica y edad morfológica con las diferentes modalidades deportivas. En el grupo de nadadores observamos que ningún deportista presentaba retardo en relación a su edad cronológica, siendo la mayoría de la muestra (87,1%) avanzados en su edad morfológica y el resto acordes a su edad cronológica. En el grupo de triatletas sí se observó a 2 deportistas del total de la muestra triatletas que presentaron un menor desarrollo morfológico respecto a su edad cronológica, representando un 6,7% de la población. Por otro lado, es destacable la diferencia del grupo de nadadores respecto al de triatletas, al encontrar 7 casos (22,6%) con más de 3 años de desarrollo con respecto a su edad cronológica, mientras que en el grupo de triatletas no aparece ningún caso de este tipo. En ambos casos el mayor porcentaje de la muestra se situó morfológicamente avanzado entre 1 y 2 años respecto a su edad cronológica (natación = 35,5%, triatlón = 40%).

Como se observa en la tabla IV, siguiendo la clasificación entre velocistas (nadadores de pruebas de 50 y 100 metros) y fondistas (toda la muestra de triatletas y los nadadores de pruebas a partir de los 200 metros), se tiene en cuenta a toda la muestra de triatletas dentro de este grupo, ya que en triatlón todas las pruebas se consideran de fondo. Observamos una diferencia significativa en la diferencia media de edad morfológica entre estos dos grupos. La edad morfológica fue superior en el grupo de velocistas (1,7 años de adelanto con respecto a su edad cronológica) con respecto a los fondistas (0,9 años de adelanto respecto a su edad cronológica).

Por último, estudiamos el factor de la edad relativa en nuestro estudio, encontrando que el porcentaje total de deportistas nacidos los 6 primeros meses del año superó al de los nacidos en el segundo semestre con una diferencia estadísticamente significativa (64,1% vs. 35,9%; p = 0,01). En el caso de los nadadores la diferencia entre los deportistas nacidos en el primer semestre es estadísticamente significativa que los nacidos en el segundo semestre (73,3% vs. 26,7%; p = 0,01) (Tabla VI).

Discusión

Existen diferentes métodos a través de los que cuales se puede obtener el grado de desarrollo madurativo de los jóvenes. Entre ellos diferenciamos la edad ósea, la edad morfológica o los caracteres sexuales secundarios (14).

La mayoría de los artículos consultados (6,10,21,22) coinciden en que edad cronológica y edad morfológica no se corresponden, un hecho que hemos corroborado en el presente estudio. Este aspecto refuerza la idea de que el entrenamiento es un proceso individualizado, donde se deberán adaptar las cargas de entrenamiento (volumen, intensidad, densidad) a las características morfológicas y al estado madurativo de los deportistas (6,20,23).

La distribución de la muestra (70,8% acelerados, 25,8% acordes y 3,4% retardados con respecto a su edad cronológica) difiere considerablemente de otros estudios consultados como el de Prado y Arias (20), donde la distribución de la muestra se presentaba de una manera más ecuánime. No obstante estos autores realizaron sus mediciones en 200 escolares con edades comprendidas entre los 9 y los 12 años mientras que en el presente estudio las edades de los deportistas estaban comprendidas entre los 12 y los 16 años. Malina (11) afirma que el periodo óptimo para establecer el desarrollo madurativo en los jóvenes deportistas se encuentra entre los 12 y los 16 años, por lo que es en nuestro estudio donde se aplica de una manera más adecuada.

En cuanto a la diferencia observada en los percentiles medios de peso y talla. Los nadadores masculinos se sitúan en un percentil medio de talla y peso muy superior que en el caso de los triatletas. Lo mismo ocurre en el caso de las deportistas femeninas, pero no de una manera tan acentuada. Esto puede ser debido a una mayor masa muscular y ósea por parte de los nadadores y a una menor cantidad de trabajo aeróbico acumulado respecto a los triatletas, dando preferencia a un mayor número de sesiones de entrenamiento de fuerza a lo largo de la semana. Además se ha de tener en cuenta que en el grupo de nadadores existen varios deportistas que practican pruebas de velocidad, lo que hace su componente mesomórfico sea más elevado, especialmente en el caso de los mariposistas (24).

También encontramos un valor superior en la diferencia media entre edad morfológica y edad cronológica en el grupo de nadadores con respecto al de triatletas, siendo en el primer grupo de dos años y en el segundo de un año de adelanto respecto a su edad morfológica. Esto podría ser debido a que en la natación el rendimiento está si cabe aún más relacionado con los factores antropométricos que en triatlón. En la natación estos factores antropométricos que intervienen en el rendimiento son la estatura, la envergadura, el peso y la longitud de las extremidades, sobre todo de las manos y de los pies (25). Por tanto, un estado avanzado de maduración favorecerá la consecución de marcas personales que permitan el acceso de los deportistas a un programa de tecnificación.

Dentro de los nadadores, hemos apreciado diferencias significativas en cuanto a la diferencia media de edad morfológica entre velocistas y fondistas. Los velocistas presentan una media de 1,7 años de adelanto con respecto a su edad cronológica, mientras que en los fondistas la diferencia únicamente es de 0,9 años de adelanto. Esto podría ser debido a que los niños que muestran un desarrollo acelerado superan a los demás en altura y masa muscular, factor que influye en el nivel de desarrollo de las capacidades motrices, especialmente de la fuerza (26), que cobra mayor protagonismo en las pruebas de más corta duración.

En cuanto a la diferencia entre sexos y tomando como referencia el estudio de Arias y Prado (20), las niñas muestran un estado de maduración avanzado en el 69,23% de los casos, mientras que los niños únicamente lo muestran en el 30,77%. En el presente estudio los datos difieren considerablemente, ya que aparece un porcentaje del 81% de la muestra masculina que se clasifica en el grupo de avanzados morfológicamente, mientras que en el grupo femenino únicamente lo son en el 55% de los casos. El rango de edades de la muestra de los dos estudios, podría ser la causa de esta diferencia, ya que las niñas presentan un desarrollo madurativo precoz respecto a los niños.

Teniendo en cuenta el mes de nacimiento de cada deportista, también estudiamos el efecto de la edad relativa en estas dos disciplinas deportivas. En el estudio publicado por Arazo (27) se muestra en un grupo de nadadores que un 70,9% de las chicas y un 64,1% de los chicos nacieron en los 6 primeros meses del año. En el presente estudio, sin realizar clasificación por sexos, también se cumple una tendencia similar al observar que el 64,1% de los deportistas han nacido en los 6 primeros meses del año. Esta disposición se cumple de manera más acentuada en el caso de los nadadores ya que solo el 26,7% de ellos pertenecen al grupo de los nacidos en los meses de julio a diciembre y el resto los 6 primeros meses del año. Como se puede observar en los reglamentos oficiales de varias competiciones deportivas (28,29).A la hora de competir, los niños son agrupados por categorías en función de su año natural de nacimiento. Esta situación confirma que en deportes donde la talla y la fuerza determinan el rendimiento puede haber ventaja inicial para los nacidos en los primeros meses del año, haciendo que éstos consigan mejores marcas y resultados en las competiciones y posteriormente pasen a forman parte de los programas de tecnificación. Las mismas conclusiones han extraído otros autores como Manonelles (6) en su estudio con jugadores de Baloncesto. Es importante en este sentido tener en cuenta el efecto de la edad relativa en el rendimiento deportivo y minimizar su impacto al máximo. Algunas medidas que se podían emplear son agrupar a los posibles talentos por trimestres de nacimiento a la hora de realizar los seguimientos o la modificación de la fecha de corte por la que los deportistas son agrupados en categorías (27).

Por último, en cuanto a las posibles limitaciones del estudio y a pesar de contar con un total de 58 mediciones, la muestra del estudio únicamente se realizó con 37 deportistas durante dos años consecutivos. Algunos deportistas participaron en las mediciones durante los dos años, mientras que otros lo hicieron únicamente en uno de los dos años. Este hecho es posible que afecte en los resultados del estudio a pesar de que los autores defienden que se contabilizan como medidas independientes y nos proporcionan datos diferentes en cada caso.

Los autores también recalcan el hecho de que el estudio está dirigido a los nadadores y triatletas que forman parte de un programa de tecnificación en una comunidad autónoma en concreto, siendo la muestra seleccionada la totalidad de la muestra real que cumple estos requisitos.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, podemos extraer del mismo las siguientes conclusiones: el efecto de la edad relativa y el grado de maduración morfológica es más acentuado en el caso de los nadadores que en el de triatletas, posiblemente porque en el caso de la natación los aspectos antropométricos son más determinantes que en el caso de triatlón. No obstante en ambos grupos la mayoría de la muestra del estudio además de haber nacido durante los 6 primeros meses del año, morfológicamente presenta mínimo un año de adelanto con respecto a su edad cronológica.

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Dirección para correspondencia:
Roberto Cejuela Anta.
Facultad de Educación.
Universidad de Alicante.
Carretera de San Vicente del Raspeig, s/n. ]]> 03690 Alicante
e-mail: roberto.cejuela@ua.es

Recibido: 16/03/2015
Aceptado: 13/11/2015

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Cáncer de vesícula biliar en Chile y factores nutricionales de riesgo

Gallbladder cancer and nutritional risk factors in Chile

Deborah Navarro Rosenblatt¹ y Samuel Durán Agüero²

¹Programa de Doctorado Salud Pública. Escuela de Salud Pública Universidad de Chile. Chile.
²Nutrición y Dietética. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad San Sebastián. Chile

RESUMEN

El cáncer de vesícula biliar es la neoplasia maligna más común en el tracto biliar. Chile presenta la tercera prevalencia más alta de cáncer de vesícula en el continente americano, siendo las mujeres chilenas de la ciudad de Valdivia las que presentan la prevalencia más alta.
Los principales factores que se han asociado al cáncer de vesícula son: ser mujer, colelitiasis, obesidad, etnia, inflamación crónica, historia de enfermedades infecciones, como H. pylori y Salmonella e historia familiar de cáncer.
En Chile la mortalidad por cáncer de vesícula es cercana al nivel de prevalencia. Esto se debe en parte a que el cáncer de vesícula es una enfermedad silenciosa y sin síntomas específicos en primeras instancias.
Presentar obesidad y ser portador de agentes infecciosos, como Helicobacter pylori, son dos de los factores de riesgo más importantes para desarrollar cáncer de vesícula en Chile, ya que existe y una prevalencia de obesidad cercana al 30%.
El objetivo de esta revisión literaria es informar y resumir los factores de riesgo de cáncer de vesícula prevalentes en Chile, para así enfocarse en la prevención y cuidado de estos, con el propósito de reducir la prevalencia de esta letal enfermedad.

Palabras clave: Cáncer de vesícula biliar. Obesidad. Chile. Etnicidad. Nutrición.

Gallbladder cancer is the most malign neoplasm of the biliary tract. Chile presents the third highest prevalence of gallbladder cancer in the Americas, being Chilean women from the city of Valdivia the ones with the highest prevalence.
The main risk factors associated with gallbladder cancer are: sex, cholelithiasis, obesity, ethnicity, chronic inflammation, history of infection diseases such as Helicobacter pylori and Salmonella and family history of gallbladder cancer.
In Chile gallbladder cancer mortality is close to prevalence level. This is related to the silent symptomatology of this cancer, as well as the lack of specific symptoms.
The high prevalence of obesity and infectious diseases present in Chile are two of the main risk factors of gallbladder cancer and Chile has prevalence of obesity close to 30%
The aim of this literary review is to inform and summarize the main risk factors of gallbladder cancer that are prevalent in Chile, in order to be able to focus preventive and management interventions of this risk factor for the reduction in prevalence and mortality of gallbladder cancer in Chile.

Key words: Gallbladder cancer. Obesity. Chile. Ethnicity. Nutrition.

Introducción

El cáncer, después de las enfermedades cardiovasculares, constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial con más de 8 millones de muertes el año 2012 (1). En Chile, en el año 2009, el cáncer alcanzó al 25,6% del total de defunciones por grupos de muertes (2). En el año 2010 se registraron en total 23.136 defunciones por cáncer, con una tasa de 135,3 por 100 mil habitantes (3).

Los cánceres más frecuentes en las mujeres chilenas son el de mama, vesícula biliar y cuello uterino (55,3%) y en los hombres el de próstata, estómago y piel (58,7%) (3) (Fig. 1). Según GLOBOCAN, la prevalencia de CVB en mujeres alcanza a un 8% (Figs. 2 y 3).

El cáncer de vesícula biliar (CVB) es la neoplasia maligna más común en el tracto biliar, representando el 80-95% de los cánceres de las vías biliares en todo el mundo (4). Además, ocupa el sexto lugar entre los cánceres gastrointestinales, presentando una gran variabilidad en el mundo, posiblemente debido a diferentes factores ambientales y predisposición genética. El CVB es poco frecuente en el mundo y altamente fatal. Incluso, después de dos siglos de su primera descripción, el CVB sigue caracterizándose por un pronóstico desfavorable debido a la progresión silenciosa de su evolución (5).

La incidencia de CVB varía en diferentes partes del mundo (5-7). Por ejemplo, la tasa más alta de CVB se encuentra en indígenas mapuches de Valdivia (Chile) con 12,3 casos por cada 100.000 en hombres y 27,3 casos por cada 100.000 en mujeres. Le siguen los indígenas norteamericanos del estado de Nuevo México con 8,9 casos por 100.000 individuos, siendo la incidencia en todo Estados Unidos de 1,5/100.000. Corea del Sur presenta la incidencia más alta en Asia con 8,1 casos por 100.000 individuos en hombres y 5,6/100.000 en mujeres. Canadá presenta una incidencia de 1,6/100.000, Argelia de 10/100.000 e Israel de 5/100.000 (5,8,9).

Chile presenta la tercera prevalencia de CVB en las Américas, después de Estados Unidos y Brasil (10).

El Primer informe de registros poblacionales de cáncer en Chile (quinquenio 2003-2007) muestra que la prevalencia de CVB en la Región de los Ríos alcanzó el 10,7 en hombres y 32 en mujeres, en la Región de Antofagasta 3,9 en hombres y 9,5 en mujeres y en la provincia del Biobío un 12,4 en hombres y 28 en mujeres por cada 100.000 habitantes (11).

En cuanto a mortalidad, este cáncer es la tercera causa de muerte en mujeres chilenas, por debajo del cáncer de mama y estómago. En Chile, la tasa de mortalidad es más elevada en las regiones del sur, especialmente en áreas con alto nivel de pobreza y en población mapuche (12).

Desde una perspectiva epidemiológica, la tasa de mortalidad es similar a la de incidencia, ya que la expectativa de vida después de identificando el CVB no sobrepasa los 5 años. Esto debido a que el CVB es un cáncer sin sintomatología específica, lo que hace que por lo general el CVB sea diagnosticado en etapas avanzadas. La baja sobrevida en los pacientes con CVB se relaciona con la poca especificidad y la compleja ubicación de la vesícula en el cuerpo humano (13).

En la mayoría de los casos el CVB se manifiesta entre 5 a 15 años después de desarrollar el cáncer, el que por lo general se diagnostica en etapa avanzada, con una tasa de sobrevida a los 5 años de menos del 10% (14). Poco se sabe de la etiología de este tumor, además de estar estrechamente vinculado con cálculos biliares (15).

El objetivo de esta revisión literaria es describir los diferentes factores de riesgo relacionados con el CVB, tanto en relación a incidencia como a mortalidad, que se han reportado en los últimos años, principalmente los factores con mayor relevancia para la población chilena.

Factores de riesgo para cáncer de vesícula

Los principales factores de riesgo que han sido estudiados en relación al cáncer en general son el tabaco, alcohol, agentes infecciosos, radiación ionizante, agentes químicos, patrones dietarios y la obesidad (16-19). Específicamente para el CVB, se han identificado como componentes de riesgo ser de sexo femenino, colelitiasis, obesidad, etnia, inflamación crónica, historia de enfermedades infecciones como H. pylori e historia familiar de cáncer (6,15).

Sexo femenino

Las mujeres son más propensas a presentar este tipo de cáncer (15,20,21). Por ejemplo, en las mujeres del norte de la India el CVB se manifiesta entre 2 a 6 veces más que los hombres (22). Un meta-análisis que incluyó 8 estudios de cohorte y 4 de caso-control confirman esta situación de mayor riesgo en las mujeres RR = 1,88 (IC 95%: 1,66-2,13) que los hombres RR = 1,35 (IC 95%: 1,09-1,68) (24). Las mujeres chilenas de la ciudad de Valdivia presentan la incidencia de CVB más alta del mundo, con una tasa ajustada por edad de 12,8 por cada 100.000 individuos (8).

Etnia y región geográfica

El CVB presenta un patrón geográfico y étnico muy variado. La incidencia es baja en la población caucásica de los Estados Unidos y en la mayoría de los países de Europa occidental, en cambio es muy alta en Asía y Latinoamérica (12,16,17). La etnia mapuche presenta la tasa más alta de vesícula biliar a nivel mundial (25,26). Andia y cols. (16) señala en su estudio que la etnia mapuche tiene el riesgo más alto de presentar CVB, con un OR = 3,9 (IC 95%: 1,8-8,7).

El estudio realizado por Bertran (8) señala que la población de la ciudad de Valdivia, Chile, manifestó una incidencia cruda de cáncer de vesícula de 17,8 por 100.000 habitantes y un SIR ajustado por edad de 17,5 (CI 95%; 15,5-19,4). En este estudio, el 76% de los casos fueron mujeres, con una incidencia cruda de 26,7 y un SIR de 24,3 (CI 95%; 21,2-27,4). Los hombres manifestaron una incidencia cruda de 8,4 y un SIR de 8,6 (IC 95%: 6,7-10,6). Al comparar la incidencia de cáncer de vesícula en mujeres y hombres, el RR fue de 2,82 (CI 95%; 2,3-3,7).

Andia y cols. (16) también muestran otros factores que incrementan el riesgo de presentar CVB, como la fiebre tifoidea con un OR = 2,9 (IC 95%; 1,2-6,9), bajo nivel socio-económico OR = 5,1 (IC 95%: 1,6-15,9), el bajo acceso a la colecistectomía OR = 3,9 (IC 95%: 1,5-10,1), escasa accesibilidad a la atención hospitalaria OR = 14,2 (IC 95%: 4,2-48,7) y alta urbanización OR = 8,0 (IC 95%: 3,4-18,7).

Los mapuches presentan una elevada prevalencia de diabetes, síndrome metabólico y obesidad, siendo esta última de prevalente en un 63% en mujeres y 40% en hombres, prevalencia más elevada que el promedio nacional (27).

Factores modicables

Colelitiasis

El estudio de Chow y cols. (30) en 60.176 daneses demostró que los cálculos biliares no tratados confieren un aumento de Standardized Incidence Ratio (SIR) = 2,7 (IC 95%: 1,5-4,4) cuando se comparan casos esperados versus casos observados. Resultados similares fueron encontrados en la cohorte de Minnesota, Estados Unidos con 2.583 individuos RR = 3 (IC 95%: 1,0-30,0) (31). El estudio de Chianale y cols. encontró una relación directa, sin alcanzar significación estadística, entre la mortalidad regional y la tasa de pacientes en lista de espera de colecistectomías, con un 27% de aumento en la mortalidad por CVB entre 1980 y 1988 (31). Un estudio realizado por Pérez-Ayuso (27) entre los años 2000-2001, en población urbana y rural mapuche, señala que individuos con colecistectomías y sintomáticos en Chile presentan escasas posibilidades para acceder a la colecistectomía electiva.

Obesidad

Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad se asocia con un mayor riesgo de varios tipos de cáncer incluyendo colon, endometrio, mama post menopáusico, riñón, páncreas, vesícula biliar e hígado (33-35). El Segundo Reporte de Expertos del Fondo Mundial para la Investigación del cáncer (FMIC, o sus siglas en ingles WCRF), publicado en el año 2007, concluyó que hay información suficiente para afirmar que existe una probable asociación entre CVB y obesidad (34). Desde la publicación del Reporte de WCRF hasta la fecha, varios autores han publicado consistentemente resultados que asocian obesidad con la incidencia de CVB (35-40).

Garmendia y cols. (41) calcularon en un 7% para hombres y 27% para mujeres el riesgo atribuible a obesidad en el cáncer de vesícula en la población chilena.

La relación entre obesidad y cáncer es compleja, y hasta el momento no existe una comprensión acabada de todos los mecanismos involucrados en los diferentes tipos de cáncer. Para el cáncer de vesícula, se ha establecido que el tejido adiposo es un órgano endocrino vivo que produce constantemente hormonas secretoras de poli-péptidos, adipoquinas, leptina y adiponectina. La leptina, hormona abundante en obesos, induce la progresión del cáncer a través de la activación de la proliferación celular. Las personas obesas presentas cantidades disminuidas de adiponectina, que está relacionada con mecanismos opuestos a los de la leptina (42-44). Se ha observado que el exceso de insulina circulante también está relacionado con el cáncer a través de estimulaciones del factor de crecimiento insulínico tipo 1 y de la presencia de inflamación crónica (45,46). Otros mecanismos incluyen niveles elevados de factores de crecimiento, modulación defectuosa del balance energético y fallas en vías de señalización (44-47).

La revisión sistemática y el meta-análisis realizados por Renehan y cols (48), que incluyeron 141 artículos y a 28.2137 casos, mostraron que un incremento de 5 kg/m² estaba asociado significativamente a diferentes tipos de cáncer incluido, el CVB, con un RR = 1,59 (IC 95%: 1,02-2,47) para mujeres y RR = 1,09 (IC 95%: 0,99-1,21). Otro meta-análisis de 8 cohortes mostró que personas con sobrepeso y obesidad presentaba un OR = 1,69 (IC 95%: 1,48-1,92), respectivamente, de desarrollar CVB (38).

El estudio Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can) (40), que incluyó 3 estudios de cohorte con 12 años de seguimiento (578.700 hombres y mujeres de Austria, Noruega y Suecia), mostró que un IMC aumentado OR = 1,31 (IC 95%: 1,11-1,57) y glucosa alta en sangre OR = 1,70 (IC 95%: 1,10-2,85) incrementan el riesgo de CVB.

Según la Segunda Encuesta Nacional de Salud (SENS), el IMC promedio de los chilenos es de 27,4%. En mujeres, el 30,7% presenta obesidad (IMC ≥ 30), alcanzando esta un 44,8 % en mujeres entre los 45 y 64 años. Al evaluar el estado nutricional por nivel educativo, las mujeres de nivel educacional bajo presentan un IMC promedio de 30,0 kg/m², en cambio en el nivel educacional alto es de 26,8% (49).

Alimentación

En un estudio de caso-control realizado por Negri (51), se muestra que el consumo de 1 a 3 frutas y verduras por semana es protector contra el CVB, con un OR = 0,3 (IC 95%: 0,19-0,49) para el consumo de frutas y un OR = 0,45 (IC 95%: 0,21-1,00) para el de verduras cocidas. Un estudio chileno de caso-control, mostró que un bajo consumo de frutas frescas se asocia con una mayor probabilidad de presentar CVB, con un OR = 6,40 (IC 95%: 1,40-30,3) para las personas que tienen un consumo de menos de 1 fruta a la semana (52). Otro estudio caso-control realizado en India mostró una reducción significativa en el riesgo de CVB en el consumo de rábano OR = 0,4 (IC 95%: 0,17-0,94), ají verde con un OR = 0,45 (IC 95%: 0,21-0,94 ) y de batata/yuca OR = 0,33 (IC 95%: 0,13-0,83), entre los vegetales y el mango OR = 0,4 (IC 95% 0,16 -0,99), naranja OR= 0,45 (IC 95%: 0,22-0,93), melón OR = 0,3 (IC 95% 0,14-0,64) y la papaya OR = 0,44 (IC 95%: 0,2-0,64) entre las frutas (53). Diversos estudios realizados en India, observan una tendencia protectora entre el consumo de verduras de hoja verde y el CVB (54-56). Entre las posibles razones que explicarían que una dieta alta en frutas y verduras podría prevenir la aparición de CVB, se encuentra el gran número de agentes potencialmente anticancerígenos como carotenoides, vitamina C, vitamina E, selenio, ácido fólico, fibra dietética, fenoles, flavonoides, inhibidores de la proteasa, compuestos alílicos y esteroles vegetales que se encuentran en estas fuentes de alimentos (57). Además, las dietas basadas en vegetales tienen baja densidad energética, bajo contenido de colesterol y grasas, alto volumen, lo que ayuda a la prevención de la obesidad (58).

Chile presenta un bajo consumo de frutas y verduras, como lo muestran diversos estudios realizados en distintos grupos etarios, en ninguno de ellos se llega a la recomendación de 400 g/día. Según la Segunda Encuesta Nacional de Salud (SENS) (49), el 7,9% de la población chilena reporta no consumir frutas en una semana mientras que el 24,2% consume frutas ocasionalmente. Con respecto a las verduras, los resultados son similares. El 1,5% de la población dice que no consume verduras en una semana habitual y el 10,3% consume verduras u hortalizas solo una o dos veces por semana. El 60,8% consume verduras diariamente, pero sin alcanzar las recomendaciones diarias de ingesta. La población femenina mostró un consumo diario de frutas y verduras superior al de los hombres (59-61).

El alto consumo de azúcar constituye uno de los factores de riesgo de enfermedades de la vesícula biliar y el CVB (54, 62). Un estudio muestra que la población en el tercio superior de ingesta de azúcar presenta un incremento del riesgo de presentar CVB de OR = 2,38 (IC 95%: 1,03-5,46) (63). El azúcar puede influir en la composición de la bilis a través del metabolismo de lipoproteína (63). El azúcar también está relacionado con el aumento de la ingesta de calorías sin aportar los nutrientes que reducen el riesgo de cáncer (64), con el aumento de la obesidad y la elevación de los niveles de insulina, el alto consumo de azúcar puede aumentar el riesgo de cáncer (65).

Con respecto a la ingesta de grasa y su asociación con CVB, los resultados aún son contradictorios. Un estudio de caso-control realizado en Japón reportó un mayor riesgo de CVB con una alimentación rica en alimentos grasos (OR = 3,29 [IC 95%: 1,68-6,43]) (50). Otro estudio de caso-control realizado en Chile mostró asociación entre consumo de alimentos fritos (> 200 g/día) y CVB, con un OR = 2,1 (IC 95%: 1,1-3,8) (51). Este mismo estudio indicó que el consumo de ají rojo se asoció con un incremento en el riesgo de CVB OR = 2,5 (IC 95%: 1,2-5,2). Un estudio descriptivo evaluó ajíes obtenidos del Mercado Central (Santiago, Chile), mostrando que el ají rojo está contaminado con aflatoxinas en cantidades bajas. Las aflatoxina B1 y G1 se encontraron en cantidades de 4 ng/g y 0,5 ng/g respectivamente. Su consumo prolongado puede estar asociado al desarrollo de CVB en Chile (66).

