NOTAS CLÍNICAS 

RESUMEN

La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison es, actualmente, una patología infrecuente que se ha descrito asociada a múltiples causas.

Presentamos el caso de un paciente de 50 años diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón con metástasis suprarrenales bilaterales en tratamiento quimioterápico con mitomicina, ifosfamida y cisplatino (MIC), que se diagnostica de insuficiencia suprarrenal a raíz de cuadro clínico compatible con crisis addisoniana florida.

Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal pueden pasar inadvertidas en muchas ocasiones, por ser inespecíficas y fácilmente enmascaradas por otras causas. Se ha descrito asociada a muy diversos tumores, sobre todo a linfomas no Hodgkin. Parece existir una discordancia entre el número de pacientes con destrucción metastásica adrenal bilateral y el número de casos de insuficiencia clínica descritos, lo que puede deberse a diversas causas. Una vez sospechada la confirmación diagnóstica y el tratamiento sustitutivo son relativamente sencillos. Se hace una revisión de las distintas etiologías de la enfermedad de Addison, haciendo especial hincapié en las relacionadas con enfermos neoplásicos. 

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Addison. Adenocarcinoma de pulmón. Metástasis suprarrenales.

Addisonian crisis as initial manifestation of adrenal insufficiency in a patient with lung cancer

ABSTRACT

Adrenal insufficiency or Addison’s disease is actually a rare illness associated with numerous pathologies. We describe the case of a fifty years old male with lung adenocarcinoma and metastasis in both adrenal glands, who was receiving chemotherapy with mytomicin, ifosfamide and cisplatin (MIC), and was diagnosed of adrenal insufficiency as a result of acute episode addisonian crisis.

Many times, the clinic symptoms of adrenal insufficiency can go unnoticed due to its low specifity and to mixing up with other syndromes. Hypoadrenalism has been described in association with many tumours, specially with non-Hodgkin’s lymphoma. It seems that there is a discordance between the number of patients with bilateral metastatic adrenal destruction and the documentated cases of clinic insufficiency. Once the adrenal failure is suspected, the diagnosis and hormone replacement treatment are really easy. Addison’s disease ethiologies are revised putting special emphasis on those related with cancer patients. 

Trabajo aceptado: 24 de Mayo de 1999

Correspondencia: A. Muñoz Llarena. Servicio de Oncología Médica. Hospital de Cruces.Osakidetza/SVS. Plaza de Cruces, s/n. Barakaldo 48903 Bizkaia.

INTRODUCCIÓN 

La insuficiencia corticosuprarrenal primaria o enfermedad de Addison es una entidad rara que afecta a menos de 60 personas por millón de habitantes (1,2), al contrario que el déficit secundario por inhibición de la producción de hormona corticotropa hipofisaria (ACTH) (1,3), debido casi siempre a la supresión del tratamiento crónico con esteroides exógenos.

Antiguamente, la destrucción de las glándulas suprarrenales por tuberculosis (TBC) y otras enfermedades granulomatosas crónicas suponían la principal causa de déficit corticosuprarrenal primario. En la actualidad, la causa más frecuente (75%) es la atrofia idiopática por fenómenos autoinmunes sobre la corteza suprarrenal, de forma aislada, o en el contexto de los síndromes de deficiencia poliendocrina tipo I y II, pasando la etiología TBC a un segundo plano (20%). Rara vez la enfermedad de Addison se debe a infecciones oportunistas, sobre todo asociadas a SIDA, hemorragias bilaterales, ablación quirúrgica, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatía, radioterapia abdominal, fármacos inhibidores enzimáticos, siendo los más freceuntes el ketoconazol, la aminoglutetimida y el mitotano, fármacos aceleradores del catabolismo esteroideo, como la rifampicina, la fenitoína o el fenobarbital, e infiltración metastásica bilateral (2,4).

CASO APORTADO   

Presentamos el caso de un varón de 50 años, jardinero de exteriores y fumador de 20 paquetes/año, diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón por punción transparietal de nódulo pulmonar solitario de 3 cm, con afectación metastásica suprarrenal bilateral, confirmada histológicamente por punción de ambas glándulas, que tenían un tamaño de 4 cm (Fig. 1). Por ello, había iniciado tratamiento con poliquimioterapia según esquema MIC (Mitomicina-C 6 mg/m² + Ifosfamida 3 g/m² + cisplatino 50 mg/m²) cada 21 días, con ondansetrón 8 mg y dexametasona 8 mg el día 1 como pauta antiemética, de los que había recibido 3 ciclos estando pendiente de TAC toraco-abdominal para evaluación de respuesta. Tanto en el momento de iniciar el tratamiento quimioterápico como en los controles previos a la administración de cada ciclo el paciente presentaba una analítica básica normal. 

]]> Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por cuadro de 10 días de evolución de diarrea acuosa de 3-4 deposiciones/día, vómitos persistentes, anorexia y astenia importante sin fiebre ni dolor abdominal, que había comenzado dos días después de administración del tercer ciclo de quimioterapia. El paciente mantenía un aceptable nivel de conciencia a pesar de presentar una tensión arterial de 70/50 mm, con una frecuencia cardiaca de 108 pulsaciones por minuto y una temperatura axilar de 36,5 °C. A la exploración física destacaba hiperpigmentación cutánea que el paciente achacaba a su trabajo en exteriores. Los resultados de laboratorio eran: sodio 130 mEq/L, potasio 5,51 mEq/L, Urea 116 mg/dL, Osmolaridad 297,5 mOsm/kg, cloro 97,9 mg/dL, glucosa 107 mg/dL, creatinina 2,50 mg/dL, calcio 10,8 mg/dL, pH 7,35, PaCO₂ 31,4 mmHg, PaO₂ 98 mmHg, Bicarbonato 17,4 mmol/L con EB -6,40 mmoL/L. Se inició tratamiento mediante reposición volumétrica con hidratación y expansores sin elevación de la tensión arterial, por lo que ante la sospecha clínica de insuficiencia suprarrenal se comenzó tratamiento con 100 mg de hidrocortisona intravenosa, normalizándose las cifras hasta 100/70 mmHg a las tres horas. Con tratamiento esteroideo y de soporte la sintomatología cedió en 24 horas, normalizando función renal y parámetros hidroelectrolíticos en dos días.

