TRABAJO ORIGINAL / Otros
Deficiencia de micronutrientes en la dieta del paciente con lesiones precancerosas del cérvix de una clínica de colposcopía en Ciudad Juárez, México
Micronutrient deficiency in the diet of the patient with precancerous cervix lesions on a colposcopy clinic at Ciudad Juárez, Mexico
Ana Lidia Arellano Ortiz1, Florinda Jiménez Vega1, Cecilia Díaz Hernández2, Mauricio Salcedo Vargas3, Antonio de la Mora Covarrubias1, José Alberto López Díaz1, Claudia Lucia Vargas Requena1 y María Lorena Cassís Nosthas
1Instituto de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
2Clínica de Colposcopía de la Jurisdicción Sanitaria II. Servicios de Salud de Chihuahua. Chihuahua. ]]>
3Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital Siglo XXI. Ciudad de México. México.
Especial agradecimiento al Fondo Sectorial de Investigación y Seguridad Social SSA/IMSS/ISSSTE-CONACyT clave SALUD-2014-01-233271 por el financiamiento del estudio.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: las lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) son un estado de transición hacia el cáncer cervicouterino (CaCu) y un déficit de micronutrientes puede acelerar este proceso. Por ello, determinar la existencia de este déficit y conocer qué factores se asocian permitiría una posible prevención en esta población de riesgo.
Objetivo: determinar la presencia de alguna deficiencia de micronutrientes involucrados en el proceso anticancerígeno y asociar este déficit con hábitos y factores demográficos en pacientes con LIE de Ciudad Juárez, Chihuahua, México.
Métodos: en un estudio transversal analítico fueron seleccionadas 102 pacientes con LIE. Se realizó una encuesta dietaría (recordatorio de 24 horas) para estimar la ingesta de micronutrientes. La deficiencia fue determinada con un consumo < 75% de la ingesta diaria recomendada o sugerida (IDR o IDS) en México. Algunos hábitos y factores demográficos fueron obtenidos mediante la entrevista con la paciente. Se realizó un modelo de regresión logística para asociar la presencia de deficiencia con factores que afectan a la ingesta o incrementan el requerimiento de micronutrientes.
Resultados: el retinol, ácido fólico, zinc, vitaminas C y E, considerados como micronutrientes en el proceso anticancerígeno del CaCu, se encontraron por debajo del 75% de la IDR. Aquellas mujeres con sobrepeso, obesidad y amas de casa se asociaron significativamente con la deficiencia de micronutrientes. ]]>
Conclusión: el sobrepeso, la obesidad y la ocupación han sido asociados para presentar deficiencias de micronutrientes en este estudio. Estas variables convergen en una posible inseguridad alimentaria, la cual podría asociarse al incremento de incidencia de CaCu en México.
Palabras clave: Cáncer cervicouterino. Lesiones intraepiteliales escamosas. Micronutrientes. Ingesta diaria recomendada.
ABSTRACT
Introduction: Squamous Intraepithelial Lesions (SIL) is a state of transition to cervical cancer (CC), and micronutrient deficiencies can speed up this process. Therefore, determining the existence of this deficit and know what factors are associated would allow for possible prevention in this population at risk.
Objective: To determine the presence of some micronutrient deficiencies involved in the anti-carcinogenic process, also associate this deficit with habits and demographic factors in patients with SIL in Ciudad Juarez, Chihuahua, Mexico.
Methods: An analytic cross-sectional study, 102 patients were selected with SIL. A dietary survey (24-hour recall) was performed to estimate the intake of micronutrients. The deficiency was determined when the consumption was less than 75% of the Recommended Dietary Allowances (RDA) or suggested in Mexico. Some habits and demographic factors were obtained by interview with the patient. A logistic regression was performed to associate the presence of deficiencies with factors that affecting the intake or increase the requirement of micronutrients.
Results: Retinol, folic acid, zinc, vitamins C and E, considered micronutrients in the anti-carcinogenic process CC, were less than 75% of the RDA. Women with overweight, obesity and housewives, were significantly associated with micronutrient deficiencies.
Conclusion: Overweight, obesity and occupation have been associated to present micronutrient deficiencies in this study. These variables converge on a possible food insecurity, which could be associated with increased incidence of CC in Mexico.
Key words: Cervical cancer. Squamous intraepithelial lesion. Micronutrients. Recommended daily intake.