Conclusiones

Debido a la alta prevalencia de H. pylori, obesidad y deficientes hábitos alimentarios que el país presenta, los chilenos tienen un riesgo elevado de presentar CVB. Es por esto que es de extremada importancia tomar medidas de prevención y control.

Recomendaciones

Para disminuir la incidencia del CVB en la población chilena es necesario incentivar programas de promoción de hábitos alimentarios saludables desde la infancia y de forma permanente. Así mismo, es trascendental impulsar políticas públicas efectivas para la reducción y mantenimiento de un peso saludable, probablemente el factor de riesgo modificable más importante en el CVB.

Tampoco debemos dejar de lado la importancia de tener profesionales de salud conscientes de que existen formas de prevenir el CVB, junto con otros tipos de cáncer, en Chile y de que es nuestro rol informar a los pacientes de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer esta letal enfermedad.

Es necesario desarrollar programas prevención de CVB en grupos vulnerables, como lo es la comunidad mapuche chilena.

Agradecimientos

A la Profesora Juliana Kain por sus sugerencias y revisión crítica del documento. La información expresada por los autores en esta revisión literaria son las opiniones de los autores, estas pueden no representar las opiniones de WCRF y pueden ser diferentes a futuras actualizaciones de la evidencia.

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Dirección para correspondencia:
Deborah Navarro Rosenblatt.
Escuela de Salud Pública.
Universidad de Chile. Independencia 939.
Programa Doctorado en Salud Pública. Chile
e-mail: Dnavarro.rosenblatt@gmail.com

Recibido: 14/09/15
Aceptado: 15/10/15

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Bases para la estandarización y valoración nutricional del salmorejo cordobés: estudio sobre el salmorejo en los establecimientos de restauración de Córdoba

Basis for standardization and nutritional assessment of salmorejo cordobés: Research about salmorejo in catering establishments of Córdoba (Spain)

Rafael Moreno Rojas‡, Alicia Moreno Ortega, Luis M. Medina Canalejo, Montserrat Vioque Amor y Fernando Cámara Martos

Departamento de Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Córdoba. Córdoba

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: el salmorejo cordobés está tomando fama a nivel nacional y reconocimiento internacional. Sin embargo, son muy diversas las formas de elaborarlo y, por tanto, las propiedades organolépticas y nutricionales del plato.
Material y métodos: con la intención de realizar una estandarización del salmorejo y forma de elaboración que permita una posterior protección de su identidad, así como su caracterización nutricional, se ha realizado una encuesta sobre el 83% de los establecimientos de restauración de Córdoba (excluidos barrios periféricos y zona industrial) para indagar su forma de elaborarlo, en cuanto a denominación, ingredientes, preparación, precio, etc., mediante una encuesta administrada personalmente con 55 preguntas en 6 apartados.
Resultado: el resultado ha sido que sólo un 21% de los establecimientos utiliza la denominación "salmorejo cordobés". Los ingredientes usados de forma sistemática se ajustan estadísticamente a una propuesta previa de sistematización y valoración nutricional, basada en datos bibliográficos y difundida en más de 50 idiomas, que corresponde a: 1.000 g de tomate, 200 g de pan de telera, 100 g de aceite de oliva virgen extra, 5 g de ajo de Montalbán y 10 g de sal. Esto corresponde por 100 g de producto a 117,4 kcal, 1,8 g de proteínas, 8,1 g de lípidos, 9,9 g de carbohidratos, 1,2 g de fibra y 380,7 mg de sodio. Como ingredientes extra minoritariamente se usa el vinagre (18% de las encuestas) y como guarnición de forma mayoritaria, taquitos de jamón y huevo duro, en tanto que algo más de un 25% añade un chorro de aceite sobre el producto terminado. Se elabora principalmente mediante vaso batidor o Termomix, siendo la receta usada de forma mayoritaria de origen familiar. Si bien se ha considerado tradicionalmente un plato estival, un 78% de establecimientos lo tienen todo el año. El 94% de los establecimientos lo consideran entre los diez platos más consumidos, y para el 18% es el más consumido del establecimiento. No existe relación entre la cantidad de salmorejo servido con el precio del plato, siendo este último acorde a los demás precios de cada establecimiento.
Conclusiones: con estos datos y los previos obtenidos por medios bibliográficos se está en condiciones de estandarizar el salmorejo cordobés, tanto para un posible amparo de denominación protegida como para establecer un valor nutricional que pueda ser recogido en bases de datos composicionales y software nutricional, para la evaluación de encuestas o elaboración de dietas.

Palabras clave: Valoración nutricional. Salmorejo cordobés. Ingredientes.

ABSTRACT

Background: Salmorejo is gaining national reputation and international recognition. However, there are many different forms to prepare it and, therefore, the organoleptic and nutritional properties of the plateful may differ. ]]> Material and methods: In order to make standardization of salmorejo and its ways of production, which allow the protection of its identity and, furthermore, its nutritional characterization, around the 83% of catering establishments were surveyed in Cordoba (excluding suburbs and industrial area), to investigate how they produce this dish, as to name, ingredients, preparation, price, etc. They were personally given a survey with 55 questions divided into 6 sections.
Results: The result is that only 21% of establishments used the name "salmorejo cordobés", the ingredients used, consistently statistically adjusted to a previous proposal of systematization and nutritional assessment, based on literature data and broadcast in over 50 languages which corresponds to 1.000 g tomato, 200 g telera bread, 100 g of extra virgin olive oil, 5 g Montalban garlic and 10g of salt. Then, 100g of this product corresponds to 117.4 kcal, 1.8 g protein, 8.1 g fat, 9.9 g carbohydrate, 1.2 g fiber and 380.7 mg of sodium. A minority of the establishments used vinegar like an extra ingredient (18% of surveys) and the majority used little pieces of ham and boiled egg as garnish. While more than 25% add a trickle of oil on the finished product. It is made mainly through glass mixer or food processor, being the majority recipe used form of family origin. Although salmorejo was traditionally considered a food for summer, 78% of establishments have it all year round. 94% of establishments consider it among the ten most ordered dishes, and in 18% it is the most ordered dish of the establishment. There is no relationship between the amount of salmorejo served with the price of the plateful, the latter being in line with other prices of the rest of establishment.
Conclusions: With these results and the previous data obtained by bibliographic means, we have conditions necessary to standardize the salmorejo cordobés both for possible shelter of protected designation and to establish its nutritional value, that can be collected in compositional databases and nutrition software, to evaluate surveys or development diets.

Key words: Nutritional assessment. Salmonejo cordobés. Ingredients.

Introducción

El salmorejo cordobés es un plato típico de la gastronomía cordobesa en forma de gazpacho denso o sopa fría. Sus ingredientes más habituales son tomate, pan, ajo, aceite, sal y, según el gusto y la costumbre, algunos otros complementarios o incluso alternativos a los citados. Su origen entronca con el resto de gazpachos y posiblemente su nombre derive de caspa que es como los latinos denominaban las porciones pequeñas, y es posible que el sufijo acho proceda de los mozárabes (1). Antes de la implantación del tomate, traído de América, se elaboraba como mazamorra, básicamente igual pero sin dicho ingrediente. Ha sido un plato humilde de pastores y campesinos, de aprovechamiento del pan asentado (del día anterior o varios días).

En Córdoba es uno de los platos habituales que no falta en casi ningún establecimiento de comida tradicional, familiar o casera, pero que también en otros establecimientos de temática diferente podemos encontrar de forma original o versionado. Pero, además, ha traspasado fronteras y hoy en día se puede degustar prácticamente en toda España, e incluso en otros países del mundo como Japón o Estados Unidos.

Fruto del interés y entrega de los cordobeses a su plato estrella han surgido diversas iniciativas como la Cofradía Gastronómica del Salmorejo Cordobés (2), la Salmorejería, la Salmoreteca (3), así como industrias que se dedican a la elaboración y venta de salmorejo a establecimientos y particulares. También son habituales eventos que tienen el salmorejo como protagonista: se han celebrado ya 6 simposios del salmorejo cordobés y se pretender continuar dicho evento anualmente, el día del salmorejo, etc. Y por supuesto existen recetas en libros y blog e incluso varios libros dedicados a sus ingredientes (1,4-7). En el año 2007 en la universidad de Córdoba realizamos una estandarización a partir de recetarios y recetas caseras recopiladas para hacer una primera estandarización del producto y su valoración nutricional mediante Nutriplato 2.08. La Cofradía del Salmorejo ha difundido dicha estandarización y valoración nutricional mediante tarjetas que pueden encontrarse en los establecimientos y centros turísticos de Córdoba y en el propio sitio web de la Cofradía (9), habiendo sido traducida hasta el momento a 52 idiomas (10), lo que la convierte en una de las recetas más traducidas del mundo.

Sin embargo, el salmorejo cordobés cuenta con una gran variedad de formas de preparación, en cuanto a los ingredientes que lo integran, proporciones de los mismos, instrumentos culinarios empleados para elaborarlo, guarniciones con las que se acompaña y, por supuesto, hablando de establecimientos, precios a los que se comercializa. Esta gran variedad, ocasiona a veces al cliente de los establecimientos sorpresas, al no encontrar en el producto servido lo que espera consumir.

Material y métodos

Se realizó una encuesta que previamente había sido pilotada por los alumnos del grado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Córdoba. El cuestionario de 55 preguntas tiene 6 apartados: a) identificación del establecimiento, b) cantidad de ingredientes usados, c) preelaboración, d) orden para la elaboración, e) presentación, y f) otros. La encuesta fue desarrollada por 50 alumnos de la titulación mencionada especialmente entrenados en la encuesta que trabajaron por parejas. El objetivo de muestreo era abordar la totalidad de los establecimientos censados en los distritos objeto de estudio, aportando pruebas documentales (fotos y/o ubicación GPS) de sus visitas. El formato de la encuesta podía elegirse entre papel, fichero MS Excel o cuestionario Google Drive, según la disponibilidad de medios de los alumnos, usando referencias de modelos fotográficos cuando no se pudieran recabar exactamente las cantidades empleadas, para una mejor orientación del entrevistado. En todos los casos los datos se volcaron a una hoja de cálculo para su depuración y estudio estadístico posterior.

Como población se partió de los 1.441 establecimientos de restauración (restaurantes, bares, tabernas y cafeterías) censados en la ciudad de Córdoba. Se seleccionaron los distritos postales más céntricos (14.001-14.009) con un total de 907 establecimientos censados (63% del total). Los distritos no seleccionados corresponden a zonas industriales y barriadas periféricas, alguna de ellas separada físicamente del núcleo urbano de Córdoba. Del total de establecimientos seleccionados los entrevistadores visitaron 754 (83% de los censados en los distritos de estudio). Los no contactados corresponden a que algunos de los establecimientos censados ya no estaban en funcionamiento, o tenían horarios de apertura que no coincidían con el momento en que se realizaban las rutas de encuesta. De los establecimientos abordados un buen número corresponden a actividades de restauración donde no es habitual servir este tipo de comidas (cafeterías, pubs, etc.), o bien simplemente no tenían salmorejo en la carta o por algún motivo no quisieron participar en el estudio. Por tanto, el total de encuestas válidas sobre el salmorejo han sido finalmente 323 (43% de los establecimientos contactados y 36% de los censados). Sobre el total de establecimientos censados en toda la ciudad de Córdoba y teniendo en cuenta el cierre de establecimientos en este año, las encuestas realizadas sobre el salmorejo suponen más del 22%, lo que resulta una cantidad suficientemente representativa de los usos y costumbres sobre este plato en los establecimientos de la ciudad.

Los resultados de las encuestas fueron agrupados y depurados en MS Excel y su posterior estudio estadístico se realizó con SPSS v.20

Resultados

A continuación se presentarán los resultados estadísticos obtenidos del total de encuestas en aquellos aspectos más relevantes de la encuesta.

Nombre del plato

Ingredientes

A partir del estudio previo (9) realizado sobre recetarios y recetas caseras de salmorejo, se establecieron 5 ingredientes básicos que se encuentran en la totalidad de los salmorejos documentados. Se comprobó que son también los empleados de forma constante en todos los establecimientos: tomate, aceite, pan, ajo y sal. No obstante, la encuesta recaba también información sobre otros ingredientes que ocasionalmente se pueden utilizar.

Dado lo heterogéneo en cuanto a la cantidad de producto a elaborar, aunque se ha preguntado la cantidad física utilizada de cada ingrediente y el número de raciones que se elaboran, para estandarizar los resultados y que sean comparables, se ha establecido un porcentaje de los tres principales ingredientes (tomate, aceite y pan), considerando la sal y el ajo como cuantitativamente poco relevantes en el porcentaje del producto (< 1%). Además se hace una equiparación a efectos de proponer una receta tipo de dichos porcentajes a la elaboración a partir de 1.000 g de tomates.

En este sentido, hemos de aclarar que el número de encuestas válidas que ofrecen información completa para poder realizar la valoración cuantitativa de la receta ha sido de sólo 75. Para esta valoración cuantitativa se han estimado y corregido valores como el paso de volumen de aceite a gramos del mismo (0,92 g/ml), o la estimación cuando se indicaban piezas de pan (telera, barra, etc.) como los pesos habituales de las mismas y en el caso del ajo como una media de 5 g/diente.

Los resultados obtenidos de proporción de ingredientes son muy variables, como se puede apreciar en la figura 1, donde se representan los datos estandarizados en porcentaje en todos los establecimientos que han aportado datos válidos.

Tomate

Aceite

El aceite más empleado es el de oliva virgen extra (61%), de oliva virgen (17%) y de oliva (17%). Sólo en un establecimiento se usaba aceite de girasol y en otro mezcla oliva y girasol. El porcentaje de aceite en la receta es de un 9,5% de media, si bien con el estadístico de posición propuesto, la mediana, se quedaría en un 8%. Este es el ingrediente, de los tres principales, con menor dispersión absoluta, aunque en términos de coeficiente de variación es muy alto (50%), a lo que se une el hecho de que a veces se utiliza también aceite como guarnición para adornar y edulcorar el producto final. Sobre la base de 1.000 g de tomate, el porcentaje que supone la mediana corresponde a unos 108 g de aceite (117 ml).

Pan

En cuanto al pan el 46% usa telera, un 15% de pueblo o miga dura (especialmente del Vacar con un 4% del total), un 11% indicaban que les resulta indiferente y el resto incluyen barras, molletes, chapatas, pitufos, bollos, etc. Habitualmente el pan que se emplea es el que queda duro en el establecimiento. El 50% emplean pan seco, bien asentado (37%) o bien del día (11%). Por el contrario, sólo un 30% humedece el pan, siendo el asentado un 16% y el del día un 11%. Respecto a la proporción de pan en el producto final, una vez extrapoladas las medidas en unidades de piezas de panificación (telera, barra, molletes, etc.), la media indica un 17,5% del total, si bien la mediana lo rebaja a un 16,2%. Junto al aceite, el pan es un ingrediente con enorme variabilidad relativa (CV% = 51%), lo que causa la diversidad de texturas encontradas en los establecimientos. Sobre 1.000 g de tomate, la cantidad de pan correspondiente a la mediana en porcentaje supone 197 g.

Ajo

Respecto al ajo, el más usado es el de Montalbán (44%), para un 38% resulta indiferente o no sabría indicar cuál usan. Sólo un 2% indica usar ajo chino y un 3% indica emplear ajo poco picante y en cambio un 1% ajo picante. El 42% no quita el corazón al ajo, frente al 39% que sí lo hace. Al resto o le resulta indiferente, o lo hacen según circunstancias. La media de cantidad de ajo por 1.000 g de tomate es de 5,8 g, lo que supone aproximadamente un diente, según la estandarización usada.

Sal

En relación a la sal, la mayoría sólo distinguen los matices de grosor: el 34% la usan gruesa y el 28% fina. Un 18% indican usar sal marina, 7% yodada, y 1% hiposódica. Para el 11% de los consultados resultó indiferente. Este ingrediente ha sido el más difícil de cuantificar, pues en muchas ocasiones, las cantidades expresadas han sido "un pellizco" o "a ojo". En los casos que en la encuesta recogía su peso en gramos, nos ofrece un valor de 9 g por cada 1.000 g de tomate, si bien en muchos casos se aclaraba que era frecuente corregir la mezcla o incluso usar sal en escamas como decoración.

Ingredientes extra

Las cantidades indicadas de vinagre son muy variables y de media (en los casos que se usa) suponen 10-15 ml por 1.000 g de tomate.

Guarnición

En la guarnición, el ingrediente más usual es el jamón (79%) en sus diferentes variantes (serrano o ibérico) habitualmente en taquitos o picado. Seguido del huevo duro (66%) casi siempre de gallina, pero en alguna ocasión también de codorniz. El uso de un chorro de aceite también es frecuente (28%). Los demás ingredientes mencionados tienen una relevancia baja, citándose entre otros berenjenas fritas, tortilla de patatas, espárragos, piñones, sésamo, pan tostado, perejil, queso, hierbabuena, pepino, patatas, maíz, bonito, chocolate, pimientos, anchoa, etc. La cuantificación de estos ingredientes ha sido prácticamente imposible, pues habitualmente se hace sobre plato servido y no sobre la totalidad de la elaboración del salmorejo.

Valoración nutricional

Las proporciones de los ingredientes principales concuerdan en gran medida con la propuesta de estandarización a partir de recetas domésticas que se realizó en el año 2007 y sirve de base para la valoración nutricional difundida mediante la Cofradía del Salmorejo Cordobés (9), consistente en 1.000 g de tomate, 200 g de pan, 100 g de aceite, 10 g de sal y 5 g de ajo. Tomando estos valores de referencia se realizaron dos pruebas estadísticas. La primera consistió en comprobar si los valores de referencia se situaban entre los dos cuartiles centrales de los valores obtenidos en nuestro estudio, lo cual ocurrió para todos los ingredientes. En segundo término se utilizaron los valores de referencia y obtenidos de cada ingrediente para realizar pruebas T que permitieron comprobar que los valores obtenidos se correspondían en todos los casos a poblaciones que tuvieran por media los valores de referencia usados.

Por tanto la valoración nutricional difundida por dicha Cofradía se ajusta a la realidad de la formulación habitualmente servida en los establecimientos de restauración de Córdoba y puede ser utilizada en el cálculo de dietas o encuestas de consumo de alimentos que se realicen en las que se incluya el salmorejo.

La valoración nutricional de dicha receta estándar se refleja en la tabla I y como se puede apreciar es un plato bajo en calorías; no contiene colesterol (si no se añaden guarniciones animales); es una fuente muy interesante de vitaminas hidrosolubles y liposolubles; y tiene una proporción muy elevada de ácidos grasos monoinsaturados. Aunque no se refleja en la tabla es sabido que por sus ingredientes es una excelente fuente de licopeno (tomate) y fitosteroles (aceite de oliva, que principalmente se usa virgen extra).

No se han usado ni los ingredientes extra (por su baja incidencia), ni las guarniciones (por la dificultad para cuantificarlas) en el cálculo de la valoración nutricional de lo que denominamos salmorejo estándar.

Preparación

El 53% tritura directamente los ingredientes, en cambio un 26% los macera un tiempo. El 96% asegura que es necesario un orden específico de inclusión de los ingredientes, aunque sólo el 85% indicaron el orden específico. El tomate suele ser el ingrediente que se incorpora en primer lugar en el 57% de los entrevistados y en segundo lugar en un 15%; el segundo ingrediente a usar suele ser el pan (27% en segunda posición y 48% para las dos primeras); el ajo es más frecuente en tercer lugar (27%) o alrededor de esta posición (61% entre segunda y cuarta posición); el aceite hacia el final (62% de la mitad hacia el final); la sal más frecuentemente al final (27%) o en torno a ella (63% en las tres últimas posiciones).

Respecto al triturado, aunque existen establecimientos en los que usan consecutivamente varias técnicas para el mismo, lo más frecuente es usar batidora de vaso (37%); la Termomix es la segunda más empleada (28%); mientras que un 8% usa Minipimer, un 5% robot de cocina, un 4% batidora industrial y menos del 2% usan mortero en su totalidad o en alguna fase.

Los tiempos de batido, aunque son dependientes del medio de batido y la cantidad a elaborar, suelen encontrarse entre 10 y 15 minutos.

Origen de la receta

El origen de la receta en la mayoría de los casos es familiar (50%). Un 24% indica una fórmula propia; un 4% le atribuye un origen tradicional; un 4% aprendida en escuelas de Hostelería; y un 4% la adquiere de libro de cocina.

Estacionalidad

Siempre se ha identificado el salmorejo como un plato típico del verano, en el que se consume fresco. También coincide con la máxima disponibilidad tradicional del tomate que era en verano, si bien ya lo tenemos disponible todo el año. En la tabla II se indica las estaciones del año en que se ofrece salmorejo en los establecimientos. En total un 78% de los establecimientos indica mantener el salmorejo todo el año, lo cual coincide a su vez con los que lo mantienen incluso en invierno. Si excluimos a los que no se pronunciaron en este dato (ns/nc) podemos considerar que el 83% de los establecimientos mantienen el producto todo el año.

Popuralidad

Un 15% de los entrevistados indica que el salmorejo es el plato más consumido, el 50% lo sitúa entre los tres platos más servidos y el 75% de entre los diez primeros. Sólo un 2% indica una demanda baja. Excluyendo el 20% que no se pronuncia al respecto para el cálculo de porcentajes, las cifras con respecto a los que indican prelación quedarían en un 18% el más consumido, el 63% entre los tres más consumidos, el 94% de los diez más consumidos, mientras que el 3% indica que es poco demandado.

Precio

Se ha solicitado el precio por ración (Fig. 2), obteniendo una media de 5,43€ y una mediana de 5,50€ y el precio más frecuente 6,00€. Los precios oscilaban desde 0€ (tapa gratis con la bebida), hasta los 14€/ración. El 77% de los establecimientos ofrecían la ración por un precio entre 4€ y 8€. También ha de tenerse en cuenta que en ocasiones, los precios más bajos corresponden en realidad a tapas al no tener en carta raciones.

El tamaño de las raciones ha sido de los elementos más difíciles de precisar por el uso de medidas casera, que podían oscilar enormemente en cuanto al llenado de las mismas, lo cual varía en el mismo establecimiento. Las cantidades más habitualmente referidas han sido entre 200 y 350 g, siendo los recipientes de servicio, plato hondo, cazuela y cuenco. Tan sólo en 94 establecimientos se ha podido estimar el tamaño de la ración. En la figura 3 podemos comprobar cómo no existe una relación entre cantidad vs. precio, por lo que el valor de este plato se establece en función de los precios del establecimiento (caché) y no realmente por el coste del mismo.

Conclusiones

La receta obtenida a partir de los resultados estadísticos obtenidos de las encuestas y calculada para un kilogramo de tomates es la siguiente:

- 1.000 g de tomate tipo pera (66%), sin pelar (44%).

- 108 g (117 ml) de aceite de oliva virgen extra (61%). Proponemos estandarizar a 100 g.

- 197 g de pan de telera (46%) no del día, ni humedecido previamente. Proponemos estandarizar a 200 g.

- 9 g de sal (gruesa). Proponemos estandarizar a 10 g.

- Triturados en batidora (45%) o Termomix (28%) por un tiempo de entre 10 y 15 minutos.

- El orden de triturado se considera importante y debería ser: tomate, pan, ajo, aceite y sal por este orden.

- En la guarnición el jamón (79%) y el huevo duro (66%) son los ingredientes más usados, siendo mucho menos frecuente otros como el chorro de aceite (28%).

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Dirección para correspondencia: ]]> Rafael Moreno Rojas.
Departamento de Bromatología y Tecnología de los Alimentos.
Universidad de Córdoba.
Campus de Rabanales.
Ctra. N-IV, km 396., Ed. Darwin anexo.
14014 Córdoba
e-mail: rafael.moreno@uco.es
‡ ORCID: 0000-0003-3134-7392

Recibido: 17/09/15
Aceptado: 04/11/15

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Protection by polyphenol extract from olive stones against apoptosis produced by oxidative stress in human neuroblastoma cells

Protección de un extracto de polifenoles de huesos de aceitunas frente a la apoptosis producida por estrés oxidativo en células de neuroblastoma humano

Ernesto Cortés-Castell¹, Carmen Veciana-Galindo², Luis Torró-Montell², Antonio Palazón-Bru³, Elia Sirvent-Segura², Vicente Gil-Guillén³ and Mercedes Rizo-Baeza⁴

¹Department of Pharmacology, Pediatrics and Organic Chemistry. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
²Laboratorio de Biotecnología y Proyectos. Biopartner S.L. Alicante. ]]> ³Department of Clinical Medicine. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
⁴Department of Nursing and Nutrition. Universidad de Alicante. Alicante

Correspondence

ABSTRACT

Objective: We evaluated the protective activity of an extract from a by-product such as olive stones, through its ability to inhibit H₂O₂ induced apoptosis in the SH-SY5Y human neuroblastoma cell line.
Material and methods: To such end, 20,000 cells/well were cultivated and differentiation with retinoic acid was initiated. Once the cells were differentiated, apoptosis was induced with and without H₂O₂ extract. Finally, cDNA extraction was performed, and pro-apoptotic genes Bax and anti-apoptotic genes Bcl-2 were analyzed. Quantification of the gene expression was performed using the GAPDH gene marker.
Results: Cell viability with the extract is 97.6% (SD 5.7) with 10 mg/l and 62.8% (SD 1.2) to 50 mg/l, using 10 mg/l for the biomarker assay. The retinoic acid differentiated SH-S cell line (10 µM) shows a clear apoptosis when treated with H₂O₂ 150 µM, with a Bax/Bcl-2 ratio of 3.75 (SD 0.80) in contrast to the differentiated control cells subjected to H₂O₂ and with extract, which have the same ratio of 1.02 (SD 0.01-0.03).
Conclusion: The olive stone extract shows anti-apoptotic activity in the provoked cell death of SH-SY5Y human neuroblastoma cells in their normal state, defending them from oxidative stress which produces a significant increase in the apoptotic gene ratio in contrast to anti-apoptotic genes (Bax/Bcl-2).