Los niveles de cortisol basal a las 8:00 a.m., extraídos previamente al inicio del tratamiento corticoideo, fueron de 2,3 microgr/dL (N: 6-24 microgr/dL). No se realizaron determinación de ACTH basal ni pruebas dinámicas. En TAC toracoabdominal se evidenció estabilización de enfermedad a nivel pulmonar con progresión suprarrenal bilateral, que presentaban un tamaño de 6 cm con áreas de necrosis (Fig. 2).

DISCUSIÓN

Clínicamente, la insuficiencia suprarrenal cursa con astenia, pérdida ponderal, hiperpigmentación, náuseas y vómitos, hipotensión, dolor abdominal, apetencia por alimentos salados, diarrea y síncopes (2,3). Los datos de laboratorio más llamativos son hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia e hipoglucemia (2,4).

Estos síntomas y hallazgos analíticos pueden pasar fácilmente inadvertidos en el contexto de pacientes con cáncer metastásico, sobre todo si están recibiendo tratamiento citostático (5). Habitualmente, la sintomatología se instaura de forma progresiva, pero en ocasiones pueden debutar como una crisis addisoniana florida, casi siempre en pacientes con fallo glandular crónico sometido a un agente estresante (1,6). El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe hacerse mediante determinaciones basales de cortisol y ACTH y, en caso de dudas, con el test de estimulación con cosintropina intravenosa. Niveles basales de cortisol (entre las 8:00 y 9:00 a.m.) menores de 3 microgramos por decilitro son diagnósticos de insuficiencia suprarrenal, pudiendo obviarse la realización de pruebas dinámicas de estimulación (1,7). Una vez demostrada la hipofunción suprarrenal debe intentar filiarse etiológicamente, para lo cual resulta muy útil la TAC abdominal (8,9), y en casos seleccionados la RM, seguidos de punción transparietal si fuera necesario.

La afectación metastásica de las glándulas suprarrenales es relativamente frecuente, y no es raro que se encuentren afectadas de modo bilateral. Aún así, revisando la literatura, se constata que la aparición de insuficiencia suprarrenal por invasión metastásica bilateral es poco frecuente, siendo la mayor serie que hemos encontrado de 13 pacientes (10). Se han descrito casos asociados a linfomas no Hodgkin (11,12) y Hodgkin (13), carcinoma broncógeno (14), seminoma (15), carcinoma transicional de vejiga (16), cáncer pancreático (17), colo-rectal (18), gástrico (19,20), esofágico (20) y renal (21). La descripción de crisis addisoniana como debut de fallo suprarrenal por esta etiología es prácticamente anecdótica (6,12,22,23).

Probablemente, el reducido número de casos de enfermedad de Addison en relación al número de enfermos con ambas suprarrenales afectas se deba a tres causas: primero, la baja sospecha diagnóstica por solapamiento de síntomas con los propios del cáncer o los secundarios a toxicidad de tratamiento (5); segundo, por la necesidad de que estén destruidas más del 90% del parénquima glandular para que la hipofunción sea clínicamente evidente (6), tercero, por el extendido uso de los corticoides como tratamiento sintomático del cáncer y como parte de los esquemas de antiemesis, que pueden enmascarar un hipocorticismo (24). Tanto es así, que en un estudio llevado a cabo por Redman et al. (25) con quince pacientes con infiltración suprarrenal bilateral, se demostró analíticamente hipofunción en el 33% de los casos, por lo que algunos autores recomiendan iniciar tratamiento sustitutivo corticoideo tan pronto como se haga el diagnóstico de metástasis suprarrenales, independientemente de su tamaño (11,26).

En el ámbito de la Oncología no sólo se han descrito casos de insuficiencia suprarrenal debidos a infiltración adrenal sino también secundarios a tratamientos farmacológicos con acetato de megestrol (27), suramina (28), interleucina-6 (29), interleucina-2 (30) y 5-fluorouracilo (31), a tratamiento radioterápico abdominal y a maniobras invasivas como la quimio-embolización hepática (32).

En resumen, la enfermedad de Addison debe contemplarse dentro del diagnóstico diferencial de todo síndrome general en pacientes con cáncer, sobre todo si tienen afectación metastásica suprarrenal y existe un antecedente estresante. Una precoz confirmación de esta entidad, probablemente infradiagnosticada, puede prevenir su debut clínico como crisis addisoniana evitando así el mal pronóstico que conlleva. El tratamiento esteroideo sustitutivo con dosis bajas de hidrocortisona, asociando o no mineralocorticoides, es sencillo y consigue un buen control sintomático ofreciendo una mejoría sustancial de la calidad de vida. Queda aún por determinar la verdadera incidencia de insuficuencia suprarrenal por metástasis adrenales y la necesidad o no de iniciar tratamiento sustitutivo en el momento del diagnóstico de éstas, independientemente de la existencia de síntomas o de la confirmación bioquímica.

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