NOTA CLÍNICA
Actinomicosis primaria de la pared abdominal.
Descripción de dos casos y revisión de la literatura
J. C. García García, M. J. Núñez Fernández, J. M. Cerqueiro González*, C. García Martín*,
J. C. Rodríguez García, L. Anibarro García, J. M. de Lis Muñoz, L. Piñeiro Gómez-Durán
Servicio de Medicina Interna. Hospital Montecelo. Sergas. Pontevedra.
*Servicio de Medicina Interna C. Hospital Juan Canalejo. Sergas. La Coruña
]]> RESUMEN
Presentamos dos casos de actinomicosis aislada de la pared abdominal y revisamos 18 casos publicados previamente para describir las características clínicas y el manejo terapéutico de este síndrome. Su diagnóstico debe plantearse en pacientes con una masa abdominal palpable, de aparición subaguda, con una historia previa de enfermedad digestiva, diabetes, cirugía abdominal o uso prolongado de DIU. Contrastan con otras formas de actinomicosis, la edad media más alta de los pacientes, el predominio del sexo femenino, la localización prevalente de la lesión en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y la menor duración de la sintomatología previa al diagnóstico. La TAC es la técnica de imagen de primera elección y se debe recomendar la aspiración percutánea con aguja para un diagnóstico definitivo. La administración prolongada de antibióticos, con o sin drenaje percutáneo, es el tratamiento de elección ya que es muy efectivo y hace innecesario el manejo quirúrgico más agresivo. El pronóstico es excelente con un tratamiento adecuado.
PALABRAS CLAVE: Actinomicosis primaria de pared abdominal.
Primary actinomycosis of abdominal wall. Report of 2 cases and literature review
abstract
We report two cases of isolated abdominal wall actinomycosis and review 18 previously reported cases to further characterize the clinical findings and the therapeutic management of this syndrome. This diagnosis would be advocated in patients with a palpable abdominal mass of subacute appearance with a previous history of digestive medical illness, diabetes, abdominal surgery, or prolonged IUD use. In contrast with other actynomicosis locations, remarkable data were a more elevated mean age of patients; a female predominance; a prevalent location of mass in abdominal lower left quadrant; and a shorter duration of symptomatology before to diagnosis. The CT is the first choice for imaging study and percutaneos needle aspiration would be recommended for definite diagnosis. The long-term antibiotic therapy, with or without percutaneous drainage, is the first treatment choice because is very effective and made unnecessary a more invasive surgical management. The prognosis is excellent with adecuated treatment.
KEY WORDS: Actinomycosis primary abdominal wall.
Trabajo aceptado: 26 de Mayo de 1999
Correspondencia: Juan Carlos García García. C/ Alfonso XIII, Nº 10, 2º D. 36002 Pontevedra.
]]> INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una infección bacteriana causada por bacilos grampositivos, anaerobios o microaerófilos, no esporulados, fundamentalmente del género Actinomyces, que afecta de manera típica a las regiones cervicofacial, torácica y abdominal (1). Aunque se presentan lesiones en la pared abdominal en el 6,5 al 65% de los casos de actinomicosis abdominal, la mayoría de ellos son atribuibles a una extensión directa desde otra localización intraabdominal evidente (2,3). La actinomicosis aislada de la pared abdominal es muy rara, fue mencionada por primera vez por Good en 1931 (2) y su existencia como forma primaria es rebatida por algunos autores (1). Hasta la fecha solo se han publicado casos aislados (4-20) y no se ha hecho ninguna revisión de este síndrome.
Describimos dos nuevos casos de abcesos actinomicóticos de la pared abdominal y revisamos los casos publicados previamente para caracterizar la epidemiología, presentación, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta condición.
Se realizó una búsqueda bibliográfica vía Medline (1984-1997) seguida de una revisión de los artículos recopilados así como de los citados al respecto y publicados antes de 1984.