RESUMEN

Objetivo: evaluar la actividad protectora del extracto de un subproducto como son los huesos de aceitunas, mediante su capacidad de inhibir la apoptosis en la línea celular humana de neuroblastoma SH-SY5Y inducida con H₂O₂.
Material y métodos: se han cultivado 20.000 cel/pocillo, iniciando diferenciación con ácido retinoico y, una vez diferenciadas las células, se ha inducido la apoptosis con H₂O₂ con extracto y sin presencia del mismo. Finalmente se efectúa la extracción de cDNA y el análisis de los genes proapoptótico Bax y antiapoptótico Bcl-2. La cuantificación de la expresión génica se realiza frente al gen marcador GAPDH.
Resultados: la viabilidad celular con el extracto es del 97,6% (SD 5,7) con 10 mg/l y 62,8% (SD 1,2) a 50 mg/l, utilizando 10 mg/l para el ensayo de biomarcadores. Las células de la línea SH-S diferenciadas con ácido retinoico (10 µM), muestran una clara apoptosis al ser tratadas con H₂O₂ 150 µM, con una relación Bax/Bcl2 de 3,75 (SD 0,80) frente a las células diferenciadas control y sometidas a H₂O₂ y con extracto que tienen la misma relación de 1,02 (SD 0,01-0,03).
Conclusión: el extracto de huesos de aceitunas presenta una actividad antiapoptótica frente a la provocación de la muerte celular por peróxido de hidrógeno, preservando a las células de neuroblastoma humano SH-SY5Y en su estado de normalidad, al defenderlas del estrés oxidativo que produce un significativo aumento de la relación de genes apoptóticos frente a antiapoptóticos (Bax/Bcl2).

Palabras clave: Polifenoles. Huesos de aceitunas. Apoptosis. Células de neuroblastoma.

Introduction

Antioxidants can prevent the harmful effects of free radicals in cells in the same way that a diet rich in polyphenols can decrease the risk of cancer (1), heart disease, and some neurological diseases (2), and prevent neurodegeneration caused by oxidative stress, among others (3).

The importance of phenolic compounds in diets is mainly due to their antioxidant ability. They are scavengers of free radicals and have the ability to chelate transition metal ions, thereby stopping oxidative chain reactions in cells (6). All the polyphenols studied show a high antioxidant activity (7). The most abundant phenolic compound in olive tree extracts is (3.4-dihydroxyphenyl) ethanol or hydroxytyrosol: it presents scavenging activity of the superoxide radical generated by the hypoxanthina-xanthine oxidase system, and of the hydrogen peroxide generated by the reaction of guaiacol (8); it inhibits oxidation of salicylic acid by the radical -OH9; it reduces the catalase inactivation mediated by hypochlorous acid; it can act on reactive species of nitrogen like peroxynitrite (8); and it acts against linoleic acid autooxidation in lipophilic environments, as a metal chelantor -for example, iron and copper, which are essential for the organism, but can be potentially dangerous since they are capable of transferring electrons and acting as catalyzers of autooxidation reactions.

These antioxidant properties suggest that hydroxytyrosol and other polyphenols (verbacoside, elenolic acid, cycloolivil, caffeic acid, gallic acid, etc.) that are present in the olive tree could have a protector role against the oxidation of lipoproteins and in this way they can contribute to the prevention of cardiovascular disease (9). Its anti-cancer properties are also apparent in the context that the generation of free radicals seem to be involved in cancer pathology, suggesting that these phenolic compounds can be related to the low incidence of different types of cancer associated with diets which are rich in these compounds (10), by protecting the DNA of prostate cells from harm caused by free radicals, thereby preventing mutagenic activity caused by oxidative stress (11) and by ultraviolet light (12).

These polyphenols also inhibit platelet aggregation (13) and present in vitro antimicrobial properties against several infectious agents from the gastrointestinal and respiratory tract (14). They have also been attributed a neuroprotector function (8,15), digestive protection, as well as an antihypercholesterolemic and antihyperglycemic regulator of adipose tissue.

Although other studies have shown various biochemical characteristics (16,17), no one has determined the neurological protection effectiveness of the olive seed extract. Therefore, we performed a study evaluating the anti-apoptotic activity of an extract from olive stones, rich in polyphenols, in cell death induced by oxidative stress in human neuroblastoma cultures.

Material and methods

The study of the activity of the olive stone extracts was carried out through the study of protection against apoptosis, using SH-SY5Y human neuroblastoma cell line (94030304, ECCC) (18,19). To do so, "neuronal death", apoptosis, was induced in vitro and an evaluation was made of how the presence of the extracts affects the process, analyzing two marker genes: the Bax gene from the pro-apoptotic gene family ("cell death genes") and the Bcl-2 gene from the anti-apoptotic gene family ("survival genes"). The neuroprotector effect was considered as such if the ratio between both molecules decreased: Bax/Bcl-220.

To perform the assay, cells were seeded into 24-well plates at a concentration of 20,000 cell/ well and were incubated at 37 ^oC and 5% CO₂ in the medium recommended by ECACC (Ham's F12:EMEM [EBSS] [1:1] + 2mM L-Glutamine + 1% Non-Essential Amino Acids [NEAA] + 15% Fetal Bovine Serum [FBS]). After 24 hours incubation, differentiation was started with retinoic acid 10 μM (Sigma transretinoic acid [RA]) in a medium with 1% FCS for 6 days, changing the medium every three days. One day before the experiment, the medium was replaced with specific medium without serum and 1% N₂ (Invitrogen) supplement. After 24 hours incubation, the extract treatment was started at the selected and previously described biosecure concentrations (21). They were incubated for 2 hours with the extracts (10 and 50 mg/l), cell viability was measured, and afterwards cell damage was induced with H₂O₂ 150 μM for 5 hours (22,23). Once the treatment was finished the cells were collected for rt-PCR molecular analysis.

The analysis of the gene expressions was made from the cells by means of RNA extraction. The extraction was performed with the Rneasy Mini Kit (74104 QIAGEN). c-DNA was obtained from the RNA through the transcriptase enzyme (High Capacity cDNA reverse transcription kit [4368814] Applied Biosystems). PCR was performed in real time from the cDNA, so for the pro-apoptotic BAX gene the primers Hs00180269_m1 from Applied Biosystems were used; and for the anti-apoptotic Bcl-2 gene the primers Hs00608023_m1 from Applied Biosystems were used, and GAPDH (Primers Hs02758991_g1) were used as control gene. The reaction conditions were 10 μl (1X) TaqMan Gene Expression Mastermix 4369016 Applied Biosystems; 2 μl (0.3 μM) of each primer, 2 μl (0.1μM) of gene marker serum, 0.4 μl of PCR internal control, (DNA exo 50X), 2 μl Mix EXO and 2 μl (50 ng) of c-DNA.

Relative quantification of genetic expression was carried out, obtaining the scale of the physiological changes in the biomarker gene in comparison with a reference gene. The formula 2^-ΔΔCt was used for the calculations.

Quantification was measured in each PCR cycle by the amount of amplicon produced through the addition of the fluorophores that become attached to the amplicon quantitatively. The real time PCR system detects the quantity of fluorescence produced in each PCR cycle and the software analysis represents this fluorescence graphically in relation to the number of cycles. The quantity of amplicon produced is proportional to the number of initial RNA/DNA molecules, so that in those samples with a greater gene expression, fluorescent amplicon will appear in the previous cycles. Reference samples were the live cells (without cell damage) and the GAPDH gene was the internal control gene.

All the assays were carried out in two different periods and duplicated, so the result is the average of four values. The statistical study was made by calculating averages, standard deviations and intervals of confidence at 95% (95% CI), as well as the comparison between groups (t-test) using the Epidat 3.1 software.

Results and discussion

The viability of the SH-SY5Y human neuroblastoma cell cultures, prior to the cell damage induced by hydrogen peroxide, is 97.6% (SD 5.7) (95% CI: 88.5-100%) at 10 mg/l of extract, and 62.8% (SD 1.2) (95% CI: 60.9-64.7%) at 50 mg/l. As viability was lower than 80% (biosecurity limit) at 50 mg/l concentration, only the 10 mg/l concentration of extract was used for the genetic biomarkers assay.

Figure 1 shows the SH-S cell line differentiated with retinoic acid (10 µM), before and after being treated with H₂O₂ 150 µM.

The results for the genetic biomarkers at 10 mg/l are shown in table I, where the ratio of the Bax and Bcl-2 gene expression is shown. The data given is related to the control cells (without oxygenated water treatment). In cell damage conditions, the expression of the Bax and Bcl-2 ratio increases indicating higher pro-apoptotic gene (Bax) ratio in contrast to anti-apoptotic (Bcl-2) gene. This occurs when the cell culture is subjected to H₂O₂ 150 μM and, therefore, shows a tendency towards early cell death (apoptosis). For cell viability of the extract (10 mg/l), although the culture is subjected to hydrogen peroxide, which is an agent that clearly induces cell death, it is possible to observe a balanced ratio of gene expression, which is exactly the same as the one that occurs without the cell death inductor and the extract.

Therefore, the extract has an anti-apoptotic ability on oxidative stress in human neuroblastoma cells, which equals the ratio of pro-apoptotic and anti-apoptotic genes in their normal state. If 100% cell viability is considered as normal conditions, the effect of the extract presents a cytoprotector effect of 100%.

To date, neurodegenerative pathologies of multifactorial origin present a difficult scenario for establishing therapeutic strategies. Nevertheless, neuroprotector mechanisms can be dealt with from dietary modifications. The polyphenols contained in olive tree extracts present antioxidant properties that make them candidates for research into neurodegenerative diseases (24). Apart from other beneficial effects, the protective power against dementia from the intake of flavonoids and phenolic compounds contained in wines, vegetables and fruit has been demonstrated (25).

In vitro and in vivo evaluation of bioactive compounds is based on experimental models that reproduce the biological process of interest through systems which are sensitive to external factors and whose possible fluctuations are measurable. The global objective of this paper was the study of the neuroprotector ability from a natural compound obtained from the olive stones applied to in vitro models in cell lines. To do so, the SH-SY5Y human neuroblastoma cell line (94030304, ECCC) was used (18,19), whose differentiation leads to cells which are similar to human neurons. The result shows some cells that present a postmitotic neuronal phenotype with a well-defined morphology and polarity, and the expression of typical neuronal markers (26). These SH-SY5Y cells constitute a homogenous and highly reproducible model of cells which are similar to human neurons in culture. Nowadays, a multitude of apoptotic stimulants are used in order to study the molecular mechanisms which lead to cell death, for example: the withdrawal of trophic factors, oxygen deprivation, thermic shock, or the administration of toxic agents which selectively cause harm in DNA or in certain cell organs (27). For the evaluation of the effect of the extract on apoptosis, gene markers were analyzed: the Bax gene from the pro-apoptotic family ("death cell genes") and the Bcl-2 gene from the anti-apoptotic family ("survival gens"), thus the balance between both defines the threshold of programmed cell death (28,29). The neuroprotector effect is considered as such, if the ratio between both molecules Bax/Bcl-2 decreases (20). This study has shown the neuroprotector effect of olive stone extract on apoptosis induced by hydrogen peroxide.

Other authors have found similar effects using different models, like Schaffer et al. (30) who use the PC12 cell line from brain cells to study polyphenols from waters from the olive process. They subjected the cells to oxidative stress and measured cytotoxicity, observing a cytoprotection of the cerebral cells with extracts. Other authors have used primary cultures from mouse neurons and mixed culture systems of cerebellar cells enriched by Purkinje neurons (31). These neurons, which constitute the only efferent projection of the cerebellum, present a low rate of survival in culture, but constitute a very interesting model for the study of neuron-glia interactions (32) and other neuronal functions (33).

A possible mechanism of protection against apoptosis to be described is the inhibition of the glycogen synthase kinase enzyme - 3(GSK-3), which provokes a protector effect against pro-apoptotic stimulants (34,35). So, after verifying that GSK-3 inhibition increases the anaerobic intake of glucose through glycolysis, measured by extracellular release of lactate, this metabolic change was analyzed to see whether it is at least partly responsible for the neuroprotector effect against death by mitochondrial dysfunction. By inhibiting the glycolytic pathway with 2-desoxiglucose (2-DGlc), it can be observed that it completely neutralizes the neuroprotector effect of chronic inhibition from GSK-3, supporting the hypothesis of a change towards the glycolytic metabolism which is less dependent on mitochondrial respiration.

Recent studies suggest that olive tree extracts inhibit inflammation (38) and reduce oxidative stress, which has been observed in rats with a provoked cerebral isquemia (38). For example, the neuroprotector effects of dry olive leave extract on global transient cerebral isquemia in Mongolian gerbils (39), and the evaluation of different parameters of oxidative stress and neuronal damage in the hippocampus. These effects were compared to those of quercatin, which is a flavonoid known to be a neuroprotector. The treatment with this extract significantly inhibits the production of superoxide and nitric oxide, decreases lipid peroxidation and increases the activity of the superoxide dismutase, the effects being significantly higher than those from quercatin, indicating that it exercises a potent neuroprotector activity against neuronal damage in the hippocampus after global transient cerebral isquemia, which can be attributed to its antioxidant properties. The majority of studies about the effects of polyphenols from olive tree extracts indicate that their neuroprotector action is due to their antioxidant ability by eliminating reactive oxygen and nitrogen species involved in human diseases (8).

Conclusions

The olive stone extract presents an anti-apoptotic activity against the provocation of cell death by hydrogen peroxide, returning the SH-SY5Y human neuroblastoma cells to their normal state, by defending them against oxidative stress which produces a significant increase in the apoptotic gene ratio in contrast to the anti-apoptotic gene (Bax/Bcl-2).

Acknowledgments

The authors thank Catherine Nicholls Baeza for help with the English language version of the text.

Conflicts of interest

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Correspondence:
Ernesto Cortés Castell.
Department of Pharmacology, Pediatrics and Organic Chemistry.
Universidad Miguel Hernández.
Avda. de la Universidad, s/n.
03202 Elche, Alicante
e-mail: ernestocort@gmail.com

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Effects of oat bran and nutrition counseling on the lipid and glucose profile and anthropometric parameters of hypercholesterolemia patients

Efectos del salvado de avena y del asesoramiento nutricional en el perfil de lípidos y glucosa y en los parámetros antropométricos de los pacientes con hipercolesterolemia

Simone Raimondi de Souza¹, Gláucia Maria Moraes de Oliveira¹, Ronir Raggio Luiz² and Glorimar Rosa^1,3

¹Postgraduate Program of Medicine/Cardiology. Federal University of Rio de Janeiro.
²Institute of Collective Health. Rio de Janeiro Federal University. ]]> ³Josué de Castro Institute of Nutrition. Federal University of Rio de Janeiro. Brazil

Correspondence

ABSTRACT

Background: In order to prevent chronic, non communicable disease, it is essential that lifestyle is modified to include a diet high in fiber.
Aim: To assess the effect oat bran (OB) in conjunction with nutrition counseling (NC) have on lipid and glucose profile, anthropometric parameters, quality of diet, and ingestion of ultraprocessed foods (UPF) and additives in hypercholesterolemia sufferers.
Method: This was a 90-day, double-blind, placebo-controlled, block-randomized trial undertaken on 132 men and women with LDL-c ≥ 130 mg/dL. The participants were sorted into two groups: OB Group (OBG) and Placebo Group (PLG), and were given NC and 40g of either OB or rice flour, respectively. Lipid and glucose profile were assessed, as were the anthropometric data, quality of diet (Diet Quality Index revised for the Brazilian population - DQI-R) and whether or not UPF or additives were consumed.
Results: Both groups showed a significant decrease in anthropometric parameters and blood pressure, as well as a significant reduction in total and LDL cholesterol. There was also an improvement in DQI-R in both groups and a decrease in consumption of UPF. Blood sugar, HOMA-IR and QUICKI values were found to be significantly lower only in the OBG.
Conclusion: Our findings in lipid profile and anthropometric parameters signify that NC has a beneficial effect, which is attributable to the improved quality of diet and reduced consumption of UPF. Daily consumption of 40 g of OB was found to be of additional benefit, in decreasing insulin-resistance parameters.

RESUMEN

Antecedentes: con el fin de prevenir la enfermedad crónica, no transmisible, es esencial que el estilo de vida se modifique para incluir una dieta alta en fibra.
Objetivo: evaluar el efecto de la harina de avena (DE) en conjunto con consejos de nutrición (NC) sobre el perfil lipídico y glucémico, los parámetros antropométricos, la calidad de la dieta, y la ingestión de alimentos ultraprocesadas (UPF) y aditivos en los enfermos de hipercolesterolemia.
Método: se realizó un ensayo de 90 días, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado realizado en 132 hombres y mujeres con c-LDL ≥ 130 mg/dl. Los participantes fueron clasificados en dos grupos: DE Group (OBG) y el grupo placebo (PLG), y se les dio NC y 40 g de DE o de harina de arroz, respectivamente. Se evaluó el perfil lipídico y la glucemia, así como los datos antropométricos, la calidad de la dieta (Índice de Calidad de la dieta revisada para la población brasileña ICD-R) y si se consumieron UPF o aditivos.
Resultados: ambos grupos mostraron una disminución significativa en los parámetros antropométricos y la presión arterial, así como una reducción significativa en el colesterol total y LDL. También hubo una mejora en la ICD-R en ambos grupos y una disminución en el consumo de la UPF. La glucemia, HOMA-IR, y QUICKI fueron significativas en inferiores sólo en el grupo que consumió salvado de avena.
Conclusión: nuestros hallazgos sobre las modificaciones en el perfil lipídico y en los parámetros antropométricos significan que los consejos nutricionales tienen un efecto beneficioso, que es atribuible a la mejoría en la calidad de la dieta y al menor consumo de alimentos ultraprocesados. El consumo diario de 40 g de salvado de avena proporciona un beneficio adicional, al disminuir los parámetros de resistencia insulínica.

Palabras clave: Harina de avena. Beta-glucano. Asesoramiento nutricional. Hipercolesterolemia. Dislipidemia. Enfermedades crónicas no transmisibles.

Introduction

In the prevention of chronic, non communicable disease, it is vital to create an environment conducive to health and healthful choices (2). Research in primary and secondary prevention shows that in dyslipidemia sufferers nutrition counseling inhibits the modulation of mechanisms that regulate lipid and glucose metabolism (7,8).

Oat (Avena sativa L.) contains beta-glucans, soluble fibers that may act to inhibit the absorption of fats and carbohydrates. Although the Food and Drug Administration (FDA) and ANVISA (Brazil's health watchdog) consider a daily intake of 3 g of beta-glucans to be sufficient to curtail cholesterol absorption, clinical trials have provided controversial results (11-13), which compels further investigation.

The main objective of our study is to assess the effect oat flour consumption coupled with nutrition counseling have on the lipid and glucose profile, anthropometric parameters, quality of diet and the ingestion of processed foods and additives in hypercholesterolemia sufferers.

Material and methods

This study was approved by the Research Ethics Committee monitoring studies involving human beings at the Aloysio de Castro State Cardiology Institute (IECAC) -ruling no. 47305. All the participants that agreed to take part in the research signed a free and informed consent form (FICF).

The sample calculation was based on a pilot study involving 44 individuals (14 men, 30 women), using Openepi software version 3.0 (Open Source Epidemiological Statistics for Public Health, available at www.openepi.com), with a 95% (α) confidence interval, the power of 80%, and a 1:1 size ratio between the sample groups. We took into account differences between mean (intervention vs. placebo) decrease in LDL-c, of 30 mg/dl x 15 mg/dL (absolute values), with variability (SD) of 30. The resulting number was 63 individuals for each group.

We performed a 90-day, double-blind, placebo-controlled block-randomized trial on men and women over 20 years of age whom we found at the Aloysio de Castro State Cardiology Institute. Criteria for inclusion: LDL-c ≥ 130 mg/dL, either taking or not taking lipid-lowering medication. Criteria for exclusion: water restrictions, use of dietary-fiber supplements, or pregnancy or lactation. We selected 227 individuals of whom 134 met the inclusion criteria. The screening and inclusion phase took place between October 2012 and January 2014.

The included individuals were sorted into two groups: Oat Bran Group (OBG) and Placebo Group (PLG). The nutrition counseling they were given was based on Dez Passos para uma Alimentação Saudável do Ministério da Saúde (14) (Ten Steps to a Healthy Diet published by the Ministry of Health). During each appointment individuals were given a box containing 30 daily portions of a morning mixture, comprising either fat-free powdered milk, sucralose-based artificial coloring and 40 g of oat bran (OBG) containing the equivalent of 3 g of beta-glucans, or 40 g of corn starch and rice flour (PLG), with instructions to consume the preparation as porridge in the morning. Each participant was monitored for 90 days through monthly visits.

Quality of diet was assessed through the 24HR throughout the entire intervention by using the Food Processor^® software version 7.2 (25), the Nutritional Composition Table for Foods Consumed in Brazil (26), the Table for Assessing Dietary Intake in Home Food Proportions (27), and Dietary Reference Intakes (28). We applied the Diet Quality Index revised for the Brazilian population (DQI-R) (29), with a cutoff point of 75 percentile (75 p), taking as the baseline the points the DQI-R attributed to all the 24HRs at basal time (t0). DQI-R values greater than or equal to 75 p were deemed "adequate standard diet", while under 75 p was an "inadequate standard diet".

The assessment of ultraprocessed foods and additives was performed by way of 24HR, with the consumption of such foods as chocolate, margarine, cookies, whole milk, foods with fillings, soft drinks, candies, added sugar, instant noodles, vegetable oil, sodium and processed juices quantified before and after the nutritional intervention.

Exploratory analysis of the data was done by calculating the measures of central tendency and amplitude (median and interquartile range). We assessed the normality of the variables using the Komolgorov Smirnoff method. As most of the variables were not of normal distribution, we adopted the non-parametric Mann-Whitney and Wilcoxon tests. We used the SPSS software package (Statistical Package for the Social Sciences) version 20.0. The level of statistical significance we adopted was 5% (p < 0.05).

Results

One hundred and thirty-two participants completed the study, 66 in each group. Their overall characteristics are presented in table I. We found that there was no difference between the groups, testament to the effectiveness of the randomization. Around half the patients had at least one risk factor and around a fifth had suffered some sort of cardiovascular event. Around 40% used medication to treat high blood pressure, and 15% of the OBG and 17% of the PLG were taking hypolipidemic medication, without properly controlling LDL-c.

Table III presents the variation between laboratory parameters over the course of the study. Both groups showed a significant decrease in total cholesterol and LDL-c. The HOMA-IR and QUICKI glucose values showed a significant decrease only in the group that was given the oat flour intervention.

Table IV presents the nutritional data over the course of the study and it shows that both groups reduced their carbohydrate consumption and achieved a normal distribution of macronutrients. However, only the OBG saw a significant increase in dietary fiber consumption.

In our diet-quality analysis, classified by DQI-R, we found the value 80.57 in 75 p. At t0 27% of the OBG participants were found to have adequate eating habits, with a score ≥ 80.57. In the PLG, 23% practiced an adequate diet. By the end of the study, the percentages increased significantly to 88% and 89% in the OBG and PLG, respectively.

Table V presents anthropometric, biochemical and blood pressure data from the pre- and post-intervention periods, as related to quality of diet. The OBG and PLG were subdivided into DQI-R < p75 versus DQI-R ≥ p75 categories. We found that even the individuals who began the study with adequate eating habits improved their score. By the end of the study both subgroups achieved practically the same DQI-R. OBG and PLG participants were found to eat a low quantity of processed food at t0, which lowered even more once both the OBG and PLG had undergone 90 days of nutritional intervention.

Discussion

Our findings from the lipid profile and anthropometric parameters show that nutrition counseling has a beneficial effect that can be attributed to the improvement in diet quality and the decreased consumption of ultraprocessed foods in our study. Nutrition intervention at a population level is shown to be beneficial over time, especially when the lifestyle changes proposed are followed, both in primary and secondary prevention (30). These measures seem to have a greater effect in developing nations where large segments of the population are low-income. However, it is necessary to involve society and health care professionals in order to see that the strategies being proposed are carried out step by step (31).

Karmally et al. (32) compared the effects of oat flour consumption (3 g of beta-glucans) with corn-based cereal lacking in soluble fiber in 152 individuals with hypercholesterolemia for six weeks. They noted a drop in TC and LDL-c of 4.5% and 5.3%, with no decrease in BM. Chen et al. (33) assessed 102 individuals with hypercholesterolemia taking 8g of beta-glucans over 90 days, with no significant results in BM, WC, TC or LDL-C. Maki et al. (11) conducted a study on 144 overweight or obese adults with LDL-c ≥ 130 mg/dL and taking 3 g beta-glucans and undergoing a BM-loss program over a period of 12 weeks. They found a significant decrease in TC, LDL-c and not in HDL-c in the intervention group, with minor decreases in BM.

A recent systematic revision of the use of beta-glucans for lowering blood sugar and lipids in diabetic patients showed benefits stemming both from low and high doses over prolonged periods of use. The authors stress that there is a dearth of longitudinal studies where the beneficial effects can be better evaluated (36). A possible mechanism to explain this effect could be that the gelatinous layer created by the beta-glucans prevents the enterocytes from absorbing glucose (37). There are also reports of a decrease in insulin resistance in obese women who ingest high doses of beta-glucans (38). These results are similar to the results of this study, which present a significant drop in serum glucose, HOMA-IR and QUICKI, suggesting a decrease in insulin resistance in dyslipidemia sufferers. However, these findings were obtained through much higher doses than the ones previously described (38).

The inclusion of patients both in primary and secondary prevention may have masked the effect OF had on lipid profile due to 20% of the sample using of hypolipidemic medication. However, all the patients involved had LDL-c ≥ 130 mg/dL, suggesting a lack of control, even while employing pharmacological measures. The same reasoning applies to 10% of the diabetic patients taking oral hypoglycemic agents. When patients taking hypolipidemic and hypoglycemic drugs were excluded from the sample group, results were not affected.

Conclusion

The findings pertaining to lipid profile and anthropometric parameters show that NC has a beneficial effect attributable to the improved quality of diet and decreased consumption of UPF. Daily consumption of 40 g of OF was shown to be of added benefit in lowering the parameters relating to insulin resistance.

