Dirección para correspondencia

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática cuyo objetivo principal fue evaluar los efectos del ejercicio físico, supervisado e individualizado, en las mujeres durante el embarazo y su recuperación posparto. Se efectuó una revisión sistemática de los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) cumpliendo los criterios del protocolo de revisión Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se registró en la web: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, y se le asignó el número de registro CRD42016039371.
En las búsquedas se utilizaron las bases de datos electrónicas, aplicando los criterios de inclusión, CINAHL Complete, Web of Science, Scopus y medline. Se identificaron 352 artículos que cumplían los criterios de inclusión. Tras una serie de cribados, que se describen a continuación, se incluyeron en la RS 12 ensayos clínicos aleatorizados.
Una vez analizados los artículos, se observa como resultado que los ejercicios supervisados que se ejecutaron con una intensidad moderada y cuya duración fue superior a 6 semanas obtuvieron resultados estadísticamente significativos en la calidad de vida de la mujer.

Palabras clave: Actividad física. Embarazo. Posparto. Cuidado perinatal. Calidad de vida.

ABSTRACT

A systematic review has been conducted whose main objective was to evaluate the effects of physical exercise, supervised, as well as individual exercise, in women during pregnancy and postpartum recovery. A systematic review of randomized clinical trials (RCTs) was performed to meet the criteria of the review protocol 'Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses' (PRISMA). It was registered on the website: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, and was assigned the registration number of CRD42016039371.
Electronic databases were used in these searches, applying the inclusion criteria of 'Complete CINAHL', 'Web of Science', 'Scopus' and 'MEDLINE.' 352 articles have been identified that met the inclusion criteria. After a series of screens, that are described below, they were included in the RS 12 randomized clinical trials.
After analyzing the articles, the observed results were that supervised exercises that were done with a moderate intensity and duration greater than 6 weeks, obtained statistically significant results in the quality of a woman's life.

Key words: Physical activity. Pregnant. Postpartum period. Perinatal care. Quality of life.

Introducción

JUSTIFICACIÓN

En los países desarrollados, el sedentarismo y los malos hábitos alimenticios están provocando un aumento de las tasas de sobrepeso y obesidad en la población en general, fenómeno que también se extiende a las mujeres en edad reproductiva.

El ejercicio físico es un subconjunto de la actividad física que se proyecta, se estructura y se realiza de forma repetitiva; tiene como finalidad u objetivo intermedio la mejora o el mantenimiento de la condición física (1), pues se conoce que aumenta la cantidad de betaendorfinas. Ello, por un lado, incrementa la energía y reduce la fatiga y, por otro, obtiene mejoras psicológicas, como reducción de los sentimientos de ira, confusión, depresión y nerviosismo (2).

Durante el embarazo se ha constatado una disminución de la actividad física de las gestantes (3-5), a pesar de haberse demostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico practicado de forma regular, tanto para la madre como para el feto (6). Se considera un factor positivo para facilitar el parto y prevenir las complicaciones que pudieran surgir durante este (7,8). Esa disminución puede deberse a las dudas que aparecen durante este periodo; dudas que tienen tanto las mujeres como los profesionales sanitarios sobre la conveniencia de efectuar ejercicio físico durante el embarazo, el tipo de ejercicio, así como sobre su frecuencia, intensidad y duración (9-11).

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ha recomendado unas pautas de actividad física de, por lo menos, 30 minutos de ejercicio moderado y durante 5 días a la semana, lo que equivale a 150 minutos por semana (12).

Tras el parto, el ejercicio físico no solo ayuda a las mujeres a que vuelvan a su peso corporal antes del embarazo, sino que también mejora su salud mental, les proporciona sensaciones positivas y reduce la depresión. En el periodo del posparto, la mayoría de las mujeres regresan a su actividad laboral y continúan con sus tareas en el hogar, lo que conlleva disponer de poco tiempo para practicar el recomendable ejercicio físico.

Por lo tanto, sería necesario implementar programas de ejercicios posparto que ayuden a las mujeres a recuperar el peso previo al embarazo y poder desarrollar así un estilo de vida que incorpore esta actividad del ejercicio regular. El Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda ejercicios aeróbicos de 3 a 5 veces por semana y con una duración de 20 a 60 minutos por sesión. La intensidad del ejercicio debe alcanzar el 40-85% de la reserva de la frecuencia cardíaca (RFC) o 12-16 puntos en la escala de esfuerzo percibido (RPE) (13-15).