]]> Introducción
Actualmente en México, el cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa de muerte en mujeres por neoplasia (10,3% de defunciones) y la primera en menores de 25 a 34 años en el año 2013 (1). Pese a la disminución de muertes por esta enfermedad desde el año 2004 (2), sigue siendo un problema de salud pública a nivel nacional. La presencia del virus del papiloma humano (VPH) es la causa necesaria para el desarrollo de CaCu. Existen factores asociados para el desarrollo del cáncer como son: características genéticas e inmunológicas, tabaquismo, multiparidad, inflamación crónica, uso prolongado de anticonceptivos hormonales, bajo nivel socioeconómico y malnutrición, entre otros (3,4). Sin embargo, uno de los más estudiados es la presencia del VPH, donde algunas investigaciones han demostrado que, en una mujer infectada, el virus puede desaparecer después de 1 a 2 años. Sin embargo, la infección puede persistir e incrementar el riesgo de desarrollar lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) hasta convertirse en CaCu (3). Asimismo, algunos cofactores desempeñan un papel importante, ya que permiten que la infección persista y comience el desarrollo de una lesión intraepitelial. Desde el punto de vista nutrimental, se ha descrito que los micronutrientes de una dieta habitual desempeñan un papel importante con la disminución del riesgo de desarrollar CaCu (5-8). Tal es el caso del retinol, el cual interviene en los procesos celulares de proliferación, diferenciación y apoptosis (9). Por su parte, el zinc es un elemento necesario para la síntesis de la proteína de unión al retinol (RBP), por lo que bajo este argumento, un bajo consumo de zinc limitará la disponibilidad del retinol necesario para desempeñar un efecto anticancerígeno (10). Asimismo, se ha observado que el ácido fólico participa en la síntesis del ADN, la regeneración y la reutilización de la metionina (11). El estatus bajo de folato ha sido ligado con un riesgo incrementado de CaCu (6,12). Incluso cuando se tenga un consumo adecuado de ácido fólico, el efecto no será concretado si no se ingiere la suficiente cantidad de vitamina B12, permitiendo el reciclado del ácido fólico y así su reutilización (13). Por otro lado, las vitaminas C y E actúan inhibiendo la carcinogénesis por el incremento de la respuesta inmune en la infección y por la disminución de radicales libres y oxidación cuando se presenta algún estrés tisular (14). Asimismo, algunas vitaminas del complejo B como tiamina, riboflavina y niacina, han sido relacionadas en el mantenimiento, reparación y regulación del funcionamiento correcto del ADN (15,16). A pesar de que estos nutrientes son importantes en el desarrollo de cáncer, existen factores sociodemográficos y personales que podrían disminuir su consumo y no cumplir con la ingesta diaria recomendada (IDR). Por esta razón, el objetivo de este estudio fue determinar la presencia de alguna deficiencia de micronutrientes importantes en el proceso anticancerígeno en un grupo de pacientes con LIE de Ciudad Juárez, Chihuahua, México, asociando a su vez hábitos y factores demográficos en la población de estudio.
Metodología
En un estudio transversal analítico, fueron seleccionadas 102 mujeres que asistieron a la Clínica de Colposcopía de la Jurisdicción Sanitaria II (Secretaria de Salud) en Ciudad Juárez, Chihuahua, en el año 2013. Todas ellas cuentan con el sistema de salud "Seguro Popular", el cual proporciona servicios a la población de bajos recursos (17). Las pacientes fueron seleccionadas con las siguientes características: quienes presentaran LIE de bajo o alto grado diagnosticadas por biopsia dirigida por colposcopía, adultas en una edad reproductiva (18-44 años) y quienes firmaron el consentimiento informado después de enterarse detalladamente de su participación mediante una explicación verbal y por escrito. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Las pacientes fueron entrevistadas en el momento de su diagnóstico. Se realizó una evaluación antropométrica para determinar su estado nutricio por índice de masa corporal (IMC). Las medidas de peso (kg) se realizaron con báscula TANITA modelo BF-679 y la talla (cm) con un estadímetro de pared ADE modelo MZ10017. Asimismo, mediante un cuestionario estructurado sencillo se obtuvo información sobre características demográficas y hábitos. Se les preguntó sobre su edad, último año escolar cursado, su ocupación y estado civil. En cuanto a los hábitos, se les preguntó si fumaban, ingerían bebidas alcohólicas y si realizaban actividad física y el tipo de actividad.