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Correspondence:
Glorimar Rosa.
Departamento de Nutrição e Dietética.
Instituto de Nutrição Josué de Castro ]]> da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Av. Carlos Chagas Filho, 373.
Edifício do Centro de Ciências da Saúde,
Bloco J/2^o andar. Cidade Universitária.
CEP: 21941-902. Rio de Janeiro, Brasil
e-mail: glorimar@nutricao.ufrj.br

Received: 27/10/15
Accepted: 12/11/15

TRABAJO ORIGINAL / Otros

Circuit resistance training improved endothelial dysfunction in obese aged women

Mejora de la disfunción endotelial en mujeres mayores obesas mediante entrenamiento de fuerza

Ignacio Rosety¹, María Teresa Pery¹, Jesús Rosety², Natalia García¹, María Antonia Rodríguez-Pareja², Francisco Brenes-Martín¹, Antonio Díaz¹, Manuel Rosety-Rodríguez¹, Francisco Javier Ordóñez¹ and Miguel Ángel Rosety¹

¹Universidad de Cádiz. Cádiz, Spain.
²Universidad de Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. Cádiz, Spain

ABSTRACT

Introduction: It is widely accepted that obesity is associated with endothelial dysfunction. In a recent paper, we have also found circuit resistance training may reduce visceral fat in obese aged women. Accordingly, the current study was conducted to ascertain the effects of circuit resistance training on markers of endothelial dysfunction in this population group.
Methods: In the present interventional study, a total of 48 obese aged women were recruited from the community. Twenty-four of them were randomly assigned to perform a 12-week resistance circuit training programme, 3-days per week. This training was circularly performed in 6 stations: arm curl, leg extension, seated row, leg curl, triceps extension and leg press. The Jamar handgrip electronic dynamometer was used to assess maximal handgrip strength of the dominant hand. Lastly, serum samples were analysed using an immunoassay (ELISA) for endothelin-1, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1).
Results: When compared to baseline, resistance training significantly reduced serum levels of endothelin-1 (2.28 ± 0.7 vs. 1.98 ± 1.1 pg/ml; p = 0.019; d = 0.67) and ICAM-1 (290 ± 69 vs. 255 ± 76 ng/ml; p = 0.004; d = 0.92) in the experimental group. No significant changes in any of the tested outcomes were found in the control group.
Conclusion: A short-term circuit resistance program improved endothelial dysfunction in aged obese women. Further studies on this topic are still required to consolidate this approach in clinical application.

Key words: Aged. Resistance training. Endothelium disorder. Endothelin-1. Vascular cell adhesion molecule-1. Intercellular adhesion molecule-1.

RESUMEN

Palabras clave: Mayores. Entrenamiento de fuerza. Disfunción endotelial. Endotelina-1. Molécula de adhesión intercelular-1. Molécula de citoadhesión vascular-1.

Introduction

Although there is unanimous agreement on the importance of resistance training to improve muscle strength in aged women (1), its impact on cardiovascular disease risk factors and outcomes in older adults has received less attention in this population group (2). Furthermore, the validity of these observations is limited by the fact that the proportion of elderly people who do resistance training is currently low (3). In this respect, Harada et al. have already described several perceived barriers to strength training among older adults (4).

Therefore, little information is available on the influence of resistance training on endothelial dysfunction. This finding would be of particular interest given that endothelial dysfunction may predict the incidence of adverse cardiovascular events (5). Furthermore, it is related not only to insulin resistance (6), but also to cognitive decline and dementia, in a complex interplay with vascular factors and aging (7). Similarly, endothelial function is abnormal in chronic obstructive pulmonary disease (8). Lastly, it should be also pointed out that obesity-related endothelial dysfunction was more prominent in women than in men (9).

For the reasons already mentioned, this study was conducted to ascertain the effects of resistance circuit training on markers of endothelial dysfunction in obese aged women. A secondary objective was to assess its influence on functional lower extremity strength after completing the intervention.

Material and methods

Study population

In the present interventional study, a total of forty-eight obese aged women were recruited from the community (Table I). The statistical package GRANMO v7.12 (IMIM, BCN, Spain) was used for sample size calculation. Inclusion criteria were defined as follows: woman, aged ≥ 65 years-old, obese, sedentary (< 20 minutes of aerobic exercise, twice per week, in the last six months (19). Obesity was defined according to the International Obesity Task Force (IOTF) standards (BMI ≥ 30 kg/m²). Furthermore, all of them had medical approval for physical activity participation. Exclusion criteria were defined as the coexistence of uncorrected thyroid diseases, due to their impact on the body composition of these patients, diabetes, ischemic heart disease, cardiac arrhythmia, congestive heart disease, rheumatoid arthritis and chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Intervention program

Twenty-four of them were randomly assigned to perform a 12-week resistance circuit training program, 3 days per week (Table II).

This training was circularly performed in 6 stations: arm curl, leg extension, seated row, leg curl, triceps extension and leg press. Each training session started and finished with a warming-up and cooling-down period of 5-10 minutes during which muscle stretching exercises were performed. Furthermore, training sessions were in small groups (6 participants) and were supervised by experienced physical therapists to ensure that participants used the correct technique and intensity (ratio 1 monitor/2 participants).

It should be pointed out that before starting the training program participants included in the intervention group underwent a pre-training session to be familiar with resistance exercises as well as to perform the 8-repetition-maximum (8RM) test per each exercise (11). Control group included 16 age-, sex- and BMI-matched adults with DS who did not take part in any training program.

Nutritional intake record

To control the potential confounding effect of diet, parents were carefully instructed to avoid quantitative or qualitative differences. Furthermore, they were asked to complete a food consumption frequency questionnaire for three days (2 weekdays and 1 weekend day). No significant difference was found between the intervention and control groups when assessing energy intake (1,792 ± 201 vs. 1,703 ± 196 kcal; p = 0.41).

Outcome measurements

All outcomes at individual level were assessed firstly at baseline and secondly 72-h after the end of the intervention. In this respect, blood samples were collected from the antecubital vein after a 12-h fast and drawn into tubes containing EDTA as anticoagulant. The whole blood was centrifuged at 3,000 rpm for 20 minutes in a clinical centrifuge. The plasma was separated and stored at -80 ^oC until further analysis. Serum samples were analyzed using an immunoassay (ELISA) for endothelin-1, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM) and vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) (R&D Systems, Minneapolis, USA).

The 30-seconds chair stand test was chosen to assess functional performance given that it is commonly used both in clinical research and practice (12). According to Rikli and Jones (13), participants were encouraged to fully sit and stand as many times as possible in 30 seconds using a chair with a height of 43 cm. They were instructed to look straight forward with their arms folded across their chest. The score was the total number of stands executed correctly within 30 seconds. The highest value of two attempts was considered for further analysis. Lastly, all participants underwent a preliminary session to be familiar with the testing.

Ethics and statistics

Results

Resistance training significantly reduced serum levels of both endothelin-1 (2.28 ± 0.7 vs. 1.98 ± 1.1 pg/ml; p = 0.019; d = 0.67) and ICAM-1 (290 ± 69 vs. 255 ± 76 ng/ml; p = 0.004; d = 0.92) in the experimental group. These results are summarized in table III. Regarding the work task performance, the chair stand test scores were also significantly increased (18.7 ± 3.1 vs. 23.0 ± 3.6 repetitions; p = 0.019; d = 0.98) after the completion of the intervention. On the other hand, neither sports-related injuries nor withdrawals from the program were reported during the entire study period.

Finally, no significant changes in any of the tested outcomes were found in the control group.

Discussion

All these findings may be explained, at least in part, by the fact that obesity is a major risk factor for the development of endothelial dysfunction (17). Mainly, if we take into consideration that endothelial dysfunction in obese people is prevalent even in the absence of hypertension and type 2 diabetes (18). In a more detailed way, during a lifestyle intervention, not weight loss or decrease in total adipose tissue but decrease in visceral adipose tissue was associated with improved endothelial function (19). Accordingly, visceral fat mass should be proposed as a therapeutic target in obese adults. In this line, our group had previously published that a circuit resistance program reduced visceral fat mass in obese aged women (20), thus contributing to a better understanding of the promising results reported in the current paper.

It is generally accepted that physical activity entails an inherent risk of musculoskeletal injury (21). Fortunately, in a recent study, the current supervised circuit resistance training did not increase markers of muscle damage in aged obese women (NH1). In addition, no sport-related injuries were reported in the intervention group. Similarly, the Cochrane review by Liu and Latham that included 121 trials with more than 6,700 older adults concluded that adverse events typically were not reported (22). Furthermore, adherence rates in aged women enrolled in two different exercise programs (endurance training vs. resistance training) showed it was significantly higher in the strength training group (23).

Strengths of the current study included the homogeneous and large sample size. Conversely, previous studies focused on the influence of regular exercise on elderly have recruited mixed (male and female) groups in order to increase sample size with the aim of strengthening research design (24). In addition, the presence of a control group consisting of age-, sex- and BMI-matched women may reduce the recruitment bias of healthy controls. Lastly, the excellent adherence rate suggested the training program was effective and easy to follow-up. In fact, it may finally give participants the confidence to continue exercising after the trial finishes. This was of particular interest given that in a previous study, Maeda et al. (25) reported that the decrease in ET-1 level lasted to the 4^th week after the cessation of exercise training and these levels returned to the basal levels in the 8^th week after the cessation of exercise training.

The present study had some limitations that should be considered too. The use of weight lifting machines may limit the reproducibility of this study in case exercise equipment is not available. Accordingly, future studies focused on well-designed resistance exercise workouts that use free weight are also required to facilitate its reproducibility elsewhere.

Finally, it was concluded that a short-term circuit resistance program reduced biomarkers of endothelial dysfunction in aged obese women. A secondary finding was that the training program also improved functional performance in this population group. While current results are promising, future studies are still required to consolidate this approach in clinical application given that endothelial dysfunction has been associated with several chronic diseases in the elderly.

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Correspondence:
Manuel Rosety-Rodríguez.
Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Universidad de Cádiz.
Complejo Deportivo Bahía Sur.
Paseo Virgen del Saliente, s/n.
11100 San Fernando, Cádiz. Spain
e-mail: escuela-medicina.deporte@uca.es

Received: 18/09/2015
Accepted: 27/10/2015

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Dirección para correspondencia:
Jaume Giménez Sánchez.
Nutritional Coaching.
Gran Vía de les Corts Catalanes, 620,
5^o-4^a A
08007 Barcelona
e-mail: info@nutritionalcoaching.com

En el caso de la población infantil, el polimorfismo Pro/Ala del gen se asocia con un aumento de la casa corporal y en consecuencia, del índice de masa corporal (IMC) en niños en tratamiento con hormona del crecimiento (GH). Sin embargo, como ocurre en la población adulta, no parece existir una relación con el aumento del riesgo cardiovascular ni antes ni durante el tratamiento (36).

GENES IMPLICADOS EN EL METABOLISMO LIPÍDICO

Como se ha comentado, el metabolismo lipídico puede ejercer un papel de gran importancia sobre el riesgo cardiovascular. Los procesos metabólicos se encuentran regulados por multitud de genes cuyas variantes pueden ejercer influencia sobre dicho riesgo. Así, se ha observado que algunas variantes de los genes ApoB, LPA y LIPA están involucradas en el metabolismo lipídico.

El polimorfismo rs10455872 del gen LPA se relaciona con el LDL, disminuyendo la respuesta de éste al tratamiento con estatinas. Por eso, se utiliza como marcador de enfermedad coronaria. Los pacientes con este alelo presentan un riesgo más elevado de padecer un accidente coronario, inclusive si se encuentra en seguimiento con un tratamiento con estatinas (63). Además, la carga genética puede influir de manera indirecta sobre el riesgo cardiovascular. Sobre dicho riesgo afectan factores como la calcificación de la válvula aórtica, cuyo riesgo está mediado por variantes genéticas del gen LPA (64,65). Un ejemplo similar sería el de la calcificación de la arteria coronaria, influida también por diferentes polimorfismos en los loci de los genes 9p21 y PHACTR1 (49,66).

Lo mismo ocurre con el gen lipasa C hepática (LIPC), situado en el cromosoma 15 y encargado de la hidrólisis de TG, cuya relación e influencia sobre el colesterol HDL no se ha establecido claramente, aunque parezca ser una relación de tipo inverso (43). La influencia que este gen presenta sobre el metabolismo de los glicerofosfolípidos (42) podría también modificar las concentraciones plasmáticas de los mismos. En niños el polimorfismo -514T se ha relacionado con niveles más elevados de HDL (32).

GEN MTHFR

CITOCROMO P450

Sobre el riesgo cardiovascular, concretamente sobre el infarto de miocardio, puede ejercer un papel importante el citocromo P450 (CYP1A2), encargado de la detoxificación y eliminación de muchos de los xenobióticos que se incorporan al organismo. En esta asociación influye en gran medida el consumo de cafeína, que parece incrementar el riesgo de infarto en todos aquellos individuos que presentan esta vía metabólica deteriorada (44).

FACTOR V DE COAGULACIÓN O FACTOR DE LEIDEN (FVL)

Un factor de gran importancia que condiciona gran parte de los problemas cardiovascular es el papel que ejerce el proceso de coagulación. Como marcador de trombosis venosa se emplea el FVL, que constituye un factor de riesgo moderado de tromboembolismo venoso (45,46). En otro estudio (74) no se aprecia relación entre el FVL como factor de riesgo de trombosis arterial en individuos adultos.

Sobre el riesgo de tromboembolismo venoso influyen también variantes del gen de la protrombina (PT20210A) que, junto con el FVL, ejercen un mayor impacto y un aumento significativo del riesgo (45,75). En el caso de la población infantil, un estudio sobre accidente isquémico perinatal determinó la relación entre la presencia del FVL en madre e hijos y el aumento del riesgo de trombofilia (76).

Finalmente, la mutación citada anteriormente de la protrombina (PT20210A), se asocia con accidente isquémico en adultos jóvenes -pudiendo ser mayor la asociación en aquellos que lo muestren en edades tempranas (75)- así como con una mayor incidencia de aneurisma aórtico, ya que este último se relaciona con el aumento de la fibrinólisis y en consecuencia de la generación de trombina (77).

GEN VKORC

La carga genética de un individuo puede también interferir de manera indirecta sobre las enfermedades cardiovasculares al influir sobre los fármacos que las controlan. Es lo que ocurre con el polimorfismo VKORC1 en el gen que codifica para una de las subunidades del complejo vitamina K epóxido reductasa (78). Los distintos polimorfismos que pueden aparecer en dicho locus genético constituyen un papel de gran importancia sobre la regulación y dosificación de fármacos como la warfarina, anticoagulante oral empleado en casos de accidente isquémico, entre otros (79,80).

Su dosis puede sufrir variaciones entre los distintos individuos y etnias (81), que requerirán una mayor o menor dosis prescrita del medicamento para conseguir la anticoagulación deseada.

Por otra parte, se han intentado desarrollar métodos de laboratorio que permitan detectar los alelos del gen presentes en cada sujeto, de tal manera que se identifiquen las variantes de mayor prevalencia en una población. El estudio fue llevado a cabo en una población con un mayor predominio de tres grupos étnicos: malasios, población china y población de origen indio. De esta forma, se ha logrado conocer la similitud genética, al respecto de este gen, que existe entre la población de Malasia y la población de origen chino. Sin embargo, las diferencias en la población india son significativas. En ella se ha observado una presencia mayor del alelo 1639G frente a los otros dos grupos étnicos (82) y, en definitiva, frente al total de la población de la región estudiada.

El VKORC1 parece mantener relación, no solo con el control de la anticoagulación, sino también con la aparición de accidente cerebrovascular isquémico en población china, pudiendo actuar como factor de riesgo o factor protector. Por medio de un estudio de casos y controles se ha observado que el haplotipo 1639G-1173C se asocia con un mayor riesgo de padecer accidente cerebrovascular frente al 1639A-1173T, que reduce el riesgo del mismo (83), al actuar como factor protector.

Por tanto, como se ha visto, la carga genética puede influir de manera directa sobre el riesgo cardiovascular o de manera indirecta, modificando factores de riesgo para EC o actuando sobre la medicación empleada para tratarla. Se han identificado un gran número de genes relacionados, en mayor o menor medida, con la EC pero sigue siendo necesario ampliar el estudio genético para la obtención de nuevos datos.

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Dirección para correspondencia:
Ismael San Mauro Martín.
Departamento de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid.
Plaza de Ramón y Cajal, s/n.
28030. Madrid ]]> e-mail: ismasmm@gmail.com

Recibido: 17/09/15
Aceptado: 27/10/15

REVISIÓN

Chromium supplementation in patients with type 2 diabetes and high risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials

Suplementación con cromo en pacientes con diabetes tipo 2 y elevado riesgo de diabetes tipo 2: un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados

Ismael San Mauro Martín¹, Ana María Ruiz León¹, María Alicia Camina Martín², Elena Garicano Vila¹, Luis Collado-Yurrita³, Beatriz de Mateo-Silleras² and María de Paz Redondo del Río²

¹ Research Centers of Nutrition and Health. Madrid, Spain.
² Department of Nutrition and Food Science. Faculty of Medicine. Universidad de Valladolid. Valladolid, Spain.
³ Medicine Department. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, Spain

ABSTRACT

Introduction: Chromium is an essential trace mineral for carbohydrate and lipid metabolism, which is currently prescribed to control diabetes mellitus. Results of previous systematic reviews and meta-analyses of chromium supplementation and metabolic profiles in diabetes have been inconsistent.
Aim: The objective of this meta-analysis was to assess the effects on metabolic profiles and safety of chromium supplementation in type 2 diabetes mellitus and cholesterol.
Methods: Literature searches in PubMed, Scopus and Web of Science were made by use of related terms-keywords and randomized clinical trials during the period of 2000-2014.
Results: Thirteen trials fulfilled the inclusion criteria and were included in this systematic review. Total doses of Cr supplementation and brewer's yeast ranged from 42 to 1,000 µg/day, and duration of supplementation ranged from 30 to 120 days. The analysis indicated that there was a significant effect of chromium supplementation in diabetics on fasting plasma glucose with a weighted average effect size of -29.26 mg/dL, p = 0.01, CI 95% = -52.4 to -6.09; and on total cholesterol with a weighted average effect size of -6.7 mg/dL, p = 0.01, CI 95% = -11.88 to -1.53.
Conclusions: The available evidence suggests favourable effects of chromium supplementation on glycaemic control in patients with diabetes. Chromium supplementation may additionally improve total cholesterol levels.

Key words: Type 2 diabetes. Hyperglycaemia. HbA1c. Cholesterol. Chromium. Randomized controlled trial.

Introducción: el cromo es un oligoelemento esencial para el metabolismo de carbohidratos y lípidos, que actualmente está prescrito para controlar la diabetes mellitus. Los resultados de las revisiones sistemáticas anteriores y metaanálisis de los suplementos de cromo y de perfiles metabólicos en diabetes han sido inconsistentes.
Objetivo: el objetivo de este metaanálisis fue evaluar los efectos sobre los perfiles y la seguridad de la suplementación de cromo en la diabetes mellitus tipo 2 y el colesterol.
Métodos: se realizaron búsquedas bibliográficas en PubMed, Scopus y Web of Science mediante el uso de palabras clave relacionadas y ensayos clínicos aleatorios durante el período de 2000-2014.
Resultados: trece ensayos cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión sistemática. Las dosis totales de la suplementación con Cr y levadura de cerveza oscilaron desde 42 hasta 1.000 µg/día, y la duración de la suplementación varió de 30 a 120 días. El análisis indicó que hubo un efecto significativo de la suplementación de cromo en los diabéticos en la glucemia en ayunas, con un tamaño del efecto promedio ponderado de -29,26 mg/dl, p = 0,01, IC del 95% = -52,4 a -6,09; y sobre el colesterol total, con un efecto promedio ponderado de -6,7 mg/dl, p = 0,01, IC del 95% = -11,88 a -1,53.
Conclusiones: la evidencia disponible sugiere efectos favorables de la administración de suplementos de cromo sobre el control glucémico en pacientes con diabetes. Los complementos de cromo pueden además mejorar los niveles de colesterol total.

Palabras clave: Diabetes tipo 2. Hiperglucemia. HbA1c. Colesterol. Cromo. Ensayo clínico controlado aleatorizado.

Introduction

Chromium (Cr) is a trace element widely distributed in the earth's crust, which usually occurs naturally either in a Cr (III) or Cr (VI) oxidation state (1). Foods and supplements mainly contain Cr (III) (2,3). The highest concentrations (> 100 µg/kg) can be found in condiments and spices, cocoa, molasses, pure sugar, walnuts, dry corn, seafood, butter and oil; while the lowest (<100 µg/kg) can be found in meat, grains, cereals, starch, refined rice, vegetables, fruits, milk and dairy products (4). Nevertheless, chromium content can vary considerably depending, for example, on the geographic zone and the soil type (3,4).

However, some randomized controlled trials (RCTs) had demonstrated that Cr (III) supplementation lead a significant improvement in some alterations associated with type 2 DM. By contrast, some RCTs reported no additional protection provided by Cr (III).

Given the controversies of impact of Cr (III) on alterations associated with type 2 DM, in the present study, we performed a meta-analysis of single and double-blind, randomized, placebo controlled trials, where participants diagnosed of type 2 DM or glucose intolerants were supplemented with Cr (III) in different formulations.

Methods

Systematic literature search in electronic databases PubMed, Cochrane, Clinicaltrials.gov, Scopus and Web of Science was made using the following MeSH terms and key words: ("diabetes mellitus" [MeSH Terms] OR ("diabetes" [All Fields] AND "mellitus" [All Fields]) OR "diabetes mellitus" [All Fields] OR "diabetes" [All Fields] OR "diabetes insipidus" [MeSH Terms] OR ("diabetes" [All Fields] AND "insipidus" [All Fields]) OR "diabetes insipidus" [All Fields]) AND ("chromium" [MeSH Terms] OR "chromium" [All Fields]) AND (Randomized Controlled Trial [ptyp] AND "humans" [MeSH Terms]), until 2014.

Eligible studies were only double or single-blind, parallel group, placebo-controlled, randomized trials comparing Cr mono or combined supplementation at least for 30 days against placebo in type 2 DM patients. Two reviewers independently screened full papers, and disagreements were resolved by a third author. The outcomes of interest were fasting plasma glucose (FPG), glycosilated hemoglobin (HbA1c), total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and triglycerides (TG). All duplicated articles, as well as those that did not meet the aforementioned inclusion criteria were excluded.

Data from individual studies were abstracted and methodological quality of trials was evaluated independently by two authors using Jadad scale (8). The score range from 0 to 3 points with a low quality report of score 1 or less and a high quality report of score at least 3 (Table I).

Statistical analysis was carried out using the SPSS^® version 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Treatment effect was estimated with mean difference in the final values of outcome measure (HbA1c, FPG, lipid variables) between the treatment group and the placebo group. The pooled mean difference and estimated 95% confidence interval (95% CI) were calculated using the inverse variance-weighted method (9). The Cochran Q test was used to test heterogeneity and p < 0.10 was considered significant (10). In case of heterogeneity, the random effects model was used (9). Funnel plot and Egger's method (11) were used as publication bias indicator.

Results

SEARCH RESULTS ANS STUDY CHARACTERISTICS

We initially identified 88 reports of Cr supplementation in type 2 DM. After screening, 40 reports were excluded because they did not meet the inclusion criteria, and 34 trials were excluded due to incomplete data. The remaining 14 reports were placebo-controlled randomized, parallel trials. Of these, one trial was rejected because this was a duplicate report.

Thirteen trials fulfilled the inclusion criteria and were included in this systematic review (Fig. 1). Formulations of Cr included chromium picolinate (CP), chromium picolinate and biotin combination (CPB); chromium nicotinate (NC), chromium dinicocysteinate (CDNC); chromium yeast (CY), brewer's yeast (BY), and chromium milk powder (CMP). Total doses of Cr supplementation and brewer's yeast ranged from 42 µg/day to 1.000 µg/day, and duration of supplementation ranged from 30 to 120 days (Table I).

The Cochrane Q test showed heterogeneity (p < 0.0001), so the random effects model was used. This meta-analysis, which incorporated data from a total of 12 studies (12-23) (843 participants) of the effect of Cr on FPG showed an effect size of weighted mean differences of FPG change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy equal to -29.26 (95% CI = -52.44 to -6.09) mg/dL, p= 0.01 (Fig. 2). No publication bias was detected.

META-ANALYSIS OF EFFECT OF Cr ON HbA1c IN TYPE 2 DM

The Cochrane Q test indicated that studies were heterogeneous (p < 0.0001), so the random effects model was used. This meta-analysis incorporated data from a total of 9 studies (12,13,17,18,20,21,23) (734 participants), and results obtained showed that effect size of weighted mean differences of HbA1c change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy was not significant: mean difference -0.41 (95% CI = -0.98 to 0.16)%, p= 0.16. No publication bias was detected.

META-ANALYSIS OF EFFECT OF Cr ON TC TYPE 2 DM

The Cochrane Q test showed homogeneity (p = 0.96), so the fixed effects model was used. This meta-analysis, which incorporated data from a total of 9 studies (13-17,22-24) (652 participants) of effect of Cr on TC showed an effect size of weighted mean differences of TC change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy equal to -6.70 (95% CI = -11.88 to -1.53) mg/dL, p= 0.01. No publication bias was detected.

META-ANALYSIS OF EFFECT OF CR ON HDL-C IN TYPE 2 DM

META-ANALYSIS OF EFFECT OF Cr ON LDL-C IN TYPE 2 DM

The Cochrane Q test showed heterogeneity (p < 0.0001), so the random effects model was used. This meta-analysis, which incorporated data from a total of 8 studies and 612 participants (13-17,20,23,24) on the effect of Cr on LDL-C showed a non significant effect size of weighted mean differences of LDL-C change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy: -1.90 (95% CI = -7.56 to 3.76) mg/dL, p= 0.51. No publication bias was detected.

META-ANALYSIS OF EFFECT OF Cr ON TG IN TYPE 2 DM

The Cochrane Q test indicated that studies were heterogeneous (p < 0.0001), so the random effects model was used. This meta-analysis incorporated data from a total of 8 studies and 621 participants (13-15,17,19,22-24) and results obtained showed that effect size of weighted mean differences of TG change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy was not significant: mean difference -9.78 (95% CI = -27.82 to 8.27) mg/dL, p = 0.29 (Fig. 3). No publication bias was detected.