La OMS define la calidad de vida (WHOQoL) como "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. Se trata de un concepto que está influido por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con el entorno".

Objetivos

El objetivo principal de esta revisión sistemática es evaluar los efectos del ejercicio físico en las mujeres durante el embarazo y el posparto y su influencia en la calidad de vida.

Metodología

PROTOCOLO DE REVISIÓN

Esta revisión sistemática se ha llevado a cabo para localizar, evaluar y resumir ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que hayan aplicado en sus intervenciones ejercicio físico, supervisado e individualizado, en las mujeres durante el embarazo y la recuperación posparto y su influencia en la calidad de vida de la mujer (21,22).

El protocolo de la revisión se puede consultar en la web: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, con el número de registro: CRD42016039371.

La calidad metodológica de los estudios fue valorada y se seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión según el objetivo del estudio.

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

En esta revisión solo se incluyen estudios con metodología de ECA que hayan sido publicados en revistas científicas incluidas en el Journal Citation Reports (JCR) y en cualquiera de sus cuartiles.

La fecha de publicación es la comprendida entre enero de 2011 y mayo de 2016. No existen limitaciones en el idioma de publicación.

Los artículos han de reunir los siguientes criterios de inclusión: mujeres embarazadas que hayan practicado ejercicio físico durante el embarazo, durante el posparto o durante ambos, con independencia de su cultura, etnia o edad.

Criterios de exclusión: artículos de revisión, estudios de observación de corte transversal o descriptivo, comentarios, protocolos y resúmenes.

FUENTES DE INFORMACIÓN

Se buscaron ECA en las siguientes bases de datos electrónicas, aplicando los criterios de inclusión. La última búsqueda se hizo el 27 de mayo de 2016.

- CINAHL Complete (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature). Base de datos especialmente diseñada para responder a las necesidades de los profesionales de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional, así como otros relacionados con ellos.

]]> - Web of Science y Scopus. Las dos principales bases de datos mundiales de referencias bibliográficas y citas de publicaciones periódicas Web of Science, propiedad de Thomson Reuters, y Scopus, propiedad de Elsevier.

- MEDLINE. Posiblemente la base de datos de bibliografía médica más amplia que existe, producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos a través del motor de búsqueda de libre acceso PubMed.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

La estrategia de búsqueda estandarizada incluyó el uso de los términos Encabezados de Temas Médicos -MeSH es el acrónimo de Medical Subject Headings- obtenidos a través del vocabulario estructurado y trilingüe DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud. Fue creado por BIREME para servir como lenguaje único para la indización de artículos de revistas científicas, libros, anales de congresos, informes técnicos y otros tipos de materiales. También para ser usado en la búsqueda y recuperación de asuntos de la literatura científica en las fuentes de información disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), como LILACS, MEDLINE y otras.

Términos MeSH empleados: "ejercicio" o "actividad física", "embarazo", "cuidado posnatal", "periodo posparto", "cuidado perinatal", "cuidado posparto", "madre" y "calidad de vida". Operadores boleanos empleados: "and", "or".

PROCESOS DE EXTRACCIÓN DE DATOS

Todos los artículos encontrados fueron transferidos al software Zotero (versión 4.0.29.5), utilizando también la aplicación para la barra de herramientas del navegador Save to Zotero.

Tras la exportación de todos los artículos al software organizado por carpetas, según la base de datos de la cual se habían obtenido, se procedió a la eliminación de todos los duplicados, tras lo cual quedó una lista sin duplicados.

SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS

A través del software se seleccionaron las revistas científicas que habían publicado esos artículos y a través de la Web of Knowledge se accedió a la Journal Citation Reports de Thomson Reuters. Allí se clasificaron las revistas científicas según el Journal Impact Factor Quartile para el año 2014, realizando el cribado de los artículos que pertenecían a alguno de los cuartiles anteriormente indicados.

