REVISIÓN

Abordaje de la disfagia en enfermos de alzhéimer

Approach of dysphagia in Alzheimer patients

Marta Baena González y Guillermo Molina Recio

Grupo NURSE. Facultad de Enfermería de Córdoba. Córdoba, Spain

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago. A pesar de su relevancia y de la gravedad de sus posibles complicaciones, es poco conocida y estudiada. La prevalencia de la disfagia orofaríngea en enfermos de alzhéimer es de un 84% y puede originar complicaciones de gran trascendencia clínica como consecuencia de las alteraciones en la eficacia de la deglución, y en la seguridad de la misma.
Objetivo: conocer el estado actual del conocimiento en relación al abordaje de la disfagia en enfermos de alzhéimer, localizando aquellos factores que permitan un diagnóstico precoz que facilite la prevención de complicaciones y la elección de la pauta de actuación más adecuada.
Metodología: revisión sistemática. Estudios publicados entre 2005 y 2014 en inglés y castellano. Bases de datos: PubMed, Cochrane, Scopus, Elsevier, Scielo y Dialnet. Términos MeSH empleados: disfagia, dysphagia, alzheimer, modified y texture food.
Resultados: el diagnóstico en los pacientes de alzhéimer se realiza mediante métodos clínicos y exploraciones complementarias como la videofluoroscopia, considerada como el estándar para el estudio de la disfagia orofaríngea, ya que permite identificar entre 1/3 y 1/4 de los pacientes que presentan aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente. Existen estrategias terapéuticas que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, maniobras deglutorias, procedimientos de rehabilitación y técnicas de incremento sensorial que han demostrado su eficacia, pero se trata de una labor compleja que exige un abordaje multidisciplinar para un correcto diagnóstico y tratamiento.
Conclusiones: existe una escasa evidencia científica en el abordaje de la disfagia y un gran desconocimiento en cuanto a la alimentación de los enfermos de alzhéimer. Esta patología necesita una intervención multidisciplinar en la cual las medidas dietéticas desempeñan un papel primordial.

Palabras clave: Alzheimer. Disfagia. Multidisciplinar. Revisión sistemática.

ABSTRACT

Key words: Alzheimer. Dysphagia. Multidisciplinary. Systematic review.

Introducción

La deglución es una de las funciones básicas del organismo. Es un proceso neuromuscular complejo, requiere coordinación muy precisa e implica una secuencia de acontecimientos que permiten la progresión del bolo, transportándolo desde la vía aérea (1). El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, teniendo dos características fundamentales: la eficacia de la deglución, refiriéndose a la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarios para mantener una adecuada nutrición e hidratación; y la seguridad de la deglución, siendo esta la posibilidad de ingerir el agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias (2).

La disfagia corresponde a un "trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución" que puede desencadenar complicaciones como desnutrición, deshidratación, obstrucción de la vía aérea y neumonía (2). La disfagia presente en enfermos de alzhéimer se denomina disfagia neurógena y la importancia de poder identificarla precozmente radica en que es un síntoma grave, con complicaciones que pueden causar la muerte del paciente y aparecer tanto en el periodo agudo del proceso como en el subagudo o crónico, y tanto de manera aislada como formando parte de un grupo sindrómico (1,3). La principal complicación que compromete la vida de estos enfermos son las aspiraciones, normalmente silentes. Por consiguiente, al ser asintomáticas, no pueden ser detectadas clínicamente y su diagnóstico precoz y prevención se basa en la evaluación endoscópica o radiológica de la deglución (4-6).

En cualquier caso, se trata de un área donde la intervención nutricional temprana y adecuada juega un rol preponderante, minimizando riesgos de aspiración, deshidratación y desnutrición, y asegurando una atención integral a largo plazo que disminuya su morbimortalidad (6).