Discussion

The results of the meta-analysis show an effect size of weighted mean differences of FPG (p = 0.01) and TC (p = 0.01) change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy. On the contrary, an effect size of weighted mean differences of HbA1c (p = 0.16), HDL-C (p = 0.90), LDL-C (p = 0.51) and TG (p = 0.29) change in type 2 DM patients in Cr supplement therapy was not significant.

However, fifteen studies with 974 patients examined by them concluded that Cr single supplement (in the forms of CP, Cr chloride, CY, BY or Cr complexed with nicotinic acid) had no effect on TC level, while ours did. Likewise, TC did not improve with Cr combined with biotin.

By the same token, Cr monosupplementation significantly lowered TG level by 0.30 mM, particularly by treatment with CP and Cr combined with biotin, and increased HDL-C significantly but not by Cr combined with biotin; while we did not find any significant changes in any case.

Other sources of information (Abdollahi et al. [26]) claim that Cr does not affect HbA1c (p = 0.1) and lipids (p = 0.54 for TC, p = 0.18 for TG). They indicate that Cr has no benefit on lowering TC, HDL-C, LDL-C, VLDL-C, and TG that is consistent with previous reviews (27,28) and our meta-analyses, except for TC.

Previous meta-analyses and systematic reviews have indicated that Cr supplementation results in a significant lowering of FPG in diabetics but not in nondiabetics. However, sixteen studies with 809 participants (440 diabetics and 369 nondiabetics) were included in the analysis of Bailey 2014 (29), which indicated that there was no significant effect of Cr supplementation in diabetics or nondiabetics, with a weighted average effect size of 0.02 (SE = 0.07), p = 0.787, CI 95% = -0.12 to 0.16. Cr supplementation appears to provide no benefits to populations where Cr deficiency is unlikely.

Two of the most recent meta-analyses of diabetic subjects reported a significant lowering of FPG in type 2 DM (26,27). Patal et al. 2010 (27) analyzed two studies and reported a 0.92 mmol/L decrease in FPG of type 2 DM, while Abdollahi et al. 2013 (26) analyzed six studies and found a significant decrease in FPG of type 2 DM, which supplemented with Cr reduces FPG up to 7 mmol/L, p = < 0.0001, as we observed. Suksomboon et al. 2014 (25) also affirmed that Cr daily monosupplementation of 200 lg and up to 1,000 lg improved HbA1c and slightly decreased in effect on FPG.

These meta-analyses provide some evidence for effects of Cr supplementation on FPG in diabetic subjects but all have methodological limitations. These previous meta-analyses made no checks for publication bias except in the most recent analysis by Abdollahi et al. (26), and they used various methodologies to reach their conclusions.

Going into detail, the summary for effect size of weighted mean differences of HbA1c change "ΔHbA1c" in diabetic patients in Cr supplement therapy for seven included trials comparing to placebo was -0.33 with 95% CI = -0.72 to 0.06 (p = 0.1), while our result was -0.41 (95% CI = -0.98 to 0.16)%, p = 0.16. The summary for effect size of weighted mean differences of FBG change "ΔFBG" in diabetic patients in Cr supplement therapy for six included trials comparing to placebo was -0.95 with 95% CI = -1.42 to -0.49 (p < 0.0001), a great difference compared to our result: -29.26 (95% CI = -52.44 to -6.09) mg/dL, p = 0.01 (26).

Abdollahi et al. (26) meta-analysis indicates that in patients with type 2 DM, Cr supplementation does not change HbA1c. This result on HbA1c is contrary to a recent review which reported the positive effect of Cr in HbA1c reduction by 0.34% through including 6 RCTs in patients with type 2 DM who had HbA1c higher than 7% (27). On the other hand, reviews by two other groups showed 0.6% and 0.9% reduction in HbA1c, respectively (28,30).

Therefore, we can state that, depending on the examined clinical trials, current evidences support positive effects for Cr supplementation in the management of type 2 DM as it reduces FPG and TC in long-term therapy of DM patients.

Conclusion

As a consequence, the short duration of studies, variable quality of data and large heterogeneity across these studies limit the strength of our conclusion. Further studies are recommended.

By elucidating the body of evidence on Cr supplementation, our meta-analysis highlights the questions that remain unanswered and the issues that need to be addressed in future RCT of Cr on glucose and lipid metabolism.

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Correspondence: ]]> Ismael San Mauro Martín.
Research Centers in Nutrition and Health.
Madrid, Spain
e-mail: research@grupocinusa.com

Received: 11/10/15
Accepted: 27/10/15

ARTÍCULO ESPECIAL

Influencia del programa SWEP (Study Water Exercise Pregnant) en los resultados perinatales: protocolo de estudio

Influence of SWEP (Study Pregnant Water Exercise) program in perinatal outcomes: Study protocol

María José Aguilar Cordero¹, Raquel Rodríguez Blanque², Juan Carlos Sánchez García³, Antonio Manuel Sánchez López², Laura Baena García² y Gracia López Contreras⁴

¹ Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Grupo de Investigación CTS 367. Plan Andaluz de Investigación. Junta de Andalucía.
² Grupo de Investigación CTS 367. Plan Andaluz de Investigación. Junta de Andalucía. España. Departamento de Enfermería. Universidad de Granada. Granada.
³ Departamento de Enfermería. Universidad de Granada. ]]> ⁴ Facultad de Ciencias del Deporte. Grupo de investigación Actividad Física y Deportiva en Medio Acuático (CTS-527). Universidad de Granada. Granada

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: el entrenamiento mediante ejercicio físico moderado durante el periodo de gestación aporta beneficios tanto a la mujer embarazada como al feto. Los trabajos de investigación consultados vinculan la actividad física con una reducción del número de cesáreas, de partos instrumentados y con un parto más fisiológico. Previene igualmente la ganancia excesiva de peso de la mujer, disminuye el riesgo de diabetes gestacional y de hipertensión arterial.
Objetivo: el objetivo de esta investigación es conocer si un programa de ejercicio físico de carácter moderado con el método Study Water Exercise Pregnant (SWEP), realizado en un medio acuático, contribuye a obtener unos resultados más favorables en la etapa perinatal, tanto para la mujer como para el bebé.
Material y métodos: el diseño que se llevará a cabo es un ensayo clínico aleatorizado. La muestra estará constituida por 364 gestantes, obtenida de un universo total de 6.579 partos acontecidos en Granada (España) durante el año 2014. Dicha muestra se ha dividido en dos grupos, uno de intervención y otro de control. La actividad se realizará en las instalaciones deportivas acuáticas de la Facultad de Ciencias del Deporte de la Universidad de Granada, que cuentan con dos vasos adecuados a nuestros objetivos, uno polivalente de 25 metros y otro de enseñanza de 12,5 metros.
Resultados: el programa de ejercicios diseñado específicamente para el proyecto denominado SWEP, abarca desde la 20 hasta la 37 semana de gestación (SG) y consta de tres sesiones semanales, con una duración de 60 minutos cada una. Las sesiones incluirán tres fases: fase de calentamiento, fase principal en la que el ejercicio se divide en una parte aeróbica y otra de ejercicios de fuerza y resistencia y una final con estiramientos y relajación. Las variables que se van a estudiar son las siguientes: a) maternas: peso, IMC, tensión arterial, test de O'Sullivan, aparición de depresión postparto, nivel de autopercepción de salud, calidad del sueño y esfuerzo percibido durante la actividad física; b) fetales: peso, test de Apgar, perímetro cefálico y SG (semana de gestación al nacimiento); c) periparto: tiempos de dilatación, expulsivo y alumbramiento, tipo de parto, presencia de episiotomía, tipo de alimentación que recibe el RN y tiempo de lactancia materna exclusiva; y d) descriptivas: edad, profesión, nivel de estudios, tipo de ejercicio físico realizado previamente y FO (fórmula obstétrica).
Conclusión: con la actividad física acuática moderada, por parte de la embarazada (método SWEP), se pretenden mejorar las variables arriba indicadas.

ABSTRACT

Introduction: Moderate exercise training during the pregnancy benefits both the pregnant woman and the fetus. The research papers consulted have linked physical activity with the reduction of the number of cesareans, instrumental delivery and with a more physiological delivery. It also prevents excessive weight gain in women and decreases the risk of gestational diabetes and high blood pressure.
Aims: The aim of this research is to know if an exercise program of moderate character with Water Study Exercise Pregnant (SWEP) method, performed in an aquatic environment, contributes to have more favorable results in the perinatal period, both for women and baby.
Material and methods: The design is a randomized clinical trial. The sample will consist of 364 pregnant women, with a total universe of 6,579 births occurred in Granada (Spain) during 2014. The sample was divided into two groups, intervention group and control group. The activity will be carried out in the water sporting facilities of the Faculty of Sports Science of the University of Granada, which have two pools suitable for our purposes: a 25-meter polyvalent pool and a 12.5-meter pool for training.
Results: The exercise program designed specifically for the project called SWEP is performed from 20 to 37 weeks of gestation (SG), and it consists of three weekly sessions, with duration of 60 minutes each. Sessions will include three phases: warm-up phase, the main phase in which the exercise is divided into an aerobic phase and strength training and endurance training phase and a final phase of stretching and relaxation. The variables that will be studied are: a) Maternal: weight, BMI, blood pressure, O'Sullivan test, postpartum depression, level of self-rated health, sleep quality and perceived exertion during physical activity; b) fetal: weight, Apgar scores, head circumference and GA (Gestational age); c) peripartum: time dilation, expulsion and delivery, type of delivery, episiotomy, type of feed received by the RN and time of exclusive breastfeeding; and d) descriptive: age, occupation, education level, type of exercise done before and OF (obstetric formula).
Conclusion: With aquatic moderate physical activity during pregnancy (method SWEP), we intended to improve the variables above.

Key words: Physical exercise. Pregnancy. Waterways. Childbirth.

Introducción

En la actualidad se ha demostrado que el ejercicio físico aporta muchos beneficios para aquellos que lo practican de forma regular, pero cuando confluyen embarazo y ejercicio físico aparecen dudas sobre la conveniencia de efectuarlo, el tipo de ejercicio a llevar a cabo y cuál debe ser su frecuencia, intensidad y duración (1-3). Los profesionales sanitarios, ante los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo, se vuelven cautos a la hora de prescribir el ejercicio físico (4,5). Este incierto criterio da lugar, según reporta la literatura, a que se incrementen las tasas de inactividad física durante el embarazo que oscilan entre el 64,5% y el 91,5%, y tienden a aumentar en el tercer trimestre del embarazo (6). La inactividad física durante el embarazo se asocia con una mayor probabilidad de ingreso de los lactantes en las unidades de cuidados intensivos neonatales, de parto pretérmino, de bajo peso al nacer, de restricción del crecimiento intrauterino y, por último, de cesárea (7,8). En varios estudios se constata que las mujeres embarazadas son menos activas que las no embarazadas (9-11).

El sedentarismo y los malos hábitos alimenticios provocan un sobrepeso u obesidad en toda la población en general, lo que se extiende también a las mujeres en edad reproductiva. En España, la estadística muestra una prevalencia de hasta un 20% de obesidad y un 53% de sobrepeso. Ese estilo de vida condiciona a su vez la ganancia de peso durante el embarazo, que a menudo resulta excesivo, sobre todo en los países desarrollados (11-14).

Tras una revisión bibliográfica, encontramos que los últimos estudios se ha demostrado que el ejercicio en la mujer embarazada no solo previene la ganancia excesiva de peso en esta etapa (15-18) que se asocia a diabetes gestacional (19-21) sino también la hipertensión arterial (22-25). El beneficio no sólo es para la madre sino también para el feto, pues disminuye el riesgo de macrosomía y todo esto facilita un parto más fisiológico (26-29). El aumento excesivo de peso y la dificultad de perderlo tras el parto suponen factores de riesgo en la aparición de complicaciones durante la gestación, el parto, la salud del feto y la futura salud de la madre (30-32).

Conforme la gestación avanza, se van produciendo muchos cambios fisiológicos a lo largo del proceso. Son especialmente importantes, en relación con la actividad física, los cambios anatómicos músculo-esqueléticos. La causa principal de los cambios en la dinámica y estática del raquis de la gestante es el útero en crecimiento, que aumenta su volumen 24 veces y su capacidad hasta unas 500 (33). El crecimiento del útero provoca un cambio en el centro de gravedad, lo que genera mayor hiperlordosis lumbar y rotación de la pelvis respecto al fémur, con el fin de trasladar el centro de gravedad hacia atrás y evitar así la caída hacia delante. Para compensar el aumento de esa lordosis lumbar, la gestante aumenta la flexión anterior de la columna cervical y sufre un leve hundimiento de la cintura escapular. El aumento del pecho también contribuye a modificar el centro de gravedad, pues queda más alto y más inestable, lo que puede ofrecer sensación de desequilibrio (34). Desde el comienzo del embarazo, y por la acción de hormonas como la relaxina o los estrógenos, los ligamentos se vuelven más laxos, los cartílagos se hacen más blandos y aumenta el líquido sinovial, lo que da lugar a un aumento de la movilidad articular. Durante el embarazo, la estabilidad postural disminuye a partir del segundo trimestre y hasta las ocho semanas tras el parto o incluso hasta los cuatro meses posteriores al mismo. De hecho, las caídas durante la gestación son comparables a las que sufren las personas mayores de 65 años. Todos estos cambios en el aparato locomotor condicionan mucho el tipo de ejercicio físico que se puede ejecutar en este periodo de manera segura (35-37).

En relación con las particularidades de la actividad física, se ha podido comprobar en diferentes revisiones que la más adecuada para las mujeres embarazadas es la que se lleva a cabo en el medio acuático. Y es que ofrece múltiples ventajas, ya que al sumergirse en el agua, sobre el cuerpo actúan dos fuerzas opuestas: por un lado la fuerza de la gravedad y por el otro la fuerza ascendente de la flotación. Estas dos fuerzas de igual dirección y sentido contrario se compensan y en consecuencia se produce una disminución del peso total, lo que facilita el movimiento, evitando así las sobrecargas en las articulaciones. En el agua también disminuye la demanda de oxígeno, en comparación con el ejercicio en el medio terrestre (38). La actividad en medio acuático requiere un aprendizaje de la respiración que se trabaja de un modo consciente y con control voluntario tanto del ritmo, intensidad y vías respiratorias, como en fases y en volumen, lo que lo hace muy útil para afrontar el trabajo del parto (11,39).

Algunos trabajos vinculan la actividad física con una reducción en el número de cesáreas y de partos instrumentalizados (40,41). No obstante, la evidencia no se ha resumido para proporcionar una historia completa sobre los beneficios del ejercicio prenatal, los patrones de actividad física actuales durante el embarazo y la percepción de las mujeres sobre el ejercicio durante el mismo (11,42).

Nuestra propuesta es hacer un ejercicio físico moderado en el agua, aprovechando las características físicas de este medio; buscamos contrarrestar la fuerza de la gravedad con la fuerza de la flotación y con ello disminuir la carga del peso del cuerpo de la mujer, facilitar la amplitud de sus movimiento, evitar las sobrecargas en las articulaciones y reducir los impactos (43).

La resistencia hidrodinámica será utilizada para la tonificación muscular general y especifica de la musculatura pélvica implicada en el parto, mediante los flujos de frenado y el empleo de las fuerzas de arrastre y sustentación, que pueden ser modificadas usando material especifico.

Mediante el trabajo global se espera conseguir una mejora significativa de la capacidad aeróbica de la gestante y, con el trabajo especifico de la musculatura torácica y respiratoria, mejorar la capacidad pulmonar y el control respiratorio tan necesario durante el parto. También en la zona pélvica se espera conseguir una mayor amplitud de los diámetros pélvicos, al tonificar la musculatura implicada en la apertura de esos estrechos pélvicos.

Justificación

Existe una evidencia proporcionada en los últimos estudios sobre los escasos riesgos para la salud del feto y de la madre cuando el ejercicio que se lleva a cabo es de carácter moderado y la gestante no presenta riesgos añadidos (44). En un ECA (ensayo clínico aleatorizado) efectuado con 290 mujeres embarazadas sometidas a un programa de ejercicio físico moderado, el resultado ponía de manifiesto una reducción en la tasa de cesáreas y de partos instrumentalizados en el grupo de intervención (45).

Sin embargo, los estudios consultados hacen referencia a la repercusión que tiene el ejercicio físico realizado en un medio terrestre en relación con los resultados perinatales obtenidos, pero son escasos los estudios encontrados en los que se puedan comparar estos resultados con un programa de ejercicios en el medio acuático (46). Se crea así la necesidad de efectuar programas de entrenamiento en el medio acuático y el seguimiento de las mujeres durante los primeros 6 meses postparto.

Pregunta de investigación: en esta investigación se plantea el siguiente interrogante: ¿La actividad física que practica la embarazada en un medio acuático tiene efectos beneficiosos en los parámetros materno-fetales?

Hipótesis

El ejercicio físico, de carácter moderado, en el medio acuático contribuye a mejorar los parámetros materno-fetales durante el embarazo, en el parto y en el postparto.

Objetivos

- Mejorar los parámetros materno-fetales a través de un programa de actividad física moderada en el agua (método SWEP).

Específicos:

- Comprobar que las mujeres que practican actividad física moderada en el agua presentan una tasa superior de partos eutócicos, con respecto a las sedentarias.

- Identificar que la ganancia de peso es más adecuada en las gestantes de estudio.

- Comparar la evolución de la presión arterial y la glucemia entre los dos grupos.

- Conocer la mejora en la percepción de su salud y su calidad de vida de las gestantes que han llevado a cabo un ejercicio físico moderado en el agua.

- Determinar la tasa de depresión postparto en ambos grupos.

]]> - Valorar la calidad del sueño de las mujeres embarazadas con actividad física moderada en el agua, respecto a las que no lo practican.

- Identificar las características de los recién nacidos (test de Apgar, peso, edad gestacional y patologías)

- Conocer los índices de lactancia materna en los dos grupos.

- Valorar el neurodesarrollo del niño durante el primer año de vida.

Material y Métodos

El programa sobre la actividad física de las mujeres embarazadas, Study Water Exercise Pregnant (SWEP), es un ensayo clínico aleatorizado que quiere comprobar la efectividad de este método en la mejora de los parámetros materno-fetales. Para calcular el tamaño de la muestra se han tenido en cuenta el total de partos registrados en el Complejo Hospitalario Universitario de Granada (España), que ascendieron a un total de 6.579. Datos obtenidos de las memorias anuales de dichos hospitales en el año 2014.

Aceptando como porcentaje de error el 5% y con un nivel de confianza del 95%, la muestra recomendada es de 364 gestantes, que se dividieron en dos grupos: 182 mujeres en el grupo de intervención y otras 182 en el grupo control (Fig. 1). Se diseñó un ensayo clínico aleatorizado (ECA). Las mujeres fueron informadas y captadas a las 12 semanas de gestación en el control ecográfico del primer trimestre de los distintos servicios de obstetricia. La muestra se seleccionó siguiendo un muestreo probabilístico simple aleatorio. Una vez elegidas las mujeres, se les solicitó su consentimiento informado.

En la entrevista inicial cada gestante será valorada por una enfermera o matrona para comprobar que cumple los criterios de inclusión y, en caso de padecer una contraindicación relativa, deberá aportar un informe favorable de su obstetra.

Los criterios de inclusión que deben cumplir las mujeres embarazadas son los siguientes: no padecer ninguna de las contraindicaciones absolutas; en caso de contraindicación relativa, es necesario un informe favorable de su obstetra, además de su consentimiento informado para participar en la investigación.

Las contraindicaciones absolutas descritas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) para el ejercicio aeróbico durante el embarazo son las siguientes: enfermedad pulmonar restrictiva, patología cardiaca con repercusión hemodinámica, cuello uterino incompetente con cerclaje, gestación múltiple con amenaza de parto prematuro, sangrado persistente en el segundo o tercer trimestre, placenta previa después de 26 semanas de gestación, parto prematuro durante el embarazo actual, rotura de membranas e hipertensión inducida por el embarazo.

Las contraindicaciones relativas para el ejercicio aeróbico durante el embarazo son: anemia grave, arritmia cardiaca materna sin evaluar, bronquitis crónica, diabetes tipo I mal controlada, obesidad mórbida extrema, bajo peso extremo (índice de masa corporal < 12), crecimiento intrauterino retardado en el embarazo actual, hipertensión mal controlada o pre-eclampsia, limitaciones ortopédicas y trastornos convulsivos mal controlados.

Las señales de advertencia para suspender el ejercicio durante el embarazo son el sangrado vaginal, disnea antes del esfuerzo, mareo, dolor de cabeza, dolor de pecho, debilidad muscular, dolor en la pantorrilla o hinchazón (necesidad de descartar tromboflebitis), amenaza de parto prematuro, reducción del movimiento fetal o fugas del líquido amniótico.

Ejercicio físico moderado en medio acuático (Método SWEP)

Las gestantes se incorporan al programa SWEP en la semana 20 de gestación y terminan en la semana 37. Dicho programa consta de tres sesiones semanales, en turnos de mañana y tarde; entre cada sesión, tienen un día de recuperación. Las sesiones se impartirán por la mañana, después de una ingesta calórica e hidratación adecuadas, y en el turno de tarde en las mismas condiciones.

Cada mujer deberá llevar su botella de agua durante cada sesión, así como una indumentaria adecuada, en la que se incluye traje de baño, gorro, gafas y calzado adecuado para evitar caídas.

Las actividades acuáticas se configuran según las sesiones que se describen a continuación.

CALENTAMIENTO

Los ejercicios del calentamiento se dividirán en dos partes bien diferencias: calentamiento general y calentamiento específico. La primera parte implica un calentamiento general en seco, antes de entrar en la piscina. Se inicia por el tren superior y sigue un orden decreciente hasta calentar el tren inferior. Se hace hincapié en lograr un buen calentamiento de los músculos plantares. En la segunda parte se lleva a cabo un calentamiento específico en el medio acuático con ejercicios adecuados a la práctica que se prevé.

PARTE PRINCIPAL DE LA ACTIVIDAD

El programa SWEP requiere contar con dos tipos de instalaciones acuáticas: vaso polivalente y vaso de enseñanza.

Actividad física en vaso polivalente

La profundidad del vaso grande es de 1,80 metros. En la tabla I se describen los ejercicios de familiarización con el medio acuático y en la tabla II los ejercicios de aprendizaje de la técnica de los estilos de natación.

Se han elaborado tareas diferentes a la hora de enseñar las a acciones técnicas. Se incide en el control respiratorio y en el trabajo de los músculos ventilatorios, a través de la coordinación de la respiración. También se controlan los movimientos de los diferentes segmentos corporales para optimizar la propulsión y favorecer simultáneamente el trabajo de fuerza muscular. Estas distintas tareas permiten la individualización, para que cada participante ajuste el trabajo y el esfuerzo a sus posibilidades y dominio técnicos.

La metodología de trabajo en piscina profunda se ha basado en lo siguiente:

- Trabajo en series cortas: series de 25 metros con descanso de 15 segundos entre ellas. Cuando adquieran habilidades y resistencia, se proponen series de 50 metros con descanso de 20 segundos.

- Trabajo en oleadas: esta metodología se emplea al inicio del trabajo de técnica (iniciación), ya que permite tareas cortas con descansos en los que se puede proporcionar feedback de las ejecuciones. Se denomina trabajo en oleadas porque las gestantes salen una tras otra con cierta distancia y ejecutan el ejercicio explicado. Es una actividad de baja intensidad para aprender. Los descansos breves son importantes para mantener un ritmo de trabajo aeróbico ligero.

- Cambios de ritmo: consiste en recorrer las distancias establecidas, a modo de nado continuo (sin paradas) a diferentes intensidades, alternando unas más altas seguidas de otras más suaves y que permitan un descanso activo. Tienen como ventaja que cada embarazada dosifica su intensidad en función de sus posibilidades y necesidades: las más expertas serán más rápidas y las menos expertas irán más despacio, pero siempre las fases de descanso activo relajan a todas. Al incrementar un poco la continuidad del trabajo aeróbico se favorece la progresión en el entrenamiento.

- Escaleras: se emplea también la denominada técnica en escalera. En este caso, las distancias recorridas, a través de los diferentes ejercicios planteados, se incrementan progresivamente (25 m, 50 m, 75 m, 100 m, etc.) para luego descender con la misma secuencia. Se hacen descansos tras cada distancia recorrida y cada embarazada adapta la "altura de la escalera" a sus posibilidades.

Los ejercicios de la metodología SWEP dirigidos a la mejora de la técnica efectuados en el vaso grande irán orientados al aprendizaje de tres aspectos básicos: control de la posición del cuerpo, acciones técnicas de brazos y piernas y coordinación y control de la respiración.

- Control de la posición del cuerpo: es un aspecto clave para reducir las resistencias al avance, optimizar las acciones propulsivas y, sobre todo, para prevenir aquellas posturas que puedan causar lesiones o molestias a las mujeres embarazadas. Es el primer aspecto a controlar y el que se va adaptando a los cambios físicos producidos en la evolución de la gestación. En una primera etapa, se buscan posiciones horizontales. El trabajo de rotación de los hombros en crol y espalda movilizan y desarrollan la musculatura dorsal y paravertebral, a la vez que permite coordinar la respiración, sin provocar hiperextensión del cuello y reduciendo las molestias en esta zona. En el estilo de braza la alternancia de posiciones de extensión y flexión durante el nado ayudará a flexibilizar y relajar la musculatura lumbar, lo que es especialmente importante de cara a la mayor movilidad del sacro en fases del parto si la musculatura está relajada (49). En las primeras semanas se persigue el dominio y el control de estas posiciones para, posteriormente y a medida que el volumen abdominal aumente y la columna vertebral incremente la lordosis lumbar, hacer modificaciones en las mismas. Para ello y si es necesario, se utiliza material de flotación parcial, pasando a posiciones menos horizontales y con mayor flexión de la cadera relajando la musculatura lumbar.

- Acciones técnicas de brazos y piernas: las posiciones ventral y dorsal incluyen movimientos simétricos y asimétricos, en función del estilo trabajado. Se orientan al fortalecimiento de la musculatura específica de brazos y piernas, a la vez que se desarrollan los músculos de anclaje en el tronco, como pectorales y dorsales para miembros superiores y abdominales y glúteos para los miembros inferiores. Dada la amplitud de estos movimientos, en cualquier estilo desarrollado se favorece también la mejora de la movilidad articular, sobre todo en hombros y cadera-pelvis. La coordinación de cada estilo incluye movimientos suaves y controlados del cuello, tanto de rotación como de flexo-extensión, trabajando esta zona muscular. Estas acciones tienen por objeto facilitar la respiración y buscar las posiciones de emersión e inmersión de las vías respiratorias en coordinación con los movimientos del resto del cuerpo.