LISTA DE DATOS

Se buscaron los siguientes datos: calidad metodológica de los artículos, etapa a la que va dirigido, tipo de ejercicio realizado, intensidad del ejercicio, frecuencia y duración del ejercicio y resultados de los ejercicios físicos de la gestante.

RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES

Para evaluar metodológicamente los artículos seleccionados se ha empleado la escala PEDro. Esta escala ofrece una importante fuente de información para apoyar la práctica basada en evidencias clínicas (24). Evalúa la validez interna y la presentación del análisis estadístico de los estudios. Presenta 10 ítems sobre la validez interna y presentación del análisis estadístico. A la presencia de indicadores de la calidad de las evidencias presentadas se le asigna 1 punto y si no es así, 0 puntos (25).

En la figura 1 se describe la selección de artículos utilizados para la realización de esta revisión sistemática.

Resultados

En la tabla I se recogen los resultados de los estudios.

RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS

Como ya se indicó en el apartado de metodología, se procedió al análisis de los estudios seleccionados con objeto de valorar la calidad científica de cada uno de ellos, recurriendo para ello a la escala PEDro. Esta escala constaba de 11 ítems, aunque la valoración se da sobre 10, puesto que el primer ítem no se tiene en cuenta en la calificación. Puntuaciones entre 9 y 10 se consideran de una excelente calidad; entre 6 y 8, de buena calidad; entre 4 y 5, de regular calidad y, por último, valores inferiores a 4, significan mala calidad.

En la tabla II se recogen las valoraciones, ordenando los estudios de mayor a menor puntuación.

Discusión y conclusiones

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La calidad metodológica de los artículos revisados se encontraba en un rango de valoración que iba de 5/10 a 9/10 de la escala PEDro. Casi el 100% de los estudios presentaba una calidad metodológica de buena a excelente, aunque el artículo de Ashrafinia y cols. (26) fue el que presentó una calidad metodológica regular. El artículo de Seneviratne y cols. (27) obtuvo la mejor puntuación, al presentar una calidad metodológica excelente.

La mitad de los artículos (n = 6) se han publicado en los dos últimos años (2015-2016), y la mayoría de ellos se centró en las mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre.

Dos artículos iban dirigidos específicamente a mujeres durante el puerperio o periodo posparto. Ashrafinia y cols. (26) concluyeron que los ejercicios de Pilates en casa tienen un efecto positivo al reducir la fatiga posparto en las madres iraníes, frente a la atención convencional del embarazo. En el grupo de intervención se observó una mejoría significativa en las áreas de fatiga general, fatiga física, reducción de la actividad, menor motivación y fatiga mental.

En otro estudio de Kim y cols. (28) se demostró que un programa de ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico reduce la incontinencia urinaria de las mujeres embarazadas. Esos ejercicios pueden ser beneficiosos para mejorar toda la zona pélvica en el posparto. También Kahyaoglu Sut y Balkanli Kaplan (29) comprobaron los efectos beneficiosos de ejercitar la musculatura del suelo pélvico frente a la incontinencia urinaria, en comparación con las habituales recomendaciones de ejercicios. Estos estudios corroboran la importancia de la actividad física posparto en la prevención de la incontinencia urinaria, y así mejorar la calidad de vida de la mujer.

Otros estudios relacionan el ejercicio físico durante el embarazo como prevención de las complicaciones de sobrepeso y obesidad de las mujeres. Seneviratne y cols. (27) demostraron que un programa de 16 semanas de ejercicios de intensidad moderada en bicicleta estática, de forma autónoma y en el propio domicilio, mejora la condición física aeróbica de las mujeres embarazadas obesas. Los análisis de sensibilidad mostraron que un mayor cumplimiento del programa se ve asociado con una mejor condición física y una frecuencia cardiaca más baja en reposo. Nascimento y cols. (30) concluyeron en su estudio que practicar ejercicio físico durante el embarazo en las mujeres con sobrepeso u obesidad disminuye la ganancia de peso durante el embarazo, en comparación con las que siguen recomendaciones estándar.

