Prevención de la obesidad desde la etapa perinatal
Prevention of obesity from perinatal stage
Rosa María Martínez García1, Ana Isabel Jiménez Ortega2, Heldry González Torres3 y Rosa María Ortega4
1Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Facultad de Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. Cuenca.
2Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital San Rafael. Madrid. ]]>
Dirección para correspondencia
RESUMEN
La obesidad es uno de los mayores problemas de salud y un factor determinante del padecimiento de enfermedades prevalentes como síndrome metabólico, asma, apnea del sueño, infertilidad y diferentes tipos de cáncer. Su origen es multifactorial, interviniendo factores genéticos, socioeconómicos y ambientales. Siendo estos últimos los que más contribuyen a explicar el crecimiento epidémico actual. El sedentarismo, dieta inadecuada, falta de sueño, alteraciones en la microbiota intestinal y el estrés, son factores relacionados con su desarrollo.
Desde que Barker presentó su hipótesis sobre el origen fetal de las enfermedades del adulto, son cada día más el número de estudios que evidencian la influencia de un inadecuado estado nutricional y ponderal materno en el desarrollo de enfermedades crónicas, como la obesidad en el descendiente.
Las deficiencias nutricionales de la madre gestante ocasionan modificaciones epigenéticas y una programación anormal del desarrollo de órganos y aparatos, adaptándose el feto a esta situación de carencia y pudiendo tener dificultad de adaptación ante un ambiente obesogénico después del nacimiento, aumentando su propensión a la obesidad. También, el deficiente estado nutricional materno está relacionado con retraso del crecimiento intrauterino y neonatos de bajo peso al nacer, siendo mayor el riesgo de obesidad central infantil y del adulto.
Actualmente, la ingesta deficiente de micronutrientes y el sobrepeso u obesidad materna tienden a superponerse, y esta combinación puede exacerbar el aumento de obesidad en el descendiente. Es importante identificar a las madres gestantes con riesgo de padecer alteraciones nutricionales y establecer su mejora como estrategia de prevención primaria del sobrepeso y obesidad.
ABSTRACT
Obesity is one of the major health problems and a determining factor in the prevalence of diseases such as metabolic syndrome, asthma, sleep apnea, infertility and various types of cancer. Its origin is multifactorial, involving genetic, socioeconomic and environmental factors. These last ones contribute mostly to explain the current epidemic growth of this disease. The sedentary lifestyle, inadequate diet, lack of sleep, alterations in intestinal microbiota and stress are factors related to its development.
Since Barker presented his hypothesis about the "fetal origin of adult diseases", there are increasing number of studies that show the influence of an inadequate nutritional status and maternal weight in the development of chronic diseases, as obesity in offspring.
The nutritional deficiencies of the pregnant mother cause epigenetic modifications and abnormal programming of the development of organs and devices, adapting the fetus to this situation of deficiency and being able to adapt to an obesogenic environment after birth, increasing its propensity to obesity. Also, poor maternal nutritional status is related to intrauterine growth retardation and low birth weight infants, with a higher risk of childhood and adult central obesity.
Currently, deficient intake of micronutrients and overweight or maternal obesity tend to overlap, and this combination may exacerbate the increase in obesity in the offspring. It is important to identify pregnant mothers at risk of suffering nutritional alterations and establish their improvement as a primary prevention strategy for overweight and obesity.
Key words: Obesity. Overweight. Gestation. Nutritional status.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica inflamatoria con un alarmante aumento en poblaciones desarrolladas y que en ocasiones es infravalorada. En España se aprecia una tendencia creciente del número de personas con esta enfermedad, observándose en más de la mitad de la población obesidad abdominal (1).
]]> La Organización Mundial de la Salud la define como una acumulación anormal de grasa, general o localizada, que puede ser perjudicial para la salud. Su origen es multifactorial, ya que intervienen factores genéticos, socioeconómicos y ambientales. Los determinantes ambientales son los que más contribuyen (60-70%) a explicar el incremento en la prevalencia de obesidad (2). El sedentarismo, una dieta inadecuada (bajo consumo de frutas y verduras, elevada ingesta de alimentos y bebidas de alta densidad energética, ausencia de desayuno...), la falta de sueño, alteraciones en la microbiota intestinal y el estrés, son factores relacionados con su desarrollo (3,4).Desde el punto de vista sanitario, la obesidad es un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades no transmisibles como diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial (HTA), patología digestiva, trastornos del aparato locomotor, asma, apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares, infertilidad y algunos tipos de cáncer (5,6). Existe fuerte evidencia de la asociación entre la obesidad y el riesgo de desarrollar o morir de 11 tipos de cáncer (adenocarcinoma esofágico, mieloma múltiple, cánceres del cardias gástrico, colon, recto, sistema del tracto biliar, páncreas, mama, endometrio, ovario y riñón) (7), siendo mayor el riesgo de enfermar conforme aumenta el índice de masa corporal (IMC).
