Utilidad de los esteroles vegetales en el tratamiento de la hipercolesterolemia
Usefulness of plant sterols in the treatment of hypercholesterolemia
Vicente Pascual Fuster
Centro de Salud Palleter. Universidad CEU-Cardenal Herrera. Castellón
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Un consumo de 2 gramos diarios de esteroles vegetales produce una inhibición de la absorción intestinal de colesterol y reduce la concentración plasmática de c-LDL (colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad) alrededor de un 10%, lo que ha determinado su incorporación a diferentes productos alimenticios como margarinas o lácteos. Los esteroles vegetales desarrollan su acción en el intestino, donde dificultan la absorción del colesterol aumentando su eliminación a través de las heces.
En la práctica clínica, la utilización de alimentos funcionales con esteroles vegetales a las dosis recomendadas se puede considerar como complemento de las modificaciones del estilo de vida, en individuos con hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular global bajo, pero que no precisen tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante, y también en aquellos pacientes que reciben tratamiento farmacológico con hipolipemiantes y que no alcanzan los objetivos terapéuticos de c-LDL. El efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales es aditivo al alcanzado con los cambios del estilo de vida y/o con otros hipolipemiantes. La coadministración con estatinas genera un efecto hipocolesterolemiante habitualmente superior al obtenido cuando se dobla la dosis de estatina.
Palabras clave: Esteroles vegetales. Alimentos funcionales. Hipocolesterolemiantes.
ABSTRACT
A consumption of 2 grams per day of plant sterols produces an inhibition of intestinal absorption of cholesterol and reduces the plasma concentration of c-LDL (cholesterol associated with low-density lipoprotein) by around 10%, which has determined its incorporation into different food products like margarines or dairy. The plant sterols develop their action in the intestine, where they reduce the absorption of cholesterol increasing their elimination fecal.
In clinical practice, the use of functional foods with plant sterols at the recommended doses can be considered as a complement to lifestyle modifications, in individuals with hypercholesterolemia and low cardiovascular risk but who do not require hypocholesterolemic pharmacological treatment, and also in those patients receiving pharmacological treatment with lipid-lowering drugs and who do not get the therapeutic goals of c-LDL. The hypocholesterolemic effect of plant sterols is additive to that achieved with changes in lifestyle and/or other lipid-lowering agents. Coadministration with statins generates a hypocholesterolemic effect usually greater than that obtained when the statin dose is doubled.
Key words: Vegetable sterols. Functional foods. Hypocholesterolemic agents.
INTRODUCCIÓN
Los esteroles vegetales o fitoesteroles poseen una estructura similar a la del colesterol, pero se diferencian de este en que incluyen un grupo metilo o etilo en el carbono 24 (1) (Fig. 1), están presentes de manera natural en frutos secos, aceites vegetales (girasol, maíz, oliva) y en verduras, hortalizas, frutas, cereales y legumbres. La cantidad de esteroles vegetales que aporta una dieta tipo vegetariano no suele superar los 600 mg al día, siendo menor con una alimentación tipo occidental (1-3).
Desde mediados del siglo pasado existen datos sobre la acción de los esteroles vegetales en la reducción de la colesterolemia en humanos (4). Estudios posteriores corroboran dicho efecto y avalan la eficacia y seguridad de los esteroles vegetales. Los beneficios inherentes a su consumo son descritos cuando se utilizan a dosis de 2 a 3 gramos al día, aporte que multiplica unas 5 veces el conseguido a través de una dieta rica en vegetales.
Los alimentos funcionales enriquecidos con esteroles vegetales han adquirido gran interés en los últimos años debido a su comercialización a partir del año 1999 en la mayoría de países europeos y en Estados Unidos, convirtiéndose en una alternativa no farmacológica para el tratamiento de la hipercolesterolemia a la que el consumidor puede acceder libremente. Por ello, corresponde a los profesionales de la salud desarrollar criterios objetivos basados en evidencias científicas para aconsejar el adecuado consumo de esteroles vegetales (5).
La Unión Europea en 2009 realizó una declaración referente a las propiedades de los esteroles y manifestó que: "se ha demostrado que los fitoesteroles reducen de manera significativa la colesterolemia" (6). La Guía ESC/EAS de 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias señala a los alimentos enriquecidos con esteroles vegetales como una de las intervenciones dietéticas efectivas para reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol total y de c-LDL, a partir de los resultados de estudios que definen un nivel de evidencia A (Tabla I) (7).
]]> MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de los esteroles vegetales radica en la inhibición de la absorción intestinal del colesterol de origen dietético y biliar, fenómeno que aunque provoca una estimulación compensatoria de la producción hepática de colesterol, se salda con una disminución neta de la colesterolemia.