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Actualmente, más de 25 millones de personas están afectadas por demencia, la mayoría de las cuales sufren alzhéimer, identificándose alrededor de cinco millones de nuevos casos cada año (1). Por otro lado, la prevalencia de las alteraciones de la deglución en pacientes con enfermedades neurológicas y asociadas al envejecimiento es extraordinariamente elevada, extensamente estudiada y, sin embargo, muy poco conocida e infradiagnosticada por el personal sanitario (12,13,19). En las enfermedades neurodegenerativas, las cifras de prevalencia de disfagia orofaríngea son muy altas (19). El 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden presentar disfagia y más del 60% de los sujetos institucionalizados o ancianos (3).

SITUACIÓN ACTUAL

La disfagia es un problema clínico importante teniendo en cuenta el incremento en la esperanza de vida de nuestra población y las repercusiones nutricionales que genera (1). Esta relación entre alzhéimer, disfagia y nutrición ha sido evidenciada por diversos estudios. Se estima que el riesgo de desarrollar este problema oscila entre el 50 y el 75% de los afectados la enfermedad de Alzheimer (14,15), tanto a nivel hospitalario como comunitario, destacando en este último ámbito los trabajos llevados a cabo en diversas residencias de ancianos a lo largo del territorio europeo (16-18). Esta relación se ha vinculado tradicionalmente a una baja ingesta calórico-proteica y a la aspiración de alimentos (19). Por otro lado, existe probada evidencia de mayor riesgo de desnutrición en ancianos con alzhéimer en comparación con aquellos que no están afectados por esta enfermedad (20,21). En cualquier caso, la disfagia es frecuentemente vista como un trastorno secundario, o incluso menor, en las personas mayores en comparación con el diagnóstico primario que causa la disfagia (accidente cerebrovascular, demencia, etc.). Sin embargo, independientemente de la etiología, la alimentación y los trastornos de la deglución en los ancianos, como se ha comentado anteriormente, han sido asociados con un mal pronóstico y con desnutrición severa, siendo considerados una secuela común. Por este motivo, la disfagia debería ser entendida como una enfermedad sistémica asociada con la malnutrición grave, dado que representa un riesgo de mortalidad del 13% (22).

Una de las causas de la problemática es la falta de concienciación sobre su trascendencia, junto con la frecuente carencia formativa en nutrición de la cadena de profesionales que intervienen directa o indirectamente en la alimentación de los pacientes, algo extensible a familiares y cuidadores, lo que conlleva que el enfermo no sea alimentado de manera adecuada (19).

En los últimos años, con el fin de mejorar la intervención nutricional en este tipo de pacientes y transitar de una manera adecuada por todas las fases por las que pueden trascurrir los problemas de deglución de cada individuo, se ha desarrollado el campo de las dietas modificadas de textura comerciales. Estas son una herramienta de trabajo clínico fundamental en los pacientes con alteraciones en la deglución y en los ancianos, en los que es necesario individualizar la textura en función del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad (9,23-25).

En base a lo anteriormente comentado, el presente estudio tiene como objetivo conocer el estado actual del conocimiento en relación al abordaje integral de la disfagia en enfermos de alzhéimer, localizando aquellos factores que permitan un diagnóstico precoz que facilite la prevención de complicaciones y que permita la elección de la pauta de actuación más adecuada, con el fin de mejorar la calidad de vida de estos.

Se realizó una revisión sistemática de artículos publicados entre los años 2005 y 2014. Se revisaron artículos en español e inglés publicados en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane, Scopus, Elsevier, Scielo y Dialnet. La primera búsqueda se realizó en Dialnet utilizando: "disfagia y Alzheimer". Para el resto de bases de datos los términos utilizados fueron, en una primera búsqueda, "dysphagia AND Alzheimer"; y en otra, "modified' AND texture food".

También se deseaba conocer el impacto y el nivel de evidencia de las publicaciones estudiadas. Para ello, se consultó, en el Journal Citation Report (JCR) de la Web of Science, el factor de impacto de las revistas que publicaron los trabajos revisados. Para valorar la evidencia de los artículos seleccionados, en un principio se decidió emplear la escala CEMB (Centre for Evidence-Based Medicine) (26) de Oxford, ya que no sólo tiene en cuenta las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, pronóstico y factores de riesgo, que, como indicamos más arriba, también eran objeto de estudio. Por otro lado, y dada la cantidad de artículos descriptivos, encontramos la limitación de asignar un nivel de evidencia según esta escala, por lo que se ha hecho uso, a la vez, de otra, la propuesta por la USPSTF (U.S Preventive Services Task Force) (27).