Durante el embarazo, la obesidad materna puede tener efectos perjudiciales para la madre (retraso en la fecha de parto, mayor riesgo de parto por cesárea, preeclampsia, diabetes gestacional...) y para el feto (defectos cardiacos, dificultad respiratoria neonatal, menor cociente intelectual del niño e incluso muerte fetal) (8,9). Más del 20% de los embarazos se complican por la obesidad materna.
Numerosas evidencias muestran que muchas enfermedades crónicas como diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular, HTA, osteoporosis, síndrome metabólico y obesidad pueden tener su origen en la alimentación seguida durante periodos críticos de la vida como el embarazo (10-12).
Identificar los efectos de la dieta materna en el exceso ponderal del descendiente es de gran importancia, siendo el objeto de esta revisión.
DESEQUILIBRIOS NUTRICIONALES MATERNOS QUE PUEDEN CONDICIONAR EL SOBREPESO/OBESIDAD DEL DESCENDIENTE
Deficiencias nutricionales de la madre gestante
Las necesidades energéticas, proteicas y de micronutrientes aumentan durante la gestación (Tabla I), para garantizar el correcto desarrollo y crecimiento fetal.
]]>En los países desarrollados, se observan colectivos de madres gestantes con ingestas y niveles deficitarios de micronutrientes, pudiendo repercutir en el desarrollo y salud de sus descendientes (13).
Diversos autores evidencian que la ingesta materna de energía, proteínas y micronutrientes inferior a la recomendada está asociada a un mayor riesgo de obesidad en la etapa adulta del descendiente (14), siendo importante identificar a las mujeres con alto riesgo de padecer alteraciones nutricionales durante el embarazo. En este sentido, hemos de prestar atención a las madres con embarazos consecutivos, gemelares, primigestas mayores, fumadoras, consumidoras de alcohol, nivel socioeconómico bajo y gestantes adolescentes.
Restricción del crecimiento intrauterino
El crecimiento intrauterino retardado (CIR), puede tener un origen materno (consumo de tabaco, alcohol, malnutrición materna...), placentario (infecciones, inserción velamentosa de cordón...) o fetal (malformaciones congénitas, infecciones, enfermedades metabólicas, gestaciones múltiples) (15).
La alimentación de la madre y su estado ponderal puede afectar al desarrollo y salud fetal como resultado directo de la disponibilidad o escasez de substratos para el feto e, indirectamente, por condicionar cambios en la estructura y función de la placenta, siendo una de las principales causas de la restricción del CIR (16).
Las deficiencias nutricionales de la madre gestante están relacionadas con el CIR y con neonatos con bajo peso al nacer (17), existiendo una asociación entre el bajo peso del recién nacido y un mayor riesgo de obesidad central en la etapa adulta (11,18-19).
La hipótesis de Barker del origen fetal de las enfermedades del adulto establece que la desnutrición en el útero afecta a las células que intervienen en este periodo crítico del crecimiento, ocasionando modificaciones epigenéticas y una programación anormal del desarrollo de órganos y aparatos, adaptándose el organismo a esta situación de carencia y pudiendo tener dificultad de adaptación ante un consumo abundante de alimentos después del nacimiento, aumentando su propensión a la obesidad en la etapa adulta (18,20).
La epidemia de obesidad observada en muchos países en desarrollo puede ser el resultado de una nutrición intrauterina deficiente, combinada con la subsiguiente exposición a ambientes obesogénicos (12) (Fig. 1).
]]>Cambios epigenéticos intrauterinos
Estudios epidemiológicos y experimentales indican que la propensión a la obesidad puede programarse durante el desarrollo fetal y que esta susceptibilidad está determinada por el estado nutricional materno antes y durante el embarazo (11).
Los cambios en la expresión génica fetal, que son inducidos por la nutrición materna, se denominan cambios nutricionales epigenéticos y parecen estar asociados con la metilación del ADN.
Exposiciones prolongadas a dietas que influencian la remodelación de la cromatina y la metilación del ADN pueden inducir cambios epigenéticos permanentes en el genoma. La disminución de la metilación puede estar relacionada con el lento crecimiento intrauterino.
Las restricciones maternas de nutrientes están relacionadas con la programación epigenética nutricional de la obesidad (21).