- Coordinación y control de la respiración: la presión hidrostática que ejerce la masa de agua en el cuerpo sumergido hace que la musculatura respiratoria deba trabajar con algo más de intensidad para ser efectiva. En la inspiración, esta musculatura debe superar la presión del agua para expandir la caja torácica. En la fase de espiración, que siempre se hace en inmersión, es necesario vencer de nuevo la citada presión. Esto hace que las embarazadas tengan que respirar de forma voluntaria, consciente y controlada, lo que aumenta la intensidad de la respiración y favorece en gran medida el dominio y el control para el momento del parto.

Actividad física en vaso de enseñanza (Tabla III)

La profundidad del vaso pequeño es de 1,20 metros, que cubre aproximadamente entre el abdomen y la apófisis xifoides y facilita la descarga de peso de la gestante. El objetivo en esta piscina es trabajar de forma localizada los grupos musculares implicados en el parto: flexores, extensores, abductores y aductores y rotador interno y externo de la cadera. El trabajo localizado de la fuerza en el medio acuático se efectúa gracias al desplazamiento segmentario de las palancas corporales (brazos y piernas), que vencen la resistencia hidrodinámica. Dado que ésta es igual en todas direcciones, el movimiento de los segmentos corporales provoca que se lleve a cabo un esfuerzo muscular equilibrado, ya que en la misma acción actúan siempre de forma concéntrica la musculatura agonista y antagonista a la ida y a la vuelta del movimiento, respectivamente. Este fenómeno es completamente diferente a lo que ocurre en los ejercicios en seco.

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Por otro lado, existe una variedad de aspectos que pueden modificar la intensidad del ejercicio, según cada sujeto: la superficie de desplazamiento, la longitud de la palanca, la velocidad de la acción y la utilización de las fuerzas de arrastre y de sustentación, ya sea de forma independiente o combinada. A través de estos elementos se gradúan los ejercicios a lo largo del embarazo, llegando incluso a utilizar material de flotación que ayude o dificulte el movimiento.

La fuerza de flotación es la que permite adoptar posiciones estables, difíciles de mantener en seco para determinados movimientos. También sirve para mover, de forma pasiva o activa, las articulaciones, al favorecer su movimiento e incrementar el rango articular. La presión hidrostática que ejerce el agua en toda la superficie corporal aumenta las sensaciones kinestésicas y favorece la propiocepción, como gran apoyo al desarrollo del esquema corporal, la coordinación y el equilibrio. Por ello, la embarazada se siente segura en el agua sin miedo a las caídas o lesiones. Cuando se incrementa su volumen, el equilibrio y la estabilidad se reducen, por lo que el trabajo en el agua le proporciona seguridad. Las fuerzas propulsivas generadas debidas a la resistencia hidrodinámica serán las que ejerzan la labor de "pesas" en el entrenamiento de la fuerza.

FASE DE VUELTA A LA CAMA

Una vez ejecutados los ejercicios, tanto en el vaso pequeño como en el grande, se invita a las mujeres embarazadas a que tengan unos minutos de relajación y volver así a su estado basal. Esta fase se inicia con ejercicios de elasticidad de aquellas zonas que han sido ejercitadas previamente, sin hiperextender las articulaciones, debido al estado de gestación. Se llevan a cabo en el vaso pequeño, pues la temperatura del agua es de 3 ó 4 grados más que en el vaso grande. Al finalizar el ejercicio se disminuye la intensidad de la actividad y se les sugiere participar en un estado de relajación.

Instrumentos para evaluar el estudio SWEP

PREVIO AL PARTO

Historia clínica

Encuesta nutricional

La valoración nutricional se hace también entre la 12 y la 20 SG. Para ello, se utiliza el Cuestionario de frecuencia de consumo alimentario publicado por Aguilar y cols. (2012) (50). Se vuelve a administrar a entre la 30 y 32 SG y a los 3 meses postparto.

NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA

El nivel de práctica de actividad física previo al estudio se lleva a cabo a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), que se verá acompañado por la medición del nivel de actividad física mediante acelerometría. Para ello, se utiliza un Acelerómetro Actigraph GT3X. Cada embarazada lleva puesto un acelerómetro durante siete días consecutivos (excluyendo el descanso nocturno). Para poder medir el gasto energético es necesario llevarlo en la cintura. La valoración del nivel de actividad física se hace entre la 18 y la 20 SG y se vuelven a tomar los datos entre la 22 y 24 SG. Con estas dos valoraciones se pretende conocer el nivel de la actividad física de las embarazadas y poder ajustar así el nivel de las sesiones, de acuerdo con su condición física y el mes de embarazo.

Impedancia bioeléctrica

La impedancia bioeléctrica se lleva a cabo con la máquina de análisis de composición corporal InBody 720. Con este instrumento se evalúan las siguientes variables: agua intracelular, agua extracelular, agua total, proteínas, minerales, grasa, masa libre de grasa, masa grasa, peso, masa muscular, IMC, porcentaje de grasa corporal, relación cintura-cadera y distribución del peso (brazos, tronco y piernas). Se le practica a la mujer embarazada entre la 20 y 22 SG y de nuevo entre la 30 y 32 SG. Con estas mediciones se controla la ganancia de peso durante el embarazo y la distribución de los líquidos corporales.

Tensión arterial

La tensión arterial se mude con el tensiómetro OMRON M3, clínicamente validado por el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión. La tensión arterial se controla en la primera entrevista, junto a la historia clínica. Se vuelve a tomar cada mes, para llevar un control riguroso de las posible oscilaciones de la misma y tomar así las medidas oportunas. En la tabla IV se describen los valores bajo, normal y alto de la presión arterial durante el embarazo (51).

Calidad de vida

Para medir la calidad de vida se utiliza el cuestionario de salud SF-36 (versión española 1.4, 1999). Es de los más utilizados en este ámbito, está validado para poblaciones multiculturales y representa los 8 conceptos de salud más importantes del estudio MOS (Medical Outcomes Trusts): a) función física, b) rol físico, c) dolor corporal, d) salud general, e) vitalidad, f) función social, g) rol emocional y h) salud mental. La valoración de la calidad de vida se efectúa durante las 12-20 SG y las 30-32 SG.

Calidad del sueño

La calidad del sueño se mide con el Cuestionario de Calidad del Sueño Pittsburgh (PSQI). El PSQI es un cuestionario autoadministrado. Consta de 19 ítems autoevaluados por el paciente y 5 que reporta el compañero/a de cama. Analiza los diferentes factores determinantes de la calidad del sueño que se agrupan en 7 componentes: a) calidad del sueño, b) latencia del sueño, c) duración del sueño, d) eficiencia del sueño, e) alteraciones del sueño, f) uso de medicación para dormir y g) disfunción diurna. Este cuestionario se aplica a la embarazada en las 12-20 SG y en las 30-32 SG.

Dolor osteoarticular

Para medir el dolor osteoarticular de las mujeres embarazadas se utilizó el Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack, 1975, adaptado al español por los Dres. R. Ruiz, M. Pagerols y A. Collado (1991). Se obtiene un valor de la intensidad del dolor para tres dimensiones: valor de intensidad de dolor sensorial (VID [S]), valor de intensidad de dolor afectiva (VID [A]) y valor de intensidad de dolor evaluativa (VID [E]). Se ha decidido incluir este cuestionario en el estudio ante las repetidas manifestaciones de la mayoría de las embarazadas que presentan dolor osteoarticular. Se valora en las 12-20 SG y en las 30-32 SG.

Esfuerzo percibido

Para la evaluación del esfuerzo percibido se usa la escala de Borg, que mide la gama entera del esfuerzo que el individuo percibe al hacer ejercicio. Esta escala aporta criterios para ajustar la intensidad de ejercicio, o sea, la carga de trabajo, y así pronosticar y dictaminar las diferentes intensidades del ejercicio en los deportes y en la rehabilitación médica (Borg, 1982). El sujeto que hace el ejercicio debe designar un número del 1 al 20, que representa la sensación subjetiva de la cantidad de trabajo desempeñado. La escala es una herramienta valiosa dentro del ámbito del comportamiento humano, en el que a menudo la consideración importante no es tanto "lo que hace el individuo" sino "lo que cree que hace". Al finalizar las sesiones de actividad física se les pregunta a las mujeres cómo han percibido la intensidad del ejercicio, de modo que se reduzca o aumente a la vista de las respuestas recibidas.

Para garantizar que el ejercicio físico realizado se incluye dentro de los parámetros establecidos como moderado, se controla la FC materna, mediante una monitorización continua. Para ello, se cuenta con un pulsómetro, con el fin de no exceder de las 140 pulsaciones por minuto. Cada embarazada dispone de una pulsómetro en cada sesión. En diferentes momentos de la actividad física se pregunta a las mujeres cuál es su frecuencia cardíaca. Con la información que ellas proporcionan se les imparten las instrucciones oportunas para que suban o bajen la intensidad del ejercicio.

PARTO

Los datos de la mujer y del recién nacido respecto al parto se obtienen de la historia clínica y del partograma. Los datos recogidos respecto al comienzo del parto son los siguientes: semana de gestación, rotura de la bolsa (espontánea o artificial) y color del líquido amniótico, motivo de ingreso (rotura espontánea de membranas, parto en curso, programado) serologías y factores de riesgo obstétrico (cesarea anterior, diabetes, hipertensión, CIR, oligoamnios, gestación múltiple, otros). Durante el parto se recoge información sobre: comienzo del parto (espontáneo, estimulado o inducido y motivo del mismo), terminación del parto (eutócico, instrumental o cesárea), episiotomía o desgarro (tipo), periné integro, tipo de analgesia (no farmacológica, óxido nitroso, epidural o raquídea), posición durante el expulsivo y tipo de alumbramiento (espontáneo, dirigido, manual). Con relación al recién nacido se recoge información sobre: sexo, peso, talla, test de Apgar, gasometría arterial y venosa, tipo de reanimación, signos de madurez, pinzamiento de cordón (precoz, tardío). En el postparto se valoran: contacto piel con piel, inicio lactancia materna precoz efectiva, estado del útero, metrorragia, micción espontánea y deambulación precoz.

POSTPARTO (SEGUIMIENTO DURANTE 1 AÑO)

Lactancia materna y desarrollo psicomotor del niño

Una vez dada de alta, la madre necesita apoyo para la lactancia materna y un seguimiento de la misma, que se lleva a cabo a través de un protocolo de seguimiento de la lactancia materna y del crecimiento del bebé denominado Formulario de observación de las madres lactantes (59). El primer mes se valoran todos los ítems del cuestionario y en los siguientes meses se hacen recomendaciones sobre la lactancia y se inicia la valoración del crecimiento y desarrollo del niño a través del test de Brunet-Lezine resumido. Esta evaluación se practica desde el primer mes y en ella se conocen cuatro áreas: características motoras, lenguaje y los comportamientos personal y social.

Depresión postparto

La depresión postparto (DPP) es un desajuste emocional que acontece en el puerperio, como consecuencia de los cambios fisiológicos y psicológicos relacionados con la sensación de pérdida tras el parto. Se consideran tres grados: tristeza postparto, depresión puerperal y psicosis puerperal. La primera suele ser frecuente, pues se relaciona con la propia imagen corporal. Se ha comprobado que se reduce considerablemente la incidencia de la depresión postparto, si la madre practica la lactancia materna. Para la valoración de la depresión postparto se utiliza el Cuestionario Sobre Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS). Consta de 10 preguntas, es de fácil aplicación y se les pasa en los últimos meses del embarazo y en el postparto.

Valoración antropométrica

Cronograma

El estudio consta de las siguientes etapas (Fig. 2):

- Etapa 0. Búsqueda bibliográfica y preparación del estudio (3 meses).

- Etapa 1. 12 SG: Captación, 1^a ecografía. Información del proyecto. Consentimiento informado (2 meses).

- Etapa 2. 12-20 SG: Evaluación inicial. Historia clínica. Valoración nutricional. Test de calidad de vida (2 meses).

- Etapa 3. 20 SG: Comienzo de la intervención de actividad física moderada en el agua. Valoración del sueño (4 meses).

- Etapa 4. 38-42 SG: Valoración del parto. Inicio de la lactancia materna (2 meses).

]]> - Etapa 5. Primera semana postparto hasta pasados los 6 meses. Valoración del niño. Depresión postparto a los 6 meses.

- Etapa 6. Interpretación de los resultados y difusión de los mismos (6 meses).

Aspectos éticos de la investigación

Este proyecto cuenta con la aprobación del Comité de Ética para la Investigación de Granada (CEI Granada), España. El bienestar y el respeto a la intimidad de los pacientes que participan en la investigación es responsabilidad del investigador. Se hace una expresa mención al cumplimiento en este estudio de las normas éticas vigentes propuestas por el Comité de Investigación y de Ensayos Clínicos en la Declaración de Helsinki 1964 (revisada en Fortaleza, Brasil, 2013).

SEGURIDAD

La actividad física se practica en las instalaciones acuáticas de la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte de la Universidad de Granada, donde se cuenta con el pertinente permiso para la realización de este proyecto en esas instalaciones. Las instalaciones constan de un vaso polivalente profundo de 25 metros para los ejercicios de natación y de un vaso de enseñanza poco profundo de 12,5 metros, para los ejercicios pélvicos. El agua de las piscinas está graduada a la temperatura ideal para esta población, es decir, 28-30^o. De ese modo, la actividad física se pueda desarrollar de manera adecuada. Están equipadas con todo tipo de material de flotación necesario para los diferentes ejercicios. Estas instalaciones están abiertas desde hace 1 año, por lo que su estado es impecable. Así pues, cuentan con todas las condiciones de higiene y seguridad precisas.

En la actualidad, se ha demostrado que el ejercicio físico aporta muchos beneficios para quienes lo practican de forma regular. Sin embargo, cuando confluyen embarazo y ejercicio físico se presentan dudas acerca de la conveniencia de su práctica, el tipo de ejercicio a llevar a cabo, así como de su frecuencia, la intensidad y la duración. Por esos motivos, se ha contado con el asesoramiento y las recomendaciones y contraindicaciones establecidas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

Los estudios consultados hacen referencia a la repercusión que tiene el ejercicio físico realizado en un medio terrestre, en relación con los resultados perinatales obtenidos (52). Pero son escasos los estudios encontrados en los que se puedan comparar esos resultados en relación con un programa de ejercicios realizado en el medio acuático. En lo que se refiere a las particularidades de la actividad física, se ha podido verificar en diferentes revisiones que la actividad física más adecuada para las mujeres embarazadas es la que se lleva a cabo en el medio acuático y con un carácter moderado (11,53,54).

Por ello, se ha elaborado un programa de actividad física moderada en dicho medio y con un seguimiento de las mujeres durante los primeros 6 meses postparto. La propuesta que aquí se hace consiste en la práctica de un ejercicio físico moderado en el agua, aprovechando las características físicas de este medio, por las que se contrarresta la fuerza de la gravedad con la fuerza de la flotación y con ello se disminuye la carga del peso del cuerpo de la mujer embarazada, así como también se facilita la amplitud de los movimientos, se evitan las sobrecargas en las articulaciones y se reducen considerablemente los impactos.

En el medio acuático también se puede trabajar la respiración de un modo consciente, tanto en ritmo como en fases, en volumen y en el tipo de respiración, lo que lo es muy útil para afrontar el trabajo del parto.

Los trabajos de investigación consultados, vinculan la actividad física con una reducción en el número de cesáreas y de partos instrumentalizados. Los últimos estudios han demostrado que el ejercicio de la mujer embarazada, no solo previene la ganancia excesiva de peso en esta etapa (55) que se asocia con la diabetes gestacional (56), sino también la hipertensión arterial. El beneficio no sólo llega a la madre, sino también al feto, pues disminuye el riesgo de macrosomía, lo que facilita un parto más fisiológico. El aumento excesivo de peso y la dificultad de perderlo tras el parto suponen factores de riesgo en la aparición de complicaciones durante la gestación, el parto, la salud del feto y la futura salud de la madre (57,58).

FORTALEZAS

Las fortalezas de este proyecto están relacionadas, en primer lugar, con los profesionales que participan en el mismo. Se trata de un equipo multidisciplinar relacionado con el ámbito hospitalario y con la actividad física. La muestra se ha seleccionado al azar, de un universo de 6.579 embarazadas entre Granada y su provincia. Se ha podido, así contar con un gran número de mujeres en cada uno de los grupos de estudio, lo que otorga un alto grado de fiabilidad a los resultados.

Con este estudio se pretende dar a conocer que la obesidad en el embarazo se puede reducir, mediante una actividad física moderada en el agua y aumentar, de ese modo, la calidad de vida de las mujeres gestantes. También se aspira a conseguir un aumento de partos eutócicos que disminuyan la morbilidad materno-fetal. En el desarrollo de la investigación también se asesora sobre la lactancia materna, desde la semana 20 de gestación que es cuando comienza la actividad física con las mujeres. La lactancia materna previene la obesidad del niño y favorece su neurodesarrollo Para ello, se lleva a cabo un seguimiento de las madres y de los niños, durante el primer año postparto.

RIESGOS Y PLAN DE CONTINGENCIAS

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
María José Aguilar Cordero.
Departamento de Enfermería.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada. ]]> Avda. de la Ilustración, s/n.
18071. Granada
e-mail: mariajaguilar@telefonica.net

Recibido: 29/10/15
Aceptado: 19/11/15

ARTÍCULO ESPECIAL

To eat or not to eat meat. That is the question

Comer o no comer carne. ¿Es esa la incógnita?

Paloma Celada, Sara Bastida and Francisco J. Sánchez-Muniz

Department of Nutrition and Food Science I. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, Spain

We acknowledge the support of the "Nutrition and Cardiovascular Health #920536" research group of excellence of the Universidad Complutense de Madrid and the Spanish Project AGL 2011-29644-C02-01.

Correspondence

ABSTRACT

Meat is a well accepted food with appreciable appealing. Due to its high nutritional value it plays a central role in human development. Meat/meat derivates are important sources of proteins, minerals and vitamins. Their nutritional importance is paralleled to their economic impact. Paying attention to the social alarm originated by a recent publication of WHO about the relationship between red and/or processed meat consumption and cancer, this paper reviews the following aspects: a) the present consumption of meat/meat products in Spain; b) the contribution of their macro/micronutrients to the recommended dietary allowances; c) the obliged use of additives (e.g. nitrites and nitrates) to warrant the food safety, and their daily intake. In addition health risks derived from a high consumption, as well as the most appropriate culinary uses in order to reduce the formation of toxic products (e.g. N-nitrosocompounds) are commented. Due to the huge variety of available meat products, this paper concludes that any generalization should be avoided. We also emphasize about the advantages of consuming meat/meat products in the frame of a Mediterranean diet, rich in vegetables, fruits, and bioactive compounds.

Key words: Cancer. Red meat. Processed meat. Diet. Nitrates. Nitrites. N-nitrosocompounds.

RESUMEN

La carne es un alimento muy bien aceptado por sus propiedades organolépticas. Es fundamental en el desarrollo del ser humano por su alto valor nutritivo. Fuente importante de minerales, vitaminas y proteínas de elevada calidad. Su importancia nutricional está en consonancia con su repercusión económica. En este artículo, y a la luz del comunicado recientemente emitido por la OMS sobre el peligro para la salud, particularmente de cáncer, del consumo elevado de carne roja y/o procesada y dada la alarma social ocasionada, pretendemos matizar algunos aspectos. Se revisan a) el consumo actual de carnes y derivados en España; b) su contribución en macro/micronutrientes a las ingestas recomendadas; c) el aporte obligado de aditivos (p.ej. nitratos y nitritos) para garantizar la seguridad alimentaria y su ingesta diaria. Se comentan los riesgos del consumo elevado de los productos cárnicos así como los usos culinarios más adecuados para reducir la formación de compuestos tóxicos (p.ej. N-nitrosocompuestos). Dada la enorme variedad de productos cárnicos ofertados, se concluye que cualquier generalización sobre el consumo de carne y derivados sería totalmente inadecuada y se resaltan las ventajas de consumirlos en el marco de una dieta tipo mediterránea, rica en verduras, frutas y compuestos bioactivos.

Palabras clave: Cáncer. Carne roja. Carne procesada. Dieta. Nitratos. Nitritos. N-nitrosocompuestos.

]]> "To be or not to be. That is the question"
Hamlet. William Shakespeare

A few hundred years ago, a Danish prince considered the doubt that consciously or unconsciously assaults everybody when he or she makes important decisions. That soliloquy is the model of indecision that the human being implicitly carries with him.

During the last few decades there have been several avian crises, which entailed the killing of hundreds of thousands of ducks and Galliformes, particularly in the Asian zone, quite often because of not being able to guarantee adequate treatment and the fail-safeness of subsequent sales.

In 2001 the mad cow disease or bovine spongiform encephalopathy (1) appeared, leading to a very important fall in the consumption of beef and an increase in that of other potentially healthier meats. The crisis meant a revolution in the management of food safety, establishing a plan for the monitoring and controlling of animals. The causal agent is a prion which incorporates into normal proteins modifying them and causing irreversible damage with the appearance of spongiform encephalopathies, existing evidence of those prions transferring from one species to humans giving rise to the Creutzfeldt-Jakob's disease (1). It seems in some way anecdotal that fewer than 250 people in the world have died of Creutzfeldt-Jakob's disease, the majority of them in the United Kingdom and only 5 in Spain (2).

In 2009 experts from the WHO warned us of an apocalyptic avian flu pandemic (3). In the corresponding report it was predicted that the mutated virus of swine fever could severely affect the whole population of the world causing a great number of deaths. The alarm was sounded and governments proceeded to purchase massive amounts of vaccines and antiviral drugs. The such feared avian flu was neither so devastating nor lethal as experts had told us, and the anti-viral drugs are still in storage because they were not necessary. It seems that in this case experts caused unnecessary alarm in the population, ditto for the anti-viral drugs.

Last year the Ebola virus that usually attacks Africa periodically changed geographic zones and appeared in the occidental part of the continent, when it usually happened in the central part of the country. The virus spread much further than it usually did and even arrived to Europe. The number of deaths from this outbreak rose to five thousand (4). For one reason or another, intervention was late and of low quality and the WHO received a lot of criticism for its not having reacted in time.

Last October 26^th the WHO issued a press release on the (potential) danger of consuming red and/or processed meat (5). On analyzing the OMS communiqué and checking some central papers on the subject and paying attention to the outcomes, it seems clear that in the epidemiological results that are dealt with, some of them in hundreds of thousands of people, the danger exists and the subject is not trivial. Nevertheless, the news as it was disseminated has created a lot of confusion regarding a group of foods of high nutritional and commercial importance in the world.

After the last communiqué in which we were notified that processed meat products were carcinogenic (5), the headlines did not make us wait and the outrageous things that ended up being said in one or another news program were very serious (e.g., sausages are as harmful as tobacco or asbestos). A few weeks ago, Doctor Estruch, one of the leading experts on the Mediterranean diet, stressed in an interview (6) that the level of evidence is not enough to show that they have carcinogens that are as dangerous as tobacco and asbestos, even though he referred to our consuming too much sausage, and, in his own words, "demonizing red meat is excessive".

- From the point of view of human evolution it is taken for granted that the consumption of meat causes the development of certain mental and psychomotor skills (7).

- Meat is an important source of proteins of high biological value, minerals and vitamins; it is also a very good source of haem iron. Besides, their being products which are accepted and appreciated due to their organoleptic properties has to be taken into account (8).

- A large percentage of the recommended dietary allowances of proteins, B₁₂ and B₆ vitamins, among others, is covered in Spain by meat and meat-product consumption (8).

- Adult animal meat contains more fat. Its relatively high saturated fatty acid content suggests that its high consumption should be avoided (8).

- The consumption of meat in Spain is very high (9) (Table I). The variety and composition of such products make a ruling really difficult. The analysis done by the WHO involves and concerns products consumed in important quantities in other countries, mainly in the USA and North of Europe, where culinary practices are different and the consumed ratios of fruit and vegetables are far from those recommended. However, in Spain the consumption of meat-products in which potentially dangerous products to which we will refer are found are on the range recommended by the WHO but fruit and vegetables consumption is rather higher.

- Regarding meat-products, nitrites/nitrates have been added to neither fresh meat, nor fresh sausages; however, such additives are used by mixing them in a homogeneous form with the meat mass or together with salt for meat-product curing. In figure 1A a summary of the nitrite/nitrate contents of some foods is shown. In figure 1B the total intake of additives considering the Spanish consumption of meat-products is summarized. This total intake is far from the maximum admissible daily intake of 3.7 mg/kg body weight (222 mg in a 60 kg person) (10).

- It must be also considered that, in their preparation, foods and antioxidant products such as paprika or ascorbic acid that can greatly lessen the negative effects of their consumption are used.

Now and before the WHO report on the toxicity/danger of processed meat the healthy consumption of these products is being and has been questioned. The most convenient mechanism that links meat and the development of cancer involves various components that are formed during cooking at high temperatures: heterocyclic amines (HCAs), polycyclic hydrocarbon aromatics (PHAs) and N-nitroso-compounds (NOCs) (5).

With respect to HCAs, this relationship is not easily established as the amounts considered to be carcinogenetic for animals are much higher than eating reasonable amounts of fried foods (11), thus, the extrapolation to human cancer requires caution. It has to be pointed out that temperatures used in some studies gathered by the WHO in the HCAs are really high (e.g., 280^oC) and far from those used in habitual frying in the Mediterranean diet.

PAHs are formed when food is directly cooked in the fire, and in much less an amount when performed by any other cooking procedure. In the worst of scenarios evidence relating colon cancer with such products is relatively weak (12).

NOCs are originated when nitrites and nitrogen oxide react with secondary amines and N-alquylamides (13). These are the most controversial compounds and require a more exhaustive study.

Epidemiological studies in humans have intended to reveal a direct relationship between nitrite and/or nitrate consumption and NOC formation with cancer development; nonetheless, non-conclusive results have been found, possibly due to difficulties in establishing time-extension and exposition levels (5).