ENTREVISTA DIETÉTICA
Para la entrevista dietética fue utilizada la técnica del recordatorio de 24 horas (R24H) adaptada de Shamah-Levy y cols. (2006) (18). El R24H constó de columnas y renglones en donde se registraron los alimentos consumidos y la cantidad. Para este estudio fueron realizados dos recordatorios entre semana (lunes a viernes) y un día de fin de semana. La ingesta de nutrientes de cada paciente fue determinada a través del registro de 740 alimentos reportados y registrados. Los contenidos de energía, macronutrientes y micronutrientes de los alimentos fueron registrados en una base de datos creada en Microsoft Excel y obtenidos mediante tablas nutricionales de alimentos comunes en México (19), de la base de datos del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (20), etiquetas nutricionales de algunos productos comerciales, así como la base de alimentos comunes en la población chihuahuense reportados en estudios anteriores (21). Las porciones de frutas y verduras en general, fueron determinadas por lo reportado en el recordatorio de 24 horas. Por otro lado, se establecieron los porcentajes de ingesta de consumo de cada paciente basándose en la ingesta diaria recomendada (IDR) e ingesta diaria sugerida (IDS) establecida para la población mexicana (22). La IDR de cada micronutrientes es la siguiente: 11 mg de zinc, 75 mg de vitamina C, 13 mg de vitamina E, 2,4 µg de vitamina B1, 0,9 mg de tiamina, 0,9 riboflavina y 12 mg de niacina. La IDS para retinol fue de 570 µg y de ácido fólico 460 µg. Se estableció la existencia de deficiencia (DF) cuando se presentara una ingesta menor al 75% de la IDR o IDS. Además, los micronutrientes que han sido vistos que de manera sinérgica actúan en el proceso anticancerígeno fueron agrupados de la siguiente manera: retinol y zinc (R + Z), ácido fólico y vitamina B12 (AF + VB12), vitamina C y E (VC + VE) y una combinación de deficiencia de estos seis principales micronutrientes en el proceso anticancerígeno (MPAC).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Mediante la prueba del modelo de regresión logística fue posible determinar la asociación entre los factores que condicionan la ingesta (variables demográficas y estado nutricio), y los factores que incrementan el requerimiento de micronutrientes (alcohol, tabaco y actividad física) con la presencia de alguna deficiencia. Para los análisis pertinentes se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS Statistics 15.0® y EpiINFOTM7.
]]>Resultados
En el estudio participaron 102 pacientes con un promedio de edad de 28,3 años (± 6,7). Las características poblacionales se muestran en la tabla I. La mayoría de las pacientes son casadas o en unión libre (70,6%), amas de casa (55,8%) y tienen una educación de nivel básico (68,6%). En cuanto al estado nutricional, el 42% de las pacientes presentó un peso saludable y el 57,5%, sobrepeso y obesidad. El consumo de energía, macronutrientes y micronutrientes se muestra en la tabla II. El promedio de energía fue de 1.739,2 kcal (± 552.5), y del cual el porcentaje de energía obtenido de carbohidratos fue el 49,2% (± 9,1) de grasas el 35,5% (±7,1) y de proteínas el 14,1% (±4,6). El consumo promedio de frutas y verduras fue menor a una porción al día: 0,77 (± 0,94) porción de fruta y 0,68 (± 0,76) de verdura. Por otro lado, la población del estudio presenta un consumo menor al valor de IDR e IDS: un 70,8 y 73,7% de la IDS para retinol y ácido fólico, respectivamente, y un 69,6, 40,8 y 85,5% de la IDR para vitamina C, vitamina E y zinc respectivamente (Tabla II). La distribución de pacientes con un consumo por debajo del 75% de IDR o IDS se muestra en la Tabla III. Por arriba del 50% de la población presenta deficiencia (DF) en la dieta de retinol (67,6%), ácido fólico (57, 8%), zinc (50%) y vitamina E (92,2%), vitamina C (69,6%) y presentar ambas a la vez (VC+VE, 65,7%). Ningún paciente presentó deficiencia de los nueve micronutrientes evaluados, pero sí de los MPAC.
]]> En el modelo de regresión logística se asociaron cada una de las deficiencias (DF) con factores de riesgo para padecerlas (Tabla IV). La asociación se observó con una odds ratio (OR) aumentada en la DF de R + Z en obesidad (OR = 3,0, p = 0,042) y en todas las DF en sobrepeso: R + Z (OR = 3,8, p = 0,020), AF + VB12 (OR = 8,1, p = 0,002), VC + VE (OR = 9,9, p = 0,003) y MPAC (OR = 5,8, p = 0,013). De acuerdo con los demás factores, se observó una OR incrementada en la mujeres que son amas de casa para presentar una DF de VC + VE (OR = 3,6, p = 0,009). Los demás factores no mostraron estadísticamente una asociación significativa con las DF. En cuanto a factores que incrementan el requerimiento de micronutrientes, únicamente se encontró una OR disminuida en la DF de VC + VE en mujeres que presentaron una actividad física moderada/alta (OR = 0,4, p = 0,043).