Los oligoelementos esenciales cuya deficiencia o exceso pueden modificar los procesos epigenéticos son: zinc, selenio, hierro, folatos, vitamina C y niacina (22).
Estudios observacionales en seres humanos han encontrado una relación en forma de U entre la ingesta dietética materna y las adaptaciones fenotípicas en la descendencia. Evidenciando, que tanto la privación de nutrientes in utero como el exceso, alteran los patrones normales de crecimiento, aumentando el riesgo de obesidad, diabetes mellitus tipo II y trastornos metabólicos en el descendiente (23).
Sobrepeso y obesidad materna combinada con deficiencia en micronutrientes
El exceso de peso de la madre gestante puede condicionar su salud y la del descendiente. El sobrepeso y la obesidad materna están altamente correlacionados con la masa grasa neonatal en las primeras horas de la vida (24), con sobrepeso en la edad infantil (25) y con obesidad del hijo en la etapa adulta (26). Por otra parte, las mujeres obesas tienen entre 3-6 veces mayor riesgo de tener recién nacidos macrosómicos (> 4.000 g), siendo un condicionante del sobrepeso y obesidad durante la infancia y la adolescencia (6).
]]> El adecuado peso al nacer (2.500-3.999 g) se ha relacionado con una mayor masa magra y menor masa grasa en comparación con recién nacidos de bajo peso al nacer (< 2.500 g) (14).La elevada ingesta prenatal de energía, proteínas y deficiente en micronutrientes, se ha relacionado con un mayor riesgo de obesidad en la etapa adulta del descendiente. Diversos autores confirman que las mujeres obesas consumen dietas altamente energéticas pero pobres en micronutrientes esenciales (27), manteniéndose esta situación en las madres gestantes (28). La ingesta de alimentos o bebidas con alto contenido de azúcar en gestantes con sobrepeso/obesidad aumenta el riesgo de macrosomía fetal (29).
Incremento de peso en gestación
Diversos autores evidencian que el incremento de peso en gestación por encima del recomendado (Tabla II) se asocia con mayor adiposidad y riesgo de enfermedad cardiovascular en el descendiente. Además, el momento del incremento de peso en gestación es importante, por lo que el incremento de peso en gestación de 0-14 semanas se asocia con un incremento en la adiposidad del descendiente, mientras que entre la semana 14-36 se asocia con el aumento de la adiposidad solo cuando el incremento de peso superó 500 g/semana (30).
Diabetes mellitus gestacional
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional (DMG) aumenta con el incremento del IMC pre-embarazo, duplicándose en mujeres con sobrepeso (IMC 25,0-29,9) y aumentando aproximadamente 3,5 y 8,5 veces el riesgo en mujeres obesas (IMC = 30,0-34,9) y gravemente obesas (IMC = 35,0-39,9) respectivamente (31).
La presencia de DMG aumenta el riesgo de crecimiento fetal restringido o excesivo (macrosomía), adiposidad fetal, trastornos metabólicos y predisposición a la obesidad a lo largo de la vida (32).
El manejo adecuado de la DMG y la obesidad durante el embarazo puede mejorar significativamente la salud materna y prevenir el desarrollo de obesidad en la descendencia.
]]> Consumo de tabaco y alcohol en la madre gestante y obesidad en el descendienteEl consumo de tabaco durante el embarazo se ha relacionado con recién nacidos de bajo peso y mayor riesgo de mortalidad perinatal. Los hábitos alimentarios de las gestantes fumadoras son peores, siendo menor el consumo de verduras, frutas, lácteos, etc., y con niveles más bajos de algunos micronutrientes como vitamina C, B12, folatos, zinc, B6, y carotenos (33). La exposición intrauterina al consumo materno de tabaco se asocia con mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes (34).
Las gestantes consumidoras de alcohol pueden presentar alteraciones de su estado nutricional, ya que el alcohol interfiere en la absorción, metabolismo y utilización de nutrientes.
El consumo de alcohol durante el embarazo, incluso en cantidades moderadas, implica un mayor riesgo en el deterioro del desarrollo neurológico, parto prematuro y bajo peso al nacer (35).
CONCLUSIONES
La obesidad es una enfermedad crónica con graves implicaciones para la salud, siendo la dieta uno de los principales factores ambientales determinantes de su desarrollo. La evidencia existente sobre el adecuado estado nutricional y ponderal de la madre gestante como factor preventivo del sobrepeso y obesidad en el descendiente es una herramienta de mejora para la detección de madres con alteraciones nutricionales y una estrategia de intervención en la prevención de la obesidad.
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