One of the major functions of nitrites/nitrates is meat derivate preservation by virtue of their anti-microbial effect; perhaps this is the most powerful argument for their use, as consumer health is compromised. They have an effect on anaerobic bacteria, mainly on Clostridium botulinum, impeding spore germination and avoiding neurotoxin formation responsible for deadly botulism. In addition, they also inhibit other pathogen microorganism such as Staphylococcus aureus (16) and Clostridium perfringens (17), responsible for gastrointestinal infections and necrotic enteritis, respectively.

These additives intervene in color stabilization (13), nitrite being the main responsible for the rosy-red color of such products which is very appreciated by consumers, improving taste and flavor of cured products and reducing the use of other flavor enhancers such as NaCl.

One more thing must be added: their antioxidant role inhibiting lipid autooxidation (18). When nitrite joins haem iron, it keeps its ferrous status avoiding its oxidation.

The WHO communiqué is centered on the idea that the use of these additives implies some health risks, mainly related to cancer:

- Nitrites at high doses are toxic (2 g can produce death in human) as they produce methemoglobin, that fails in capturing and ceding oxygen, causing hypoxia.

- Another risk is related to N-nitrosamine formation. Those substances are formed by nitrosation of amine, amide and other nitrogen-containing-compounds (10,13). Nitrates are the most common nitrosating agents. The majority of N-nitrosamines possess toxic activity, genotoxic and carcinogenic for an ample number of animal species, including primates (13). However, nitrosation is a complex phenomenon influenced by different factors such as temperature, pH, nitrosating agent activity and the amount and type of amine.

- Gastric pH and high cooking temperatures stimulate nitrosation. At the same time inhibitor agents such as vitamin C block its reaction (13). Salt also exerts a protecting role (13).

- Food heating is another factor accelerating N-nitrosamine formation. However, this is probably the most controversial aspect when evaluating the risk of nitrites and nitrates as additives. The higher the cooking temperature, the higher the nitrosation, thus some culinary treatments are more aggressive that others performed at lower temperature and for shorter periods. Nonetheless, N-nitrosamines are rather volatile; thus, elimination is accelerated when non-hermetic recipients are used during cooking (13).

We want to highlight that the potential relationship between cancer and meat consumption has been already known for decades, particularly in circles linked to these kinds of products. The WHO communiqué adds almost nothing new. Thus, we wonder what is under the hat of such an impressive mise-en-scène. Why was news presented to the journalist months before the definitive publication of the complete article? And what seems even more important: does anybody, who is not related to the meat sector, remember any such news yet? After the communiqué, have Spanish people changed, for longer than a week, their consumption habits? Absolutely not!

Taking into account these premises, we recommend the following:

- Reducing the nitrite/nitrate presence in food to the maximum, without implying loss of protection against botulism and other infection risks.

- Including nitrosation inhibitors in meat-products, such as vitamin C and other antioxidants.

- Performing thermal treatment as mild as possible by avoiding high temperatures and incorrect culinary practices that would increase NOCs content.

- Performing cooking processes in open-cup recipients to permit N-nitrosamine exit, and avoiding consumption of fat leached from foods during cooking.

- Recovering the Mediterranean diet in its more ample sense: an important base of vegetable products consumption assuring consumption of spoon-dishes (e.g., cocidos, paellas) where meat and meat products are of high quality and consumed in moderate quantities.

- Avoiding excessive consumption of one-type food, which reduces diet variety and quality. According to Professor Grande Covian, the key to correct nutrition is "eating any food type but in a small dish".

When communiqués such as the WHO's are issued by the media, we often forget food symbolism and its implication on alimentary behavior and health. While, for example, in the UK weather is the conversation topic par excellence, in the Mediterranean basin it is food. All Spaniards talk about nutrition. According to Cruz and Cruz (7), food is a symbol for us, something representing generational safety and a pleasure to be shared (19). That means that any alimentary alarm can have very negative implications, especially for people for whom some central foods mean safety, prestige, health, as they definitively contribute to their wellbeing and that of their family (19). In conclusion, when a scientific entity such as the WHO is showing that a food considered to be good or very good or healthy, generation after generation, is potentially/really carcinogenic, the disarray becomes maximum and the credibility minimum, contributing to people not knowing what to eat. This is highly potentiated when part of the information is skidded, shown out of context and sold as news.

In conclusion, and with no intention of knocking the Danish prince, we can dispel all doubts and answer the question "Eating meat?" with a categorical "Yes, but in moderation and with the correct processing measures and culinary treatment".

Acknowledgements

We acknowledge María Sánchez's collaboration.

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Correspondence:
Francisco José Sánchez-Muniz. ]]> Departamento de Nutrición y Bromatología I (Nutrición).
Facultad de Farmacia.
Universidad Complutense de Madrid.
28040 Madrid
e-mail: frasan@farm.ucm.es

Received: 14/11/2015
Accepted: 02/12/2015

NOTA CLÍNICA

Synbiotic supplementation promotes improvement of chronic diarrhea of unknown etiology in patient with chronic kidney disease and provides better outcomes in dialysis

La suplementación con simbióticos promueve la mejora de la diarrea crónica de etiología desconocida en pacientes con enfermedad renal crónica y ofrece mejores resultados en diálisis

Natália Alvarenga Borges¹, Najla Elias Farage¹, Amanda Faria Barros², Dennis Carvalho Ferreira³, Denis Fouque⁴ and Denise Mafra^1,2

¹Medical Sciences Graduate Program and
²Cardiovascular Sciences Graduate Program. Federal University Fluminense (UFF). Niterói, Rio de Janeiro. Brazil.
³Department of Endodontics. Post Graduate Program in Dentistry. Estácio de Sá University. Rio de Janeiro, RJ. Brazil. ]]> ⁴Department of Nephrology. Centre Hopitalier Lyon Sud. Université de Lyon. France

This work was supported by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) and Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Correspondence

ABSTRACT

Background: Chronic kidney disease (CKD) patients often have gastrointestinal symptoms which may result in malnutrition and a negative impact on their quality of life. Modulation of the gut microbiota can be a strategy to promote host health and homeostasis.
Case report: The authors present a case of chronic diarrhea in a hemodialysis (HD) patient with an unknown etiology. After about one year and several failed interventions, synbiotic therapy was performed. The diarrhea episodes ceased after three months of daily supplementation and both biochemical and nutritional parameters improved. Synbyotic therapy promoted clinical benefits in this patient.
Discussion: Therefore, this simple therapy may be a promising alternative in CKD and it should be tested in larger studies.

Key words: Chronic kidney disease. Microbiota. Synbiotics. Diarrhea. Hemodialysis.

Introducción: los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) a menudo tienen síntomas gastrointestinales que pueden provocar desnutrición y un impacto negativo en su calidad de vida. La modulación de la microbiota intestinal puede ser una estrategia para promover la salud del huésped y la homeostasis.
Caso clínico: los autores presentan un caso de diarrea crónica de etiología desconocida en un paciente en hemodiálisis (HD). Después de varias intervenciones fallidas durante un año, se realizó el tratamiento simbiótico. Los episodios de diarrea cesaron después de tres meses de la suplementación diaria y ambos parámetros bioquímicos y nutricionales mejoraron. La terapia con simbióticos promovió beneficios clínicos para este paciente.
Discusión: por lo tanto, esta sencilla terapia puede ser una alternativa prometedora en la ERC y debe ser probada en estudios más amplios.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Microbiota. Simbióticos. Diarrea. Hemodiálisis.

Introduction

The role of gut microbiota in human health and development of pathologies has recently emerged as an important issue. The gut microbiota has the ability not only to influence the physiology of the intestine but also affects several metabolic functions (1). Alterations to the commensal flora contribute to the pathogenesis of diverse illnesses such as inflammatory bowel disease, chronic inflammation, dyslipidemia, diabetes, atopic disorders, cardiovascular diseases, neoplasms and obesity (2). According to Barros et al. 2015, chronic kidney disease (CKD) patients may acquire an imbalance of gut microbiota (3). Modulation of gut microbiota has emerged as a promising therapeutic strategy to promote host health, including CKD patients (4,5).

The reestablishment of gut balance by using probiotics, prebiotics and synbiotics has been studied for various diseases (6). Probiotics are live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit to the host (7). Prebiotics are selectively fermented ingredients that result in specific changes in the composition and/or activity of the gastrointestinal microbiota conferring health benefits to the host (8). Finally, synbiotics are a combination of probiotics and prebiotics administered together (6). Synbiotic therapy has been shown to be specifically effective for improving the intestinal environment in various medical conditions (9). Synbiotic therapy has been shown to reduce septic complications in major abdominal surgery, trauma and intensive care unit patients (10).

Studies concerning the effects of synbiotic therapy in CKD patients are uncommon. One study showed that synbiotic therapy resulted in a decrease of serum p-cresol levels (a uremic toxin from gut microbiota) and normalized bowel habits in hemodialysis (HD) patients (11) and another study in non-dialyzed CKD patients that received synbiotic therapy for four weeks also showed that total plasma p-cresol levels was reduced however the gastrointestinal symptoms were not ameliorated (12).

Case Report

A 66 year-old male HD patient has been suffering from reoccurring episodes of diarrhea for one year. He weighed 60 kg and had a body mass index (BMI) of 19.6 kg/m², and he had been diagnosed with diabetic nephropathy. He had been under renal replacement therapy (RRT) 3 times a week for four hours, for nine years. The patient's medical history showed high blood pressure, dilated cardiomyopathy and he underwent cholecystectomy several years ago. The patient was currently taking losartan, clonidine, folic acid and calcium carbonate. The fully informed consent was obtained in writing from patient.

The Subjective Global Assessment (SGA), a tool that assesses patients' medical history and clinical and physical examinations, revealed intensive diarrheal episodes (5-10 times a day), which interfered with the patient's sleep and caused the patient to miss his hemodialysis sessions frequently. Endoscopy was performed and showed gastritis. Colonoscopy and parasitological examination did not detect a specific disease.

In the absence of an accurate diagnosis, the patient began taking anti-diarrheal medication and followed various dietary treatments including soluble fiber supplement, diet for Crohn's disease, lactose intolerance and gluten intolerance. There was no therapeutic success and the diarrhea persisted.

Approximately one year after the onset of the diarrhea episodes and after several failed interventions, the patient began taking synbiotics. Each dose (sachet) of the prescribed product was composed of Lactobacillus paracasei (10⁸-10⁹ Colony Forming Units [CFU]), Lactobacillus rhamnosus (10⁸-10⁹ CFU), Lactobacillus aidophilus (10⁸-10⁹ CFU), Bifidobacterium lactis (10⁸-10⁹ CFU) and fructooligosaccharides (FOS) (6 g).

Fifteen days later, without any other concomitant intervention for the treatment of diarrhea and using only the synbiotic supplement of one dose per day, the patient reported a reduction in the frequency of bowel movements. After one month of this daily supplementation, the patient reported alternate days without diarrhea and a normal sleep pattern was re-established, due to the absence of diarrhea at night time. After three months of daily supplementation the episodes of diarrhea had ceased totally and he did not miss his hemodialysis sessions anymore.

Improvement of various laboratory parameters was reported as a consequence of normalized attendance to the HD sessions regularly. The evolution of the biochemical parameters is shown in table I. After six months of synbiotic supplementation, there was no recurrence of diarrhea. The patient benefited from a weight gain of 5 kg (BMI = 21.2 kg/m²) and reported that he felt more inclined to deal with his daily activities.

Discussion

This case report shows how synbiotic therapy may have clinical applicability in CKD patients. Fifteen days after starting to take the synbiotic supplement the patient improved and after three months the diarrheal episodes of unknown etiology had ceased completely.

Gastrointestinal (GI) symptoms tend to increase in CKD patients compared to the general population (13). Approximately 76% of HD patients exhibit such symptoms (14). Strid et al. in an observational study showed that pain, indigestion, constipation, diarrhea and eating dysfunction were significantly worse in CKD patients than the general population (15). GI symptoms may result in malnutrition and can cause impaired well-being in these patients.

In this case report, the diarrheal episodes may have influenced the levels of albumin, since after the synbiotic therapy and the cessation of the diarrhea episodes, there was an improvement in albumin levels. This study also observed improvements in other laboratory parameters such as hemoglobin, hematocrit, pre-dialysis urea, phosphorus and potassium, which can be attributed to the regular hemodialysis treatments that were reestablished after the episodes of diarrhea ceased. There are a number of benefits of synbiotic therapy for CKD patients, such as a reduction of uremic toxins and endotoxemia, improvement in GI symptoms and microbiota function providing an improvement in their quality of life (QOL) (13).

Evaluation of QOL of the patient was not applied. However, after synbiotic supplementation the patient was satisfied with his sleep, and he felt more disposed and more capable of carrying out his daily activities. In fact, studies suggest that an improvement in QOL following synbiotic therapy is a credible hypothesis (16-18).

In the present case the benefits achieved from the synbiotic therapy suggest that possibly dysbiosis led to the persistent diarrhea episodes. In CKD patients, increased urea plasma levels lead to urea secretion in the intestine and urease, expressed by some gut bacteria species, promotes hydrolysis of urea resulting in the formation of large amounts of ammonia, which could affect the growth of commensal bacteria. In addition, other factors such as disease complications, low-fiber diet, frequent use of antibiotics, metabolic acidosis, intestinal wall edema and oral iron intake, can negatively affect the balance of the intestinal flora (19).

Recently, the search for ways to restore symbiosis has been the focus of several studies and, synbiotic therapy is one of the alternatives. However, research related to CKD patients is scarce and there is no consensus on the adequate dosing or duration of synbiotic supplementation. Factors such as survival rates of the GI probiotic strains and the characteristics of prebiotic varieties differ widely and are crucial for the definition of therapeutic conduct (13,20).

The potential of pre, pro and synbiotics deserves further investigations in CKD patients through well-designed intervention studies in order to understand the effectiveness and benefits of this promising therapy in depth.

This case study shows how synbiotic therapy may have clinical applicability in CKD patients. Synbiotic supplementation can be a simple strategy to modulate the gut microbiota and promote significant clinical benefits.

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Correspondence:
Natália Borges.
Medical Sciences Graduate Program.
Federal University Fluminense (UFF). ]]> Niterói, Rio de Janeiro. Brazil
e-mail: nat_borges_@hotmail.com

Received: 08/10/15
Accepted: 08/11/15

NOTA CLÍNICA

Eficacia de la nutrición parenteral domiciliaria de larga evolución con catéter de acceso periférico: a propósito de un caso

Effectiveness of long-term home parenteral nutrition with peripherally inserted central catheter: a case report

Elisa Santacruz Cerdá¹, Karina Arcano¹, Francisco Arrieta Blanco², Andrés Ortiz Flores¹, Raquel Mateo Lobo¹, José Ignacio Botella Carretero², Clotilde Vázquez Martínez³ e Isabel Zamarrón Cuesta²

¹Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
²Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal para la Investigación Sanitaria (IRyCIS). Centro de Investigación Biomédica en Red de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Madrid.
³Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

RESUMEN

El uso de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) en pacientes que no pueden alcanzar sus requerimientos nutricionales por la vía enteral está aumentando en los últimos años, permitiendo la normalización del estilo de vida de los pacientes.
Entre las patologías que más frecuentemente precisan de la NPD en España destacan la neoplasia y la isquemia mesentérica. Sin embargo, la NPD constituye uno de los pilares básicos del tratamiento de enfermedades mucho menos frecuentes como es el caso de la esclerosis peritoneal encapsulante.
A continuación presentamos el caso de un paciente diagnosticado de esclerosis peritoneal encapsulante con soporte NPD de más de 7 años de NPD con un catéter central de inserción periférica (PICC) para la NPD sin complicaciones y pudiendo realizar su actividad laboral habitual. Dado lo excepcional del caso lo remitimos para su publicación.

Palabras clave: Nutrición parenteral. Domiciliaria. Catéter inserción periférica.

ABSTRACT

The use of home parenteral nutrition (HPN) in patients who can not obtain their nutritional requirements by the enteral route is increasing in recent years, allowing normalization lifestyle of patients. ]]> Neoplasm and mesenteric ischaemia are some of the diseases that most frequently require HPN in Spain. However, HPN is one of the cornerstones of the treatment of much less frequent illnesses as in the case of encapsulating peritoneal sclerosis.
We present the case of a patient with encapsulating peritoneal sclerosis and HPN support for more than 7 years with a peripherally inserted central catheter (PICC) for over 6 years without complications and the autonomy to perform his normal business activity. Given the exceptional nature of the case we refer it to its publication.

Key words: Parenteral nutrition. Home. Catheterization. Peripheral inserted catheter.

Introducción

El uso de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) en pacientes que no pueden alcanzar sus requerimientos nutricionales por la vía enteral está aumentando en los últimos años, permitiendo la normalización del estilo de vida de los pacientes (1). Entre las patologías que más frecuentemente precisan de la NPD en España destacan la neoplasia y la isquemia mesentérica (2). Sin embargo, la NPD constituye uno de los pilares básicos del tratamiento de enfermedades mucho menos frecuentes como es el caso de la esclerosis peritoneal encapsulante. A continuación, presentamos el caso de un paciente diagnosticado de esclerosis peritoneal encapsulante con soporte NPD de más de 7 años de NPD con un catéter central de inserción periférica (PICC) para la NPD sin complicaciones y pudiendo realizar su actividad laboral habitual.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 49 años, con antecedentes de VIH diagnosticado en 1997 en estadio A3 con buen control virológico, VHB tratado con interferón, colangitis esclerosante primaria con hipertensión portal y varices esofágicas grado I-II, así como varios episodios de encefalopatía hepática sin claro desencadenante. En 2007 el paciente comenzó a presentar cuadros de suboclusión intestinal recidivantes que requirieron ingreso hospitalario. Los hallazgos de TAC abdominal (Fig. 1), tránsito gastroesofágico y biopsia de peritoneo en laparotomía exploradora permitieron el diagnóstico de esclerosis peritoneal encapsulante idiopática. A consecuencia de dicha patología, el paciente presentó de forma recurrente episodios de suboclusión intestinal con pérdida de más de 10 kg y desnutrición severa secundaria a su mala absorción intestinal en menos de 6 meses. En el 2008 por la mala absorción intestinal y desnutrición severa, se inició nutrición parenteral total hospitalaria y posteriormente al alta se decidió continuar tratamiento con nutrición parenteral domiciliaria nocturna a través de catéter Hickman.

Pese a la severidad de la esclerosis peritoneal encapsulante y la colangitis esclerosante primaria, el paciente fue rechazado 3 veces para trasplante multiorgánico, por lo que se realizó un TIPS en 2012, con leve mejoría de la sintomatología suboclusiva.

Desde el punto de vista nutricional su evolución ha sido muy favorable desde el inicio de la NPD, con una ganancia de ponderal en el primer año de 10 kg permitiendo un IMC de 19 kg/m² y una notable mejoría de los parámetros nutricionales. Como complicación a la NPD en 2009 presentó bacteriemia asociada a catéter Hickman por Enterococo faecalis, por lo que se retiró dicho catéter y se colocó un PICC para continuar con la NPD. Durante estos últimos 6 años el paciente ha integrado la NPD en su vida laboral y personal, pudiendo viajar con regularidad a Argentina sin tener que interrumpir el soporte parenteral gracias al uso de bolsas tricamerales, que permiten los desplazamientos fuera del país de hasta 15 días. Actualmente, tras más de 6 años con nutrición a través de PICC, no ha presentado ninguna complicación relacionada con la nutrición parenteral y mantiene un buen estado nutricional así como una buena calidad de vida (Tabla I).

Discusión

El presente caso nos muestra los beneficios de la NPD a largo plazo en un paciente con obstrucción intestinal por una enfermedad muy poco frecuente. La esclerosis peritoneal encapsulante es un proceso inflamatorio crónico en el cual las asas intestinales son encapsuladas por una densa membrana de fibrocolágeno. Descrito por primera vez por Owtschinnikow en 1907 con el nombre de "peritonitis chronica fibrosa incapsulata" (3) y posteriormente llamado síndrome coccon por Foo en 1978 (4). Su presentación clínica más habitual son las obstrucciones intestinales recurrentes agudas, subagudas o crónicas, así como náuseas, anorexia y pérdida de peso y malnutrición. El TAC abdominal con contraste es la prueba de imagen de elección. Sin embargo, su baja incidencia dificulta el diagnóstico, que en muchos casos sólo se alcanza durante la realización de laparotomía exploradora (5). En casos de enfermedad leve y moderada el manejo conservador con soporte nutricional enteral o parenteral es el más utilizado, reservando la cirugía para casos severos debido a su alta tasa de complicaciones. El soporte nutricional prequirúrgico es un factor independiente estadísticamente significativo para la prevención de complicaciones postoperatorias (6).

La utilización de NPD en pacientes como el presentado, incapaces de asegurar sus requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, permite el ahorro de hasta un 80% de los costes sanitarios y una clara mejoría de la calidad de vida de los pacientes (7). Desde el inicio de la utilización de la NPD en España hace más de 30 años, su desarrollo ha sido paralelo al de los catéteres de larga duración y la tecnología de las soluciones de nutrición. Sin embargo, el uso de la NPD continúa limitada por sus complicaciones a largo plazo, entre las que destaca la infección del acceso venoso. Algunos estudios han señalado una mayor incidencia de infecciones relacionadas con catéter en pacientes con NPD a través de PICC (8), siendo las actuales recomendaciones de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) la utilización de catéteres tunelizados como el catéter Hickman en pacientes con NPD de larga duración (1). Sin embargo, en casos de fracaso por sepsis o agotamiento vascular se ha demostrado que el uso de PICC es viable (9), e incluso pueden asociarse con menor número de infecciones (10) como ilustra nuestro caso en el que el paciente ha recibido NPD a través de PICC durante más de 6 años sin datos de infección.

Conclusión

En conclusión, este caso muestra que la NPD es una pieza fundamental en el manejo de pacientes con esclerosis peritoneal encapsulante a corto y largo plazo, pudiéndose utilizar los PICC durante largo tiempo. Todo ello permite mejorar el estado nutricional de los pacientes y su calidad de vida.

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Dirección para correspondencia:
Elisa Santacruz Cerdá.
Servicio de Endocrinología y Nutrición. ]]> Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Carretera Colmenar, km. 9,100. 28034. Madrid
e-mail: elisa.santacruz@salud.madrid.org

Recibido: 03/11/15
Aceptado: 18/11/15

CARTA AL EDITOR

La importancia de verificar la interpretación de la razón de momios para afirmar que existe una asociación entre la depresión y el género masculino en el adulto mayor

The importance of verifying the interpretation of the odds ratio to affirm that there is an association between depression and male elderly patients

Sr. Editor:

Recientemente leímos el artículo "Asociación entre desnutrición y depresión en el adulto mayor" (1) publicado en su revista. Encontramos el estudio interesante porque relaciona la desnutrición con la depresión y el sexo masculino en pacientes adultos mayores, mientras que autores como Aviles-Funes, JA (2) y otros (3) exponen que esta relación no es concluyente.

En este estudio la razón de momios muestra un valor puntual de 1,42 con un intervalo de confianza al 95% de 1,0-2,0 (IC 95% = 1,0-2,0). Con ello se concluye que la depresión y el sexo masculino están fuertemente asociados con el riesgo de desnutrición.

Sin embargo, cuando se interpreta el intervalo de confianza al 95% de la razón de momios y se incluye el número 1 se concluye que no hay asociación en las variables que se están estudiando (4), lo que podría estar en contra de lo que afirma el estudio.

Consideramos importante la aclaración de estos puntos para darle mayor validez a los resultados que el estudio muestra y de esta manera poder conocer si el sexo puede ser un factor de riesgo de depresión en el adulto mayor.

Adriana Viñas, Araceli Benavides y Thais Ramírez
Nutrición y Dietética. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú
(adriana.viñas@hotmail.com)

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CARTA AL EDITOR

Importancia de descartar factor de riesgo por edad en la deficiencia de vitamina B12 inducida por uso de metformina

The importance of ruling out risk factors for vitamin B12 deficiency induced by metformin in older patients

Sr. Editor:

Recientemente leímos con mucho interés su artículo "Déficit de vitamina B12 asociado con altas dosis de metformina en adultos mayores diabéticos".

La ficha técnica de la metformina elaborada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios menciona entre las reacciones adversas que se han observado una disminución de la absorción de vitamina B12 y sus niveles séricos en pacientes que han sido tratados de forma crónica con metformina. Sin embargo, esto no parece tener significancia clínica (< 0,01%) (1).

Por otro lado, en otro estudio se estima que entre el 10% y el 30% de los pacientes que toman metformina presenta un déficit de vitamina B12 que aparecería, a pesar de una ingesta adecuada de vitamina en la dieta, a los 10-15 años (2). Sin embargo, dentro de las personas que evaluaron en su estudio se tuvieron en cuenta a personas que tomaron como mínimo dos años este medicamento. Esto podría indicar que la deficiencia de vitamina B12 no se debería principalmente al uso de este medicamento ya que los pacientes no lo han tomado por largo periodo.

Asimismo, sería importante conocer si los participantes del estudio mostraron sintomatología debido a los niveles bajos de vitamina B12 y al mismo tiempo la dosis máxima de metformina que tuvieron, ya que solo se menciona el tiempo mínimo de ingesta de este medicamento (5).

Las respuestas a estas preguntas seguramente contribuirán a fortalecer los resultados que menciona el estudio.

Gisela Cruz y Karina Maeshiro
Nutrición y dietética. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima. Perú
(giseladas_41@hotmail.com)

Bibliografía

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CARTA AL EDITOR

AUTHOR's REply: "Physical activity levels and energy expenditure in urban Serbian adolescents - A preliminary study"

Réplica: "Niveles de actividad física y desgaste energético en adolescentes urbanos serbios: estudio preliminar"

Dear Editor,

We read with interest the article by Pasic et al. on physical activity (PA) levels and energy expenditure in adolescence, published recently in Nutrición Hospitalaria (1). PA level among youth is one of the major lifestyle-related health determinants declining during adolescence. Although we agree with the findings and conclusions, we would like to present our own results regarding this issue.

A cross-sectional study organized in Pančevo (South Banat District, Serbia) involved 401 adolescents (191 boys and 210 girls, ranging 15-17 years of age) out of the general population of 6625 (around 5%). They were randomly sampled from five secondary schools and interviewed using the long form of the Serbian version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (2). The questionnaire validity was first tested in adolescents (using the IPAQ procedure) and conspicuous correlations between PA reported in the questionnaire and pedometer measured PA were found (3). Scores for vigorous (adequate), moderate and walking activity were calculated in min/week, so was the sitting time.