La acción de los esteroles vegetales se centra a nivel intestinal, en la absorción, la reesterificación y el eflujo de colesterol (8). Actúan en un primer nivel al desplazar de forma competitiva (por similitud estructural) al colesterol de las micelas que se forman en la luz intestinal, de manera que disminuye el colesterol que se absorbe, y se incrementa el que se elimina por vía fecal (9). Otro nivel de acción es por inhibición de la esterificación enzimática del colesterol en el enterocito, responsable de que una menor cantidad de colesterol se incorpore a los quilomicrones en formación. También las micelas mixtas enriquecidas con esteroles presentes en la luz intestinal incrementan la expresión de los transportadores ABCA1, que facilitan el eflujo o salida del colesterol libre del enterocito de nuevo hacia la luz intestinal (9).
EFICACIA Y SEGURIDAD
Un metaanálisis evidencia que el consumo de 2,1 y de 3,3 gramos al día logra respectivamente una reducción en las concentraciones de c-LDL del 8,4% y el 12,4%, y que existe una relación gradual y directa entre la cantidad de esteroles vegetales ingeridos y la disminución de la colesterolemia (10). Los resultados de los diferentes estudios han sido considerados en un documento de consenso sobre la utilidad de los esteroles para el manejo de la dislipemia y la prevención de la enfermedad cardiovascular, donde se afirma que el consumo de 2 gramos diarios de esteroles vegetales produce una inhibición de la absorción intestinal de colesterol y reduce las concentración de c-LDL entre un 8 y un 10% (11).
Las guías europeas de prevención cardiovascular de 2016 señalan que los esteroles vegetales "son eficaces en la reducción de los niveles de c-LDL en un promedio del 10% cuando se consumen en cantidades de 2 g/día. El efecto hipocolesterolemiante se suma al obtenido con una dieta baja en grasa o con el uso de estatinas" (12). También el reglamento aprobado por la comisión de la Unión Europea afirma que cuando se haga referencia a la magnitud del efecto hipocolesterolemiante deberá comunicarse al consumidor la variación "del 7% al 10%" para los alimentos que aporten una ingesta diaria de 1,5 a 2,4 g de fitoesteroles o la variación "del 10% al 12,5%" para los alimentos que aporten una ingesta diaria de 2,5 a 3 g de fitoesteroles, siendo el periodo de consumo necesario para observar el efecto hipocolesterolemiante de una duración mínima de dos a tres semanas (13).
La reducción del c-LDL conseguida por los esteroles vegetales no muestra diferencias, respetando el consumo diario aconsejado, si se administran una o más veces al día (14), aunque se observa mayor reducción de la colesterolemia si la ingesta es con una de las comidas principales (15).
El efecto de los esteroles vegetales sobre la trigliceridemia es discreto, un metaanálisis de 12 estudios observó que el consumo de 2 gramos diarios de esteroles vegetales reducía significativamente las concentraciones de triglicéridos en un 6-9%, con mayor efecto para triglicéridos basales por encima de 260 mg/dL (16).
Cuando los esteroles vegetales han sido utilizados a altas dosis (9 gramos/día) o durante tiempo prolongado (más de un año), se ha observado que interfieren con la absorción de las vitaminas liposolubles, principalmente con los carotenos, causando una reducción de sus concentraciones plasmáticas de hasta un 10-20% (5). Este efecto no se observa en otras vitaminas liposolubles (D, E y K) en la mayoría de los estudios, y su significado clínico es escaso. Tampoco se ha demostrado ningún efecto del consumo de esteroles vegetales en los parámetros de coagulación, ni alteraciones en la pauta de anticoagulación de los pacientes que la requieren (5).
]]> No obstante, se recomienda que los individuos que consumen alimentos funcionales enriquecidos en esteroles vegetales lo hagan en el contexto de una ingesta diaria de cinco raciones de frutas y verduras (11). En 2004, la Comisión Europea reguló el etiquetado de los alimentos con esteroles añadidos, declarando que debía especificarse que "estos alimentos deben ser parte de una dieta equilibrada, que incluya un consumo regular de frutas y verduras para ayudar a mantener la concentración plasmática de carotenoides" (17), es recomendable evitar que la ingesta de esteroles vegetales sea mayor de 3 gramos al día.Una contraindicación del consumo de alimentos funcionales suplementados con esteroles vegetales son los individuos afectos de una enfermedad genética muy poco frecuente (menos de 1 individuo afecto por millón de personas), la fitosterolemia o sitosterolemia, en la que existe una hiperabsorción intestinal de los esteroles, por una alteración en el sistema de transportadores que motiva un aumento de la concentración de los fitoesteroles plasmáticos, que provoca arteriosclerosis acelerada y valvulopatía aórtica (18).
En un metaanálisis no se ha encontrado evidencia de la asociación entre el incremento de las concentraciones séricas de dos esteroles vegetales, como son el sitosterol y el campesterol y el riesgo cardiovascular (19).