Los casos fueron incluidos si: 1. Los pacientes tenían evidencia clínica, radiológica o quirúrgica de una masa en la pared abdominal. 2. La afectación visceral primaria se pudo excluir por procedimientos radiológicos, quirúrgicos o por seguimiento clínico. 3. Actinomyces creció en cultivo y/o las colonias de Actinomyces o los típicos “gránulos de azufre” fueron demostrados por histología.
Las características clínicas de los 2 pacientes presentados y de los casos de la literatura fueron recopiladas y analizadas.
CASOS aportados
Caso 1: Un hombre de 54 años de edad sin historia médica previa ni hábitos tóxicos, ingresó en el hospital con una historia de dolor periumbilical, fiebre de 38 a 38,5 °C, meterorismo y náuseas sin vómitos de un mes de evolución. Un día antes de su ingreso notó una masa en el abdomen con aumento del dolor abdominal y desaparición de la fiebre. En la exploración física el paciente tenía buen estado general. La temperatura, pulso, tensión arterial, cabeza, cuello, corazón y pulmones eran normales. La exploración abdominal reveló una masa periumbilical izquierda, dura, dolorosa a la palpación con un diámetro de 10 cm. No había signos de peritonismo ni hepatoesplenomegalia. En los análisis presentaba 14.000 leucocitos/mm3 con desviación a izquierda y una VSG de 94 mm/h. El hematocrito, recuento plaquetario, tiempos de coagulación, bioquímica general, orina elemental y sedimento fueron normales. La radiografía simple de abdomen mostró un aumento de densidad en hipogastrio y la ecografía abdominal demostró una masa de ecogenicidad heterogénea en el músculo recto izquierdo. La TAC abdominal descubrió una masa en pared abdominal con bordes infiltrativos localizada en el músculo recto izquierdo que llega al epiplon mayor, sin afectación visceral (Fig. l). El tránsito gastrointestinal v el enema opaco demostraron divertículos en la 3ª porción duodenal y en colon distal sin signos de diverticulitis o perforación. Se realizó una biopsia con aguja de la masa guiada por TAC y el examen histológico reveló una reacción inflamatoria y la presencia de colonias de Actinomyces. ]]> Se instauró tratamiento con clindamicina vía oral (600 mg/6 horas) durante 45 días con buena respuesta clínica y desaparición de la masa. El tratamiento se cambió a Penicilina V vía oral (800 mg/6 horas) durante 1 año. Un TAC abdominal realizado 6 meses después fue normal. Durante el año de seguimiento no hubo reaparición de la masa.
Caso 2: Paciente de 44 años de edad que ingresa en nuestro hospital por presentar un cuadro de malestar general y sintomatología constitucional de dos semanas de evolución con pérdida de 10 kg de peso. No tenía antecedentes médicos de interés, intervenciones quirúrgicas ni traumatismos previos. El paciente era un fumador y bebedor importante. En la exploración física el paciente estaba desnutrido y su dentadura en mal estado. La temperatura, pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, cabeza, cuello y auscultación cardiaca fueron normales. En la auscultación pulmonar presentaba hipoventilación global con roncus dispersos por ambos campos pulmonares. En el abdomen se palpaba hepatomegalia discreta y una masa en cuadrante inferior izquierdo, alargada, dura y discretamente dolorosa a la palpación. Las extremidades eran normales. En los análisis destacaban: hemoglobina l0 g/dL, hematocrito 31%, VCM 83 fL, leucocitos 13.600/mm3 con 75% neutrófilos, VSG 60 mm/hora. Plaquetas, tiempos de coagulación, bioquímica general, orina elemental y sedimento fueron normales. La radiografía de tórax mostraba dos sombras inhomogéneas, apical derecha y axilar izquierda, con imágenes quístico-cavitarias en su interior. Se realizó una broncoscopia que fue normal. En el lavado broncoalveolar, la tinción de Zhiel y el Lowenstein fueron positivos y se identificó Mycobacterium tuberculosis. El cultivo en medios ordinarios y la citología fueron negativos. Se diagnosticó de tuberculosis pulmonar y se inició tratamiento tuberculostático con rifampicina, isoniacida y pirazinamida. Una ecografía abdominal mostró una masa de pared abdominal, en flanco izquierdo, de ecogenicidad mixta, mal delimitada, sin infiltración de estructuras vecinas. En la TAC abdominal se observaba dicha masa, de 4 x 4 cm, localizada entre los músculos oblicuos interno y externo izquierdos que mostraba un centro hipodenso y captación inhomogénea de contraste, sin afectación visceral (Fig. 2). La punción aspirativa de la masa dio salida a 30 mL de un material purulento en el que los cultivos en medios ordinarios y de Lowenstein fueron negativos. En el estudio citológico se observaron los típicos “gránulos de azufre” de Actinomyces.