Finalmente, como criterios de inclusión, se seleccionaron artículos publicados sobre el diagnóstico precoz y tratamiento de disfagia en pacientes con alzhéimer en el periodo de tiempo citado, excluyendo otros trabajos que, aun estando centrados en la disfagia, estaban enfocados a otras patologías como accidentes cardiovasculares (ACV), cáncer de cuello o párkinson.

Como se recomienda en la Declaración PRISMA (28) para las revisiones sistemáticas, se describe la estrategia de búsqueda y el número de documentos localizados, descartados y finalmente seleccionados para revisión (Fig. 1).

Resultados

Un resumen de las principales características de los artículos revisados se encuentra en la Tabla I. Existen pocos estudios acerca de esta patología, reconocida como un síndrome geriátrico importante y tan prevalente (1), y aunque se describe una gran variedad de cuadros clínicos, los artículos localizados presentan un escaso nivel de evidencia, incluyendo 12 trabajos de revisión, 7 descriptivos y 8 artículos publicados en revistas no indexadas en JCR (Fig. 2). Sin embargo, 6 de los 23 artículos se encuentran en revistas situadas en primer y segundo cuartil. Pese a la escasez comentada, los métodos específicos para su diagnóstico se hallan bien desarrollados.

La identificación temprana se presenta como la medida general más importante, y se basa fundamentalmente en la observación de los signos objetivos (lentitud para iniciar deglución y/o retraso, masticación o deglución descoordinadas, muchas degluciones para un solo bocado, colocar la comida en los carrillos, regurgitación oral o nasal de los alimentos/líquidos, demasiado tiempo empleado para comer y/o beber, toser o estornudar durante la alimentación) y evaluación de la eficacia y seguridad de la deglución (métodos clínicos, exploración de la deglución y exploraciones complementarias específicas) (9,23) .

También existen evidencias sobre las medidas terapéuticas que se han presentado como efectivas en el caso de la disfagia en este tipo de pacientes y que se pueden aplicar de manera simultánea, dado el caso (7). Las estrategias posturales, basadas en buscar verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta, prestando atención al control de la respiración y al tono muscular, presentan un efecto modesto, ya que consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes a los que se aplican. Las estrategias de incremento sensorial se muestran especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral. Estas comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos. Los sabores ácidos, como los del limón o la lima, o las sustancias frías desencadenan el mecanismo de la deglución y pueden reducir el número de aspiraciones. La evidencia acerca de esta estrategia es baja (3). Por otro lado, la aplicación de medidas físicas o farmacológicas de aceleración del patrón motor deglutorio faríngeo constituye una importante área de investigación para el tratamiento de la disfagia neurógena y de la disfagia asociada al envejecimiento (29). Las prácticas neuromusculares tienen como objetivo mejorar la fisiología de la deglución. Una de las prácticas, denominada maniobra de Shaker (para potenciar la musculatura suprahioidea, y de seis semanas de duración), ha demostrado cambios en la fisiología orofaríngea y un efecto terapéutico en los pacientes con disfagia (21). Por su parte, las maniobras deglutorias específicas están especialmente dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas concretas que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automatizada (23,29). Esta estrategia no es aplicable a la persona con alzhéimer, ya que requiere de un paciente cognitivamente íntegro y colaborador. La electroestimulación transcutánea o intramuscular de los músculos miliohioideos y tiriohioideos es un tratamiento descrito recientemente (30) que permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo y mejorar la protección contra aspiraciones (6). Hay pocos estudios experimentales sobre esta técnica y se necesitan ensayos controlados aleatorizados que exploren los efectos a largo plazo, así como el impacto en el resultado clínico de los pacientes (29). Por último, los cambios de volumen y viscosidad del bolo constituyen la técnica más desarrollada en pacientes neurológicos, causan un importante efecto terapéutico en los signos de eficacia y seguridad y han mostrado una importante mejoría en las penetraciones y aspiraciones (3,4,9,11,29,31,32). Diversos expertos están de acuerdo en que la modificación de la textura de los líquidos es extremadamente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia orofaríngea funcional, asociada a enfermedades neurológicas, estén adecuadamente nutridos e hidratados y no tengan aspiraciones (29).