Discusión
En los últimos años se ha estudiado el efecto de ciertos micronutrientes, su relación con el desarrollo de CaCu y su impacto cuando estos se encuentran reducidos en el organismo (6). Sin embargo, es importante conocer si existen factores asociados a un déficit de nutrientes que pudieran ser riesgo para este tipo de pacientes.
En México, se ha reportado la deficiencia principalmente de micronutrientes como ácido fólico, retinol, vitamina E, vitamina C y zinc en mujeres en edad reproductiva (25). En este estudio se presentaron consumos por debajo del 50% del requerimiento de estos cinco micronutrientes, lo cual es un foco de atención pública para la creación de nuevos programas de intervención en suplementación de mujeres en edad reproductiva. No obstante, los programas de intervención actuales para la desnutrición y pobreza han sido enfocados a población infantil e indígena (26), por lo que este trabajo muestra que sigue presentándose este problema en otros sectores del país. En contraste, algunas vitaminas del complejo B (tiamina, riboflavina, niacina) no se encontraron deficientes en la población. Esto puede deberse como resultado del sistema de enriquecimiento de cereales empleado en México (27-29), el cual pudo contribuir a una ingesta adecuada que sobrepasó el requerimiento diario.
Ciertos factores socioeconómicos y características personales de la población son factores de riesgo para una ingesta deficiente de micronutrientes. Dentro de los resultados observados, las mujeres que se dedican a ser exclusivamente amas de casa tuvieron un aumento en la probabilidad de presentar DF en vitamina C y E en comparación con aquellas mujeres con una ocupación laboral fuera de casa (empleo), por lo que estas mujeres podrían estar pasando por situaciones que las llevan a reducir su consumo de alimentos. Un supuesto de esto es que la mujer cumple con la responsabilidad para la seguridad alimentaria del hogar, permitiendo dar una mejor calidad de alimentos a los integrantes de familia a expensas de su propia salud (30). Además, se ha observado que ser ama de casa y depender de los ingresos de terceros afecta en gran medida la disponibilidad y cantidad de los alimentos (31), por lo que se considera que este factor podría ser responsable de este resultado. Además, el 44,4% de las mujeres que mencionaron trabajar lo hacen en la industria maquiladora, que provee de un servicio alimenticio a sus trabajadores dentro de sus plantas, otorgando disponibilidad y variedad de alimentos, dado que el servicio es supervisado por la asesoría de un nutriólogo, lo cual, hasta cierto punto, asegura un buen aporte de nutrientes en estas mujeres (32).
Otro de los factores que influye en la ingesta de micronutrientes es el estado nutricional. A pesar de que la desnutrición se relaciona con alguna deficiencia vitamínica por la subalimentación, bien sea por deficiencia en la calidad o por deficiencia en la cantidad de los alimentos consumidos (33), en este trabajo no se presentó ningún caso de desnutrición diagnosticado por IMC. Por el contrario, en pacientes que tuvieron sobrepeso se observó una ingesta deficiente de todos los micronutrientes en el proceso anticancerígeno (MPAC) y una deficiencia de retinol en los pacientes con obesidad. De acuerdo con la transición nutricional en México, el sobrepeso y la obesidad se han caracterizado por ser unos de los principales problemas en el país y a nivel mundial (34). Actualmente se considera también como un factor de riesgo para presentar deficiencias nutricionales (35,36). En este estudio se encontró que la DF de MPC era 5,8 veces más probable de encontrarse en las pacientes con sobrepeso, además de una probabilidad mayor de encontrarse una DF de VC + VE en este mismo grupo (9,9 veces más). Damms y cols. (37) realizaron un estudio piloto en el que evaluaron el consumo de micronutrientes en sujetos obesos. Ellos encontraron una deficiencia significativa en la dieta y en el suero en personas con obesidad, lo cual explica que, además de deberse a una baja ingesta, esta reducción sérica puede reflejarse por un incremento del requerimiento de estos micronutrientes que no cubre con las demandas características de esta población. En este estudio, aunque no se realizaron análisis bioquímicos para determinar micronutrientes séricos, una baja ingesta y presentar sobrepeso/obesidad implican, por consiguiente, concentraciones séricas limitadas de estos nutrientes, impidiendo ejercer su efecto protector en esta población. Adicionalmente, se ha asociado que hay un mayor riesgo de presentar sobrepeso y obesidad como consecuencia de la existencia de inseguridad alimentaria en el hogar (38). De esta manera, la inseguridad alimentara sigue siendo una posible explicación de estos resultados y, por lo tanto, es necesaria una valoración más profunda en este rubro.