Se trató al paciente durante 2 semanas con penicilina G intravenosa (24 millones U/día) con buena respuesta clínica. En la ecografía realizada un mes después la masa había desaparecido. En el seguimiento efectuado durante los siguientes 6 meses no se produjo reaparición de la masa.
DISCUSIÓN
Los dos casos que presentamos se caracterizan por el manejo diagnóstico-terapéutico de tipo conservador. En cuanto al caso 2 es llamativo por la ausencia de síntomas que sugirieran un proceso abdominal y por el tratamiento antibiótico recibido: el paciente recibió penicilina solo durante 2 semanas, ya que la sensibilidad del Acinomyces a la rifampicina recogida en la literatura, hizo posible tratar la actinomicosis del paciente con el tratamiento impuesto para su tuberculosis y por un periodo de tiempo adecuado en ambos procesos.
La revisión de la literatura aportó 18 casos adicionales de actinomicosis aislada de la pared abdominal que cumplían los criterios exigidos (4-20) cuyos datos se analizaron junto a los dos casos presentados.
El análisis de los datos demográficos revela un predominio de mujeres (65%) y una edad media de 53+-16,5 años con un 45% de los pacientes con una edad igual o superior a los 60 años. Los posibles factores predisponentes se recogen en la tabla I. Esta distribución por sexos y etaria y la proporción de pacientes con factores predisponentes (80%) en la actinomicosis aislada de la pared abdominal no ha sido comunicada previamente. En las series de actinomicosis global y abdominal el predominio del sexo masculino ha sido constante, la edad media oscila entre los 40 y 45 años, menos de un 22% de los pacientes tienen 60 o más años y sólo un 45% presentan factores predisponentes (3,21-26). Una probable explicación para este último hecho es la edad más avanzada de los pacientes con actinomicosis de la pared abdominal.
La TAC se considera la técnica de elección para el estudio de los abcesos abdominales (29). En nuestra revisión sólo 6 pacientes fueron estudiados con esta técnica (12,13,15,16, casos 1 y 2). En general las características radiológicas de sus lesiones se ajustaron a lo descrito en otras localizaciones: masas sólidas, infiltrantes, con áreas de baja densidad en su interior (30-32). Aunque estas características son inespecíficas, la TAC permite la localización precisa de los abcesos y puede facilitar el uso con fines diagnósticos y terapéuticos de las técnicas de punción percutánea. Las estructuras anatómicas de la pared abdominal afectadas con más frecuencia son los músculos, sobre todo los rectos, seguidos en orden de frecuencia por el peritoneo parietal. En sólo 3 ocasiones (5,8, caso 2), se afectaron los músculos oblicuos. Hemos clasificado los casos de actinomicosis de pared abdominal basándonos en los tejidos afectados demostrados por exploraciones radiológicas o quirúrgicas. Se definió la actinomicosis como profunda si afectaba al peritoneo parietal con o sin afectación de tejidos más superficiales (50%) y como superficial si se afectaban aisladamente o en combinación la piel, tejido celular subcutáneo y la capa muscular (40%). Se denominó afectación global cuando se afectaron todos los planos (10%).
El diagnóstico definitivo de actinomicosis se basa en