Aunque no existen estudios científicos de intervención que relacionen la ingesta de esteroles vegetales con la reducción de mortalidad cardiovascular, es previsible que a través de su demostrado efecto hipocolesterolemiante pueda ejercerse beneficio sobre el riesgo cardiovascular (RCV). El reciente consenso del American College of Cardiology (ACC) sobre el papel de las terapias no estatínicas en la reducción del c-LDL para el control del RCV expone que la ingesta de alimentos funcionales que contengan al menos 0,65 gramos por ración de esteroles vegetales, para un consumo total diario de al menos 1,3 gramos (una vez al día o en dosis divididas), como parte de una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, puede reducir el RCV (20).
UTILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. ¿CUÁNDO PODEMOS RECOMENDAR LOS ESTEROLES VEGETALES?
Debido al carácter multifactorial de la enfermedad cardiovascu-lar y a que la coexistencia de varios factores de riesgo potencia la acción aterogénica de la hipercolesterolemia, la valoración del RCV global resulta imprescindible antes de implementar cualquier intervención higiénico-dietética o farmacológica para, a través de la disminución de la colesterolemia, reducir el RCV (12). Corresponde catalogar al paciente en una determinada categoría de RCV, que conllevará mayor intensidad del tratamiento cuanto mayor sea el riesgo del paciente. En la tabla II aparecen las recomendaciones de objetivos de control de c-LDL para las diferentes categorías de RCV y los sujetos incluidos en cada una de ellas (7).
El proyecto europeo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) ha permitido desarrollar un sistema de estimación del RCV. Se trata de un método de cálculo de mortalidad cardiovascular a 10 años, que valora conjuntamente determinados factores de riesgo (Fig. 2) (7,12). No será necesario el cálculo por SCORE del RCV en aquellos pacientes que por sus características (diabetes, antecedentes de enfermedad vascular arteriosclerótica, enfermedad renal crónica...) ya presentan un RCV alto o muy alto, en estos pacientes el objetivo de control de c-LDL es más estricto: < 70 mg/dL para los de muy alto RCV y < 100 mg/dL para aquellos con un RCV alto (Tabla II) (7,12).
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La adición de esteroles vegetales como medida de intervención sobre el estilo de vida es útil en diferentes escenarios de RCV como estrategia única o conjunta con el tratamiento farmacológico para disminuir las concentraciones de c-LDL (21).
Se puede considerar el consumo de alimentos funcionales con esteroles vegetales en los siguientes casos (5,11,21):
-En personas con hipercolesterolemia y RCV moderado o bajo que no precisan tratamiento farmacológico, junto a la modificación de la alimentación y la adopción de un estilo de vida saludable, dado que el efecto hipocolesterolemiante conseguido con la administración de esteroles vegetales es aditivo al logrado con los cambios en el patrón de alimentación.
-En aquellos pacientes que reciben tratamiento farmacológico con hipolipemiantes y que no alcanzan los objetivos terapéuticos de c-LDL, o con intolerancia a estatinas. El mecanismo de acción de los esteroles vegetales es complementario al de las estatinas (que actúan a nivel hepático inhibiendo la síntesis de colesterol), por lo que su administración conjunta genera un efecto hipocolesterolemiante sumatorio y superior al que se conseguiría al doblar la dosis de estatina (22). Hay una amplia evidencia de que el efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales es aditivo al conseguido con estatinas (23) y algunos estudios demuestran su eficacia al asociarse con ezetimiba (24,25). Los esteroles vegetales no suplen el tratamiento farmacológico adecuadamente prescrito que junto con los cambios nutricionales no debe ser interrumpido.
-En adultos y niños (> 6 años) con hipercolesterolemia familiar, como complemento del estilo de vida saludable y el tratamiento farmacológico que requieren estos pacientes (26). No se recomienda el uso de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales para niños menores de 6 años (27).
CONCLUSIONES
]]> El consumo diario de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales en cantidades de 2 a 3 g/día es eficaz en la reducción de las concentraciones plasmáticas de c-LDL alrededor del 10-12%.La ingesta de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales puede ocasionar una modesta reducción de las concentraciones de carotenoides en plasma. Es recomendable asegurar un consumo adecuado de frutas y verduras para compensar esta posible disminución.
Los alimentos enriquecidos con esteroles vegetales pueden ser útiles en personas con concentraciones elevadas de colesterol plasmático y con RCV global bajo/moderado, que no precisen tratamiento farmacológico.
El efecto hipocolesterolemiante de los fitoesteroles puede ser útil en pacientes que reciben tratamiento farmacológico y que no alcanzan los objetivos terapéuticos de c-LDL, o que presentan intolerancia a las estatinas.
La administración conjunta de los esteroles vegetales con estatinas genera un efecto hipocolesterolemiante aditivo y habitualmente superior al obtenido cuando se dobla la dosis de estatina.
En definitiva, la eficacia y seguridad de los esteroles vegetales apoyan su utilización como una estrategia no farmacológica para el logro de los objetivos de c-LDL propuestos por las guías de práctica clínica y, en consecuencia, para la disminución del RCV global.
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