Existen factores que pueden requerir un mayor porcentaje de micronutrientes al día. Una mujer que realiza actividad física de moderado y alto impacto (39), así como el consumo de alcohol y el hábito de fumar (40), presenta condiciones que pueden requerir mayor consumo de micronutrientes por el incremento de la tasa de utilización de estos. En este estudio se observó que quienes presentaron una mayor actividad física tienen menos probabilidad de presentar la deficiencia de vitamina C y E. Algunos estudios reportan que la actividad física disminuye en gran medida el riesgo de padecer la mayoría de los cánceres (41), por lo que estas pacientes pueden tener un efecto protector para el desarrollo del CaCu, considerando que, además de realizar actividad física, tienen un consumo adecuado de estas dos vitaminas. Por este motivo, el seguimiento de estas pacientes es fundamental para corroborar dicha asociación.
]]> En este estudio la deficiencia que más se observó en la población fue la combinación de vitamina C y E. Estas vitaminas representan los nutrientes con mayor actividad antioxidante y por ello son utilizados como tratamiento de algunos cánceres o como suplementos para su prevención (42-44). No obstante, la baja ingesta de fuentes importantes de vitamina C y vitamina E en esta población genera un foco de atención considerable. El consumo bajo de frutas y verduras representa un problema de salud pública en México, sobre todo en los estados del norte del país (45). Esto trae como resultado una baja ingesta de vitamina C en nuestra región y, por lo tanto, concuerda con los resultados de este estudio. Aunque las bebidas sean una de las principales fuentes de vitamina C reportadas por el estudio, no logran cubrir con el requerimiento diario en esta población. Por otro lado, la deficiencia de vitamina E no es considerada como un problema del sector de la salud. Esto es debido a que los síntomas severos característicos de deficiencia se observan en enfermedades genéticas, desnutrición grave, síndrome de mala absorción, entre otros, y no en individuos normales (46). Sin embargo, un déficit de vitamina E en mujeres puede incrementar el riesgo de cáncer, principalmente lesiones epiteliales y CaCu (47,48). La población de este estudio reportó un consumo por debajo del requerimiento diario, que puede explicarse por un bajo consumo probable de algunos alimentos como frutos secos (nueces, cacahuates, almendras, etc.) y aceites enriquecidos con esta vitamina, tal y como sucede en la población mexicana (49). A pesar de que se tiene un consumo elevado de grasa en nuestra dieta, estas no cuentan con la suficiente cantidad de vitamina E para cubrir estos requerimientos, por lo que debe ser necesaria la suplementación de esta vitamina en mujeres, principalmente en edad reproductiva.Varios factores han sido descritos como posibles causas de las deficiencias de micronutrientes en este estudio. No obstante, estas variables convergen en la inseguridad alimentaria como una probable causa primordial. El hecho de ser mujeres de bajos recursos, amas de casa y presentar sobrepeso u obesidad puede asociarse a una disminución en el contenido de micronutrientes, y, por lo tanto, podría ocasionar un incremento en la incidencia de CaCu. No obstante, se necesita un mayor número de pacientes con estas características, realizar estudios de casos y controles y compararlos entre diferentes sectores de la población. Con ello, permitiría determinar el papel real que desempeña la inseguridad alimentaria como un posible factor de riesgo asociado al CaCu en México.
Agradecimientos
Los autores agradecen al equipo de la Clínica de Colposcopía de la Jurisdicción Sanitaria II en Ciudad Juárez por su participación en la selección de las pacientes, así como a los estudiantes de la licenciatura en Nutrición Sergio Granillo Meza, Nayeli Guerrero García y Cristina Montero Montelongo de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez por su participación en el arduo análisis dietario.
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Dirección para correspondencia:
Florinda Jiménez Vega.
Instituto de Ciencias Biomédicas. ]]>
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Avda. Plutarco Elías, Calles 1210/Fovissste Chamizal.
32310 Ciudad Juárez, Chihuahua. México
e-mail: fjimenez@uacj.mx
Recibido: 05/12/2015
Aceptado: 07/04/2016