Dodd y cols. (31) demostraron que el asesoramiento dietético y la información sobre estilos de vida saludable es más eficaz que la información estándar sobre la mejora de la calidad de vida de las mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad. El programa fue beneficioso en todos los parámetros de calidad de vida hasta los 4 meses posparto. En otro estudio de Oostdam y cols. (32) con mujeres que presentaban sobrepeso u obesidad se quiso comprobar los niveles de glucemia, tras un programa de actividad física. No se encontraron diferencias significativas en comparación con las mujeres que recibían recomendaciones estándar. Poston y cols. (33) llevaron a cabo una intervención basada en la actividad física y la nutrición de mujeres embarazadas obesas; los resultados obtenidos reconocieron una reducción de la carga glucémica de la dieta y de la ingesta de grasas saturadas, pero no lograron aumentar la actividad física en comparación con el grupo control, que recibió una atención prenatal rutinaria.

De los 12 artículos analizados, 2 efectuaron los ejercicios con una intensidad ligera, fundamentalmente caminar; 8 con intensidad moderada, variando desde entrenamientos aeróbicos a ejercicios de fortalecimiento general. Por último, en 1, la intensidad osciló de ligera a moderada y en otro, de moderada a vigorosa.

Al analizar los resultados, se observa que los ejercicios de una intensidad moderada, dirigidos de forma presencial, mantenidos durante más de 6 semanas y comenzados a partir del segundo trimestre del embarazo, han obtenido buenos resultados en lo que se refiere a la calidad de vida de la mujer.

En el trabajo de Seneviratne y cols. (27) antes mencionado y en el de Haakstad y cols. (34) hacen una mención específica según la cual, y aunque los resultados no han sido los esperados, sí se han obtenido mejores puntuaciones en las mujeres con una mayor adhesión al programa de ejercicios. En el citado estudio de Haakstad se siguió un programa de actividad física supervisada, frente a las recomendaciones habituales y estándar durante el embarazo. Las mujeres del grupo intervención mejoraron la percepción de su salud y redujeron la fatiga en sus actividades cotidianas. Las mujeres más adheridas al ejercicio lograron resultados significativamente mejores en aspectos psicológicos, como tristeza, desesperanza y ansiedad. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos en lo que refiere a la imagen corporal o a la depresión en el embarazo. La misma conclusión se puede extraer del estudio de Gustafsson y cols. (35). Con un programa de ejercicios personalizado mejoraron el bienestar psicológico y la percepción de la salud en general, lo que aumentaba la calidad de vida de la mujer al final del embarazo; y ello, frente a la atención rutinaria.

El estudio de Petrov Fieril y cols. (37) investiga la seguridad de los ejercicios de resistencia moderada a vigorosa durante el embarazo, frente a los cuidados estándar, en mujeres embarazadas con más de 13 semanas de gestación. Los resultados pusieron de manifiesto que el ejercicio de resistencia supervisado, con una intensidad de moderada a vigorosa, no solo no pone en peligro el estado de salud de las gestantes sanas o del feto durante el embarazo, sino que parece ser una forma adecuada de ejercicio para un embarazo saludable.

Los investigadores sugieren la importancia de promover hábitos saludables durante el embarazo, entre los que se encuentra el ejercicio físico, pues influye beneficiosamente durante el embarazo y proporciona mejores resultados perinatales. Promover hábitos saludables durante la gestación puede dar lugar a que el ejercicio físico se mantenga en la recuperación posparto y continúe en la vida de la mujer e, incluso, en su entorno familiar.

LIMITACIONES Y LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

Entre las limitaciones encontradas en la presente investigación destaca la heterogeneidad de las intervenciones llevadas a cabo en el grupo experimental, ya que se compara la atención habitual y rutinaria durante el embarazo de las gestantes con los diferentes métodos de actividad física (sea ejercicio físico o no).

Otra de las limitaciones observadas es la ausencia de estudios que investiguen cómo influyen en la calidad de vida de la mujer los ejercicios que abarquen desde el segundo trimestre del embarazo, momento recomendado por ACOG para iniciar el ejercicio físico, hasta los 6 meses posparto. Calidad de vida que queda reflejada en la calidad del sueño durante esos periodos, la depresión posparto y la fatiga de esas mujeres.

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Dirección para correspondencia:
María José Aguilar Cordero.
Departamento de Enfermería.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada,
Avda. de la Ilustración s/n.
18071 Granada, España ]]> e-mail: mariajaguilar@telefonica.net