Only about 19% of participants had vigorous PA, less than in other transition countries. About 20.2% of respondents were inactive, much lower than preschool children (according to their parents' subjective assessment) from another study in Serbia (4).

Similar to the previous study (1), boys were more active than girls. The total level of PA among participants was almost 2,700 MET-min/week for boys and about 1,500 MET-min/week for girls. Girls preferred activities related to walking, while among boys intensive activity predominated. The boys and girls in the study differed statistically in all PA domains, except transport. The distribution of physical activity throughout domains considerably indicated lower physical activity in the domains of transport than in the domains of leisure-time and garden. Adolescents with a more sedentary lifestyle (PC, TV) had a lower level of total PA. Physical activity was not different according to nutritional status in either group of adolescents.

The results highlighted a need for PA increasing strategies in adolescents and interventions to reduce screen-time behavior and promote moderate-to-vigorous physical activity, especially at schools. Any type of familial support and parent role modeling reduced sedentary behavior (5).

Creation/maintenance of PA national guidelines is a vital part of public health policy in transition countries. Further studies of PA should investigate the differences in different socioeconomic characteristics.

Maja Nikolić¹ and Radmila Jovanović^2
1 School of Medicine University of Niš. Serbia. ]]> ² Serbia Public Health Institution. Pancevo. Serbia
(mani@junis.ni.ac.rs)

References

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CARTA AL EDITOR

Réplica: "Variabilidad de la composición corporal medida por bioimpedanciometría eléctrica según condiciones de realización: influencia del ayuno y el reposo"

Author's reply: "Variability in bioelectrical impedance assessment of body composition depending on measurement conditions: Influence of fast and rest"

Sr. Editor:

He leído con gran atención el artículo "Variabilidad de la composición corporal medida por bioimpedanciometría eléctrica según condiciones de realización: influencia del ayuno y el reposo", publicado en la revista Nutrición Hospitalaria por los autores Cáceres y cols. (1) y desearía realizar unas puntualizaciones que creo han podido afectar a los resultados presentados.

La bioimpedancia eléctrica (BIA) es un método de evaluación de la composición corporal que está muy extendido en diferentes situaciones, tanto en la hospitalaria como fuera de ella (2). El trabajo presentado por Cáceres y cols. parte de una premisa de trabajo realista que tiene que ver con la disponibilidad de tiempo en los centros hospitalarios, sobrecargados por la actividad asistencial, pero la realización de una BIA requiere el cumplimiento escrupuloso de una serie de requisitos metodológicos de gran importancia en estas evaluaciones que aseguren la fiabilidad y la precisión de las medidas.

Por tanto, en este trabajo se parte de una situación de base presuntamente alteradora, como es el mantener a los sujetos de estudio a 60 minutos de decúbito supino, previa a la evaluación inicial (tomando esta medición como medición basal), para posteriormente comparar con las dos situaciones planteadas: de ayuno-no reposo y no ayuno-no reposo. Los análisis de los cambios de la composición corporal presentados en el trabajo son inicialmente congruentes con los producidos por las dos situaciones, pero la valoración inicial probablemente esta distorsionada e invalida las comparaciones estadísticas.

Otro asunto es la ligera discrepancia en las variaciones de la resistencia encontradas entre el grupo de hombres y mujeres a través de las diversas mediciones. Las mayores variaciones en las estimaciones de la composición corporal no están en los instrumentos de medida, sino en los factores que pueden distorsionar dichas medidas y que pueden ser acumulables, influyendo en las estimaciones finales por el llamado error de propagación.

José Ramón Alvero-Cruz
Universidad de Málaga, Andalucía Tech.
Dpto. de Fisiología Humana, Histología, Anatomía Patológica
y Educación Física y Deportiva.
Facultad de Medicina. Málaga.
Grupo Español de Cineantropometría.
Sociedad Española de Medicina del Deporte (FEMEDE) ]]> (alvero@uma.es)

Bibliografía

1. Cáceres DI, Messagi-Sartor M, Rodríguez DA, FE, Gea J, Orozco-Levi M. Variabilidad de la composición corporal medida con bioimpedanciometría eléctrica según condiciones de realización: influencia del ayuno y del reposo. Nutr Hosp 2014;30(6):1359-65.         [ Links ]

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CARTA AL EDITOR

RÉPLICA: "Revisión de los efectos beneficiosos de la ingesta de colágeno hidrolizado sobre la salud osteoarticular y el envejecimiento dérmico"

Author's reply: "An oveview of the beneficial effects of hydrolysed collagen intake on joint and bone health and on skin ageing"

Sr. Editor:

Hemos leído con interés el artículo "Revisión de los efectos beneficiosos de la ingesta de colágeno hidrolizado sobre la salud osteoarticular y el envejecimiento dérmico" publicado en su revista Nutrición Hospitalaria por Teresa Figueres Juher y Esther Basés Pérez (1).

Numerosos estudios clínicos evalúan la eficacia de colágeno hidrolizado (CH) en el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, la mayoría son de baja calidad y el resto presentan ciertas limitaciones que obligan a interpretar los resultados con cautela.

El estudio de Adam (2) describe un efecto positivo de la gelatina de colágeno, en el dolor de la artrosis, pero existe una variación en la definición de enfermedad y en los criterios de inclusión. Se mezclan artrosis de diferentes localizaciones, se utiliza una medida de desenlace no validada y la tasa de abandonos es demasiado elevada.

En el estudio de Benito-Ruiz (4) se observó mejoría estadísticamente significativa del dolor en mayor porcentaje de pacientes en el grupo que recibió CH frente a placebo. Sin embargo la tasa de abandono superó el 15% y no se realizó el análisis por intención de tratar.

Existe una revisión sistemática reciente (5) no incluida en el artículo sobre la eficacia del colágeno en el tratamiento de la artrosis. Tras el análisis cualitativo incluyen seis ensayos con CH, dos con gelatina y uno con colágeno no hidrolizado. Al agrupar las medias de dolor según la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), disponible en 3 estudios, obtuvieron una diferencia de -0,49 (IC 95% = 1,10 - +0,12) de CH respecto a placebo, por lo que, aunque se acercaba, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los autores de la revisión concluyen que el efecto del colágeno en el dolor de la artrosis es dudoso y que la evidencia disponible es insuficiente para hacer una recomendación sobre su uso generalizado en estos pacientes. Esto coincide con las conclusiones de otras revisiones no sistematizadas (6).

En cuanto a su uso en osteoporosis, los autores sólo incluyen una cita de un ensayo que utiliza colágeno en combinación con calcitonina (7) y analiza su efecto en la disminución de la excreción urinaria de piridinolina y deoxipiridinolina sin evaluar otras medidas de desenlace.

Además, los autores de la revisión presentan un claro conflicto de interés pues tienen un vínculo laboral con Colnatur^®, suplemento de colágeno comercial, y esto debería reflejarse en algún apartado del artículo.

Por todo lo anterior, parece que puede existir un efecto beneficioso del CH en la mejoría del dolor de la artrosis. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para concluir que esté indicado en la prevención y el tratamiento de la artrosis o la osteoporosis, ni para recomendar su uso generalizado en la práctica clínica diaria. Serán necesarios más estudios de alta calidad, que utilicen medidas de desenlace validadas, para confirmar los efectos terapéuticos del CH en el tratamiento de la artrosis.

José Miguel Senabre Gallego, Esteban Salas Heredia,
Gregorio Santos Soler, José Rosas y el Grupo AIRE-MB
Sección de Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, Alicante ]]> (senabre@hotmail.es)

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TRABAJO ORIGINAL / Obesidad y síndrome metabólico

Utilización de las proteínas séricas y caseínas como suplementos dietéticos para la prolongación del efecto de saciedad en mujeres obesas

Using whey proteins and caseins as dietetic supplements in regulation of satiating effect of overweight women

Nadia Reyna^1,2, Rafael Moreno-Rojas³, Laura Mendoza², Karla Parra¹, Sergia Linares¹, Eduardo Reyna⁴ y Fernando Cámara-Martos³

¹Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas Dr. Félix Gómez y ²Departamento de Ciencias Fisiológicas. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela.
³Departamento de Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Córdoba. España. ]]> ⁴Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Se estudió el consumo de tres tipos de suplementos, proteínas del lactosuero, caseínas y maltodextrinas (control) en la disminución de la ingesta energética y prolongación del efecto de saciedad de 60 mujeres obesas. Después de 10 semanas, la reducción del peso corporal, IMC, % de grasa corporal y circunferencia de la cintura fue significativamente mayor (p < 0,001) en el grupo que consumió las proteínas lactoséricas frente a los otros dos grupos (control y caseínas). También se observa un descenso en la ingesta energética de -383 kcal/día en las mujeres que consumieron las proteínas de lactosuero frente a un descenso de -144 kcal/día en el grupo de caseínas y de tan solo -70 kcal/día en el grupo control. Finalmente la regulación del efecto de saciedad mediante escala visual analógica fue también más efectiva en el caso de las proteínas séricas, que en el caso de las caseínas y maltodextrinas.

Palabras clave: Proteínas séricas. Caseínas. Mujeres obesas. Efecto de saciedad.

ABSTRACT

It has been studied the effect of three kinds of supplements (whey, casein and maltodextrin, as control) in the regulation of food intake and satiety of 60 overweight women. After 10 weeks, significant differences (p < 0.001) were found with regard to reduction of weight, IMC, % fat and waist circumference in the whey group against casein and control groups. A higher decrease of energy intake (-383 kcal/day) was also found in women who ate whey supplements, while in the casein and control group the decrease was only -144 and -70 kcal/day respectively. Finally, satiety effect was more efficiently promoted by whey against casein and maltodextrins.

Key words: Whey protein. Casein. Overweight women. Satiety effect.

Introducción

La prevalencia de la obesidad así como el desarrollo de patologías relacionadas con la misma, como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades coronarias, está convirtiéndose en un relevante problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula que para el año 2030 esta patología afectará a más de 500 millones de personas en todo el mundo (1). La obesidad es el resultado de un balance energético positivo a largo plazo entre la ingesta y el gasto energético y de acuerdo a algunos autores está influenciada por una serie de estilos de vida entre los que se encuentran las comidas realizadas fuera del hogar, principalmente en restaurantes de comida rápida, un descenso acusado de la actividad física y el consumo de alimentos con un alto contenido en fructosa (2). El establecimiento de dietas con un menor contenido calórico conseguido a partir de la reducción de la ingesta diaria de alimentos puede resultar frustrante a largo plazo para estas personas, dando lugar a que resulte muy complicado lograr una pérdida de peso sustancial y mantenida en el tiempo. Por ello, el desarrollo de productos dietéticos con un elevado efecto de saciedad puede ayudar a reducir la ingesta energética diaria contribuyendo al cumplimiento de dietas destinadas a la pérdida de peso.

Como consecuencia de esto, existe en la actualidad un creciente interés en identificar y utilizar componentes nutritivos con un elevado poder de saciedad. Estudios previos han mostrado como las proteínas de la dieta tienen un marcado efecto en la reducción del apetito promoviendo el efecto de saciedad y retrasando la sensación de hambre (3-5). Este aumento de la saciedad es mucho mayor que el que producen carbohidratos o grasas facilitando una disminución de la ingesta energética y promoviendo pérdida de peso principalmente del tejido adiposo (3,5). Además, recientes estudios también han mostrado como dietas con un menor porcentaje de carbohidratos mejora los niveles de glucemia tanto en individuos sanos como en pacientes con diabetes tipo 2, así como los niveles de HDL colesterol y la ratio colesterol total-HDL después de un periodo comprendido entre 6 y 12 meses (6,7).

Sin embargo, a la hora de promover este efecto de saciedad también existen diferencias en el tipo de proteínas ingeridas tanto por su procedencia como por el tipo de aminoácidos que la componen. Son limitados los estudios realizados en humanos que comparan el efecto de saciedad de diferentes tipos de proteínas. En el caso de las proteínas lácteas, aunque las caseínas son la principal fracción proteica de la leche, representando alrededor del 80%, las proteínas del suero (β - lactoglobulina, α - lactoalbúmina y lactoferrina, entre otras), están siendo consideradas en la actualidad como un subproducto con un alto valor nutricional, siendo incorporadas en formulaciones de otros tipos de alimentos (8). Un reciente estudio (9) ha mostrado como estas proteínas séricas producen un mayor efecto de saciedad que caseínas o soja cuando se suministran en un desayuno con una concentración del 10% de energía en forma de proteína. De igual modo, Hall y cols. (10) también han demostrado este mayor efecto de saciedad de las proteínas séricas frente a las caseínas, así como unos más elevados niveles circulantes postprandiales de colecistoquinina y péptido similar al glucagón (GLP-1), dos importantes hormonas gastrointestinales moduladoras de la sensación de apetito. Sin embargo, a pesar de estas evidencias, otros estudios han mostrado por el contrario similar efecto de saciedad e ingesta alimentaria entre caseínas y proteínas séricas (11,12). Además, en comparación con otros tipos de proteínas, mientras que las proteínas lactoséricas y las de soja son capaces de reducir la ingesta de una comida consumida 1 hora más tarde en contraposición a la albumina de huevo que no muestra este efecto (13), otros estudios no encuentran diferencias significativas en los niveles de saciedad e ingesta energética entre una amplia gama de proteínas entre las que se encuentran caseínas, soja, albúmina de huevo, gelatina, gluten de trigo y guisantes entre otras (14,15). Por tanto, con el propósito de poder clarificar estos estudios previos poco concluyentes, el objetivo del presente trabajo fue comparar el efecto que sobre la saciedad de mujeres obesas tiene la ingesta de proteínas lactoséricas y caseínas frente a otros tipos de suplementos.

Material y métodos

Sujetos

Se evaluaron 60 mujeres, con edades comprendidas entre 20 y 40 años, seleccionadas de forma aleatoria entre los pacientes que acudían al Centro de Investigación Endocrino-Metabólicas Dr. Félix Gómez de la Escuela de Medicina de la Universidad del Zulia (Maracaibo, Venezuela). El criterio de selección de los individuos fue el de obesidad, con índices de masa corporal (IMC) comprendidos entre 30-40 kg/m². En todos los casos se obtuvo por parte de los pacientes un consentimiento informado por escrito después de explicar a cada sujeto todos los procedimientos y detalles del estudio. Los criterios de exclusión incluyeron el tabaquismo, medicación hipolipemiante, uso de esteroides y otros agentes que puedan influir en el metabolismo de lípidos, diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo y cualquier tipo de evento cardiovascular ocurrido en los 6 meses previos al estudio. Todos los sujetos fueron instruidos para abstenerse de tomar cualquier complejo multivitamínico o suplementos herbales durante el período que duró el estudio así como para limitar la ingesta de alcohol a menos de una bebida estándar, con el objetivo de limitar efectos metabólicos producidos por el consumo de alcohol.

El presente estudio se llevó a cabo de acuerdo a las directrices establecidas en la Declaración de Helsinki, y todos los procedimientos realizados con seres humanos y/o pacientes fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Universidad del Zulia.

Se diseñó un estudio paralelo aleatorizado durante un período de 10 semanas, con un período de adaptación de 4 semanas antes del comienzo del mismo. Se solicitó a los participantes evitar el consumo de productos lácteos con el fin de reducir la ingesta de lactosuero y caseínas a partir de otros alimentos. Se utilizaron 3 tipos de suplementos comerciales que aportaban un contenido energético de 116 kcal, caseinato de calcio (44 g), lactosuero (26 g) y maltodextrina como control (38 g) (Tabla I). La cantidad de proteína aportada tanto por el lactosuero como por el caseinato cálcico fue de 24 g. Las porciones individuales suministradas a cada sujeto se codificaron y envasaron cuidadosamente al vacío, sin diferencias en los empaques, con el objetivo de que no pudieran ser identificadas por los individuos participantes. Así, tanto los sujetos que recibieron los tratamientos como los investigadores que los evaluaron fueron cegados a la asignación de suplemento.

Los 60 sujetos que participaron en el estudio fueron asignados al azar a cada grupo, usando una lista generada por una computadora de números aleatorios de tal forma que la distribución quedó de la siguiente manera, grupo de control (n = 20), grupo de caseína (n = 20) y grupo de proteínas de lactosuero (n = 20). Los sujetos fueron instruidos para consumir el contenido del sobre codificado dos veces al día durante 10 semanas. El suplemento debía mezclarse con 200 ml de agua y ser consumido en un lapso de 90 minutos después del desayuno y del almuerzo. Se les pidió llevar un registro dietético marcando con una señal lo consumido en un calendario adaptado a la rutina de la investigación. Adicionalmente se pidió a los participantes guardar los empaques vacíos para supervisar su cumplimiento.

Registro dietético y evaluación antropométrica

Se instruyó a cada participante para que completara un diario de alimentos para anotar diariamente los alimentos que consumía durante todo el día, la hora y las cantidades consumidas de cada uno de ellos. Estos informes eran entregados cada 7 días quedando registrados en un programa automatizado del Instituto Nacional de alimentos de Venezuela.

Al principio del estudio y durante la semana 5 y 10, se realizó una valoración antropométrica en estado de ayuno a los sujetos participantes. Para la determinación del peso corporal y el porcentaje de grasa por bioimpedancia eléctrica se utilizó una báscula Tanita UM-018 Digital Scales (Tokio, Japón). La altura se midió utilizando un estadiómetro modelo SECA 26SM 200 cm (Hamburgo, Alemania). Finalmente las determinaciones de la circunferencia de la cintura se determinaron en posición de pie, en la zona más estrecha entre el nervio lateral inferior y la cresta ilíaca.

Valoración del apetito mediante escala analógica visual (EVA)

Análisis estadístico

Se calcularon como estadísticos descriptivos valores medios y su desviación estándar. A las mediciones repetidas se aplicó ANOVA para comparar los principales efectos de los suplementos suministrados sobre. Cuando las diferencias fueron significativas, se realizaron análisis post hoc de Tukey para evidenciar las agrupaciones producidas entre los tratamientos. Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS; versión 21; Chicago, IL).

Resultados y discusión

Todos los participantes del presente estudio completaron las 10 semanas consumiendo los sobres de suplemento según las condiciones establecidas. Cuando se realizaron las evaluaciones iniciales de peso corporal, índice de masa corporal, circunferencia de cintura y porcentaje de grasa corporal de los participantes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos establecidos (control, lactosuero y caseínas) (Tabla II). En la semana 5, al realizar la valoración antropométrica se observaron ligeros cambios en los parámetros corporales evaluados del grupo del lactosuero aunque no se observaron diferencias significativas entre los tres grupos. Finalmente, al llegar a la semana 10 el grupo que consumió el suplemento de lactosuero presentó una disminución de peso corporal de 12 kg, mientras que en el grupo asignado al suplemento de caseína la disminución fue de 3 kg y el grupo control tan solo de 1,5 kg. Al cabo de estas 10 semanas, se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) para todos los parámetros estudiados, peso corporal, IMC, % de grasa corporal y circunferencia de la cintura en el grupo que consumió las proteínas de lactosuero frente a los otros dos grupos (caseínas y control) (Tabla II). Estos resultados están de acuerdo con los reportados en un modelo animal (ratas) (16), según los cuales el consumo de una dieta rica en proteínas lactoséricas reduce la ingesta energética, disminuye el almacenamiento de grasa e incrementa la cantidad de músculo esquelético. Otro estudio ha mostrado en personas adultas que aunque el consumo de proteínas lactoséricas no produce una mayor pérdida de peso, sí se pueden observar diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de grasa local y en la presión sanguínea frente a un grupo control (17). Finalmente un estudio control aleatorizado, realizado en mujeres postmenopausicas, obesas o con sobrepeso (18) ha observado el efecto de dos tipos de suplementos (25 g/día de proteínas séricas frente a maltodextrinas) acompañado de una dieta hipocalórica. Transcurridos 6 meses, se observó que las pérdidas de peso fueron significativamente menores in la dieta lactosérica (-8,0 ± 6,2%) frente a la del grupo de maltodextrinas (-4,1 ± 3,6%). Así pues, de acuerdo con todas las consideraciones anteriores, los resultados encontrados en el presente estudio refuerzan la idea de que las proteínas lactoséricas pueden promover de forma más efectiva la pérdida de peso en regímenes adelgazantes, con un efecto protector de la masa muscular ya que incrementan la termogénesis y controlan las pérdidas de proteínas (19).

Por otro lado, al analizar los diarios dietéticos que entregaron los participantes a lo largo del estudio se observa como en la semana 10 el descenso en la ingesta energética de los participantes que consumieron las proteínas del lactosuero fue de 383 kcal/día, frente a un descenso de 144 kcal/día en el grupo de caseínas y de 70 kcal/día en el grupo control (maltodextrina) (Tabla III). Como era de esperar, también se observan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), tanto en la semana 5 como en la semana 10, en la ingesta energética en forma de carbohidratos y de proteínas en los grupos de lactosuero y caseínas frente al grupo control. Estos resultados están de acuerdo con los de un estudio previo (10) que ha mostrado como la cantidad de energía ingerida en una comida buffet ad libitum es significativamente menor 90 minutos después de ingerir un suplemento líquido en forma de bebida conteniendo proteínas séricas frente a un equivalente elaborado con caseínas. Así, la ingesta energética total fue 3.676 KJ en el caso de las proteínas séricas frente a los 4.537 KJ con caseínas. No obstante, los resultados de estos dos estudios contrastan con los encontrados por Bowen y cols. (20) en los que se observa una ingesta energética similar (alrededor de 4.700 KJ) a las 4 horas de consumir diferentes tipos de bebidas (lactosuero, fructosa, glucosa o una combinación lactosuero-fructosa). También, otro factor que puede condicionar el efecto de las proteínas séricas en la reducción de la ingesta energética, es el peso inicial de los individuos ya que mientras que una dosis entre 45-50 g es suficiente para individuos con normopeso, esta cantidad no es efectiva en el caso de individuos obesos o con sobrepeso (19,29).

En relación con la evaluación del efecto de saciedad mediante EVA (Tabla IV), se puede observar como la sensación de satisfacción y plenitud antes del almuerzo fue mucho mayor a partir de la semana 5 en el grupo que consumió las proteínas del lactosuero frente a los grupos de caseínas y control encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). No obstante para el caso de la cena no se encontraron estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre los tres grupos estudiados. Algunos autores (21) señalan que las diferencias en las propiedades físicas de caseínas y proteínas séricas pueden justificar sus diferentes efectos fisiológicos cuando son ingeridas. Así, mientras que las proteínas séricas son rápidamente digeridas, las caseínas se digieren más lentamente. Es decir, las caseínas, debido a que coagulan en el estómago, exhiben una menor tasa de digestión enzimática y las concentraciones postprandiales de aminoácidos en plasma son considerablemente menores frente a proteínas no coagulantes como el lactosuero (22). Por otro lado, hay también bastantes evidencias de que el efecto de las proteínas séricas en la saciedad y regulación de la ingesta de alimentos pueda estar producido por una liberación mayor de diferentes hormonas como colecistoquinina (CCK), péptido similar al glucagón (GLP-1), péptido YY (PYY) y grelina (19,21,23). Es bien conocido que todas estas hormonas actúan como moduladoras de la sensación de hambre (24). En el estudio de Hall y cols. (10) anteriormente comentado también se han encontrado unos niveles significativamente más altos (p < 0,05) de las concentraciones plasmáticas de CCK y GLP-1 a partir de la ingesta del suplemento líquido con 762 g/Kg de proteínas en forma de lactosuero frente al elaborado con 850 g/Kg de proteínas con caseínas. No obstante, en ese estudio no se encontraron diferencias en los niveles de insulina en plasma entre ambos suplementos. Otro estudio (12) realizado en hombres con sobrepeso también observa un mayor incremento en los niveles de CCK en plasma después del consumo de suplementos dietéticos con proteínas séricas o caseínas (6 veces mayor a los 15 minutos de su consumo), mientras que este efecto no se observa con el consumo de suplementos elaborados con carbohidratos (lactosa o glucosa). Sin embargo debe matizarse que en este último estudio no se encontraron diferencias entre los dos tipos de proteínas lácteas ingeridas (whey and caseins).

La ingesta de un yogur con adición de proteína de lactosuero durante una merienda también produce una mayor sensación de saciedad en comparación con otras meriendas habituales como galletas o chocolate en un estudio previo realizado por nosotros (25). El efecto del tipo de proteína también va a estar también condicionado por otros factores como dosis, forma (sólida versus líquida), tiempo que va hasta la siguiente comida, presencia o ausencia de otros macronutrientes y en el caso de las proteínas séricas, la cantidad de glicomacropéptidos (GMP) (21). Por ejemplo, 45 g de proteína lactosérica proporcionada de forma aislada bajo la forma de una bebida azucarada (15% GMP) disminuye más efectivamente la cantidad de una pizza consumida 60 minutos más tarde que la albúmina de huevo o la proteína de soja (13). Sin embargo, cuando la cantidad de GMP es inferior al 5%, la reducción en la ingesta de pizza después de 90 minutos es similar para caseínas y lactosuero e incluso 150 minutos más tarde la reducción es mucho mayor si se ingieren las caseínas (26). Por otro lado, en relación a la dosis y la presencia de otros macronutrientes, un estudio (11) realizado con 30 voluntarios sanos, hombres y mujeres, (IMC = 22-30 kg/m²; 18-40 años) observa un mayor descenso del apetito a partir de un desayuno con lactosuero como única fuente de proteínas frente a otros con caseína o soja como única proteína, cuando los porcentajes proteína-carbohidratos-grasa son del 10%-55%-35%. Sin embargo, cuando este porcentaje de proteína aumenta hasta una relación del 25%-55%-20% respectivamente, ya no se observa ninguna diferencia en los niveles de apetito y saciedad entre caseínas, soja y lactosuero. Por tanto, de acuerdo con los resultados encontrados en el presente estudio y en comparación con los hallados en la bibliografía podemos decir que, aunque las dos fuentes de proteínas lácteas (lactosuero y caseínas) parecen tener un efecto modulador de la sensación de hambre mucho mayor que con otro tipo de suplementos, este efecto es mucho más elevado en la mayoría de los casos para las proteínas del lactosuero.

Conclusiones

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Dirección para correspondencia:
Rafael Moreno Rojas.
Departamento de Bromatología y Tecnología de los Alimentos. ]]> Universidad de Córdoba.
Campus de Rabanales.
Ctra. N-IV, km. 396.
Ed. Darwin-anexo.
14014 Córdoba
e-mail: rafael.moreno@uco.es

Recibido: 16/09/2015
Aceptado: 04/11/2015