Discusión

Esta revisión examina la evidencia existente en la literatura sobre el abordaje de la disfagia en cuanto a diagnóstico, prevención de complicaciones y medidas terapéuticas en enfermos de alzhéimer.

PRINCIPALES HALLAZGOS

Según Defabrizio y Rajappa (6), empezar antes del desarrollo de los síntomas mediante educación y modificación de los estilos de vida puede reducir o eliminar los factores de riesgo y proporcionar beneficios para el paciente con disfagia. En este sentido, diferentes publicaciones (1,3,8,23) sostienen que el diagnóstico y tratamiento de la disfagia requieren un abordaje multidisciplinar que incluya conocimientos de diferentes dominios profesionales. En cualquier caso, parece necesaria más investigación en este campo, puesto que existen importantes lagunas en la evidencia sobre el diagnóstico y manejo de la disfagia en personas con demencia (35), al igual que tampoco hay datos suficientes que determinen la efectividad de tratamientos para la disfagia o para prevenir la aspiración neumónica, una de las complicaciones más frecuentes (23).

DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA Y PREVENCION DE COMPLICACIONES

Para evaluar los dos elementos más importantes y significativos de la deglución (eficacia y seguridad) se ha evidenciado la necesidad de dos grupos de métodos diagnósticos: los métodos clínicos y la exploración clínica de la deglución, por un lado, y las exploraciones complementarias específicas, por otro. Sin embargo, no existe un consenso en cuanto a su idoneidad de uso según el caso (2). Un test que sí se ha demostrado útil en la clínica es el método de exploración clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) (1,4,11,23,29,33,36,37), empleado para detectar las posibles aspiraciones silentes y basado en la observación de las reacciones de tos, asfixia y alteración de voz (32,37) (Fig. 3).

La limitación de la exploración clínica es principalmente la detección de aspiraciones silentes y de penetraciones, siendo necesaria otra exploración complementaria que permita un diagnóstico preciso con objeto de instaurar un tratamiento específico (8). La videofluoroscopia es considerada por la gran mayoría de autores como el patrón de oro. Esta prueba permite identificar entre 1/3 y 1/4 de los pacientes que padecen aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que, por tanto, presentan un elevadísimo riesgo de neumonía (38).

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

Los tratamientos que han mostrado mayor eficacia y cuyo uso se está generalizando en la actualidad se basan en el incremento de la viscosidad, dado que puede lograrse fácilmente con el uso de los espesantes apropiados, altamente disponibles en el mercado (3,29). La prevalencia de aspiraciones de bolos líquidos sobrepasa el 20% de los pacientes neurológicos y se reduce significativamente al 10,5% mediante viscosidad néctar y al 5,3% mediante viscosidad pudin. Esta estrategia terapéutica es muy valiosa ya que se trata de un método de gran eficacia que no requiere integridad cognitiva, no supone ningún aprendizaje y la aplicación corre a cargo del cuidador (29).

Una preocupación por la asfixia y por la preparación oral ineficiente de los alimentos, impulsa a la prescripción de dietas modificadas de textura (MTF). Es especialmente relevante individualizar la textura en función del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad, y hacerlo de forma gradual (8,23,34,37-39), ya que se ha evidenciado que el uso de dietas modificadas sin individualizar acarrea una clara disminución de la ingesta calórica y proteica (34,39,40), así como otras potenciales alteraciones nutricionales. En algunos pacientes puede que los requerimientos energéticos y proteicos con dietas naturales modificadas de textura sean difíciles de conseguir, por ello puede ser necesaria la utilización de productos artificiales (15). Sin lugar a dudas, las MTF se presentan como la mejor opción terapéutica, ya que el uso sistemático de suplementos nutricionales orales (SON) convencionales no aporta beneficio.

En este sentido, Milne y cols. (1) revisaron 55 ensayos controlados aleatorizados que estudiaban los beneficios clínicos y nutricionales de los SON en pacientes de edad avanzada de un hospital, viviendo en su domicilio y en residencias. Los autores concluyeron que pueden mejorar el estado nutricional y reducir la morbimortalidad en los pacientes desnutridos durante el ingreso hospitalario y desaconsejaron su utilización en personas mayores que vivan en su domicilio y en los bien nutridos en cualquier situación (hospital, casa o residencia).

Es necesario tener en cuenta que los ancianos institucionalizados con disfagia reciben en muchas ocasiones, según el código de dietas del centro, una dieta modificada de textura con la presunción de que esa indicación mejorará la ingesta (19). Como evidenciaron Wright y cols. (2014) (34), esta práctica no es adecuada porque, finalmente, la ingesta calórica y proteica es alrededor de un 30% inferior en aquellos a los que se les pauta una MTF sin asesoramiento nutricional, comparada con los que ingieren una dieta convencional. De esta manera, una MTF no individualizada ni modificada a lo largo de un año, puede empeorar el estado de salud de la persona. Además, Massoulard y cols. (40) demostraron que al personalizar la textura de la dieta modificada en un colectivo de ancianos institucionalizados, el aporte calórico y de macronutrientes era similar al de los pacientes que no precisaban modificación de la textura. Por tanto, sucesivas investigaciones para determinar el impacto nutricional de las MTF (donde se homogeneice su definición) son necesarias. Algunos resultados ya han sido publicados (24,25).

LIMITACIONES DEL ESTUDIo

Las limitaciones asociadas con esta revisión incluyen el pequeño número de revisiones sistemáticas con metaanálisis o estudios analíticos localizados, siendo la mayoría de ellos trabajos de revisión o estudios descriptivos, lo cual denota la escasa evidencia científica en el diagnóstico, prevención y tratamiento de esta patología tan prevalente. La ausencia de metodología en algunas revisiones dificulta la identificación de la muestra y, con ello, la interpretación de los resultados. Además, destaca la dificultad de interpretación de los resultados vinculada a la heterogeneidad en la definición de las MTF y su diversidad, lo que dificulta la obtención de unos criterios generales de clasificación de los alimentos empleados.

La disfagia orofaríngea en los enfermos de alzhéimer es un síntoma muy prevalente que, por la escasa evidencia e importantes lagunas en su manejo y disminución de complicaciones, pone de manifiesto la necesidad de futuras investigaciones. Las medidas dietéticas desempeñan un papel primordial y deben ser individualizadas en función del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad. Además, espesar fluidos es el pilar de la dieta en estos casos, y la alteración de las características de los alimentos, uno de los abordajes más comunes. Prevención, intervención precoz, asegurar un adecuado soporte nutricional y llevar a cabo una alimentación adecuada adaptada al enfermo de alzhéimer deben ser elementos básicos en su plan de cuidados, y tanto familiares como cuidadores deben tener conocimientos suficientes para formar parte activa de los mismos. Hay un relativo desconocimiento y desacuerdo en cuanto a la alimentación de estos enfermos y a las medidas básicas de adaptación en la evolución de la enfermedad, por lo que resulta fundamental un abordaje multidisciplinar que incluya aportaciones de diferentes dominios profesionales. En relación al diagnóstico precoz de la disfagia, sería conveniente mejorar la evaluación clínica, ya que se ha mostrado insuficiente para identificar penetraciones silenciosas y aspiraciones, por lo que se hace necesaria la confirmación por examinación videofluoroscópica.

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Dirección para correspondencia:
Marta Baena González.
Facultad de Enfermería de Córdoba.
Córdoba. Av. Menéndez Pidal, s/n. ]]> 14071 Córdoba, Spain
e-mail: martita_122@hotmail.com

Recibido: 23/10/2015
Aceptado: 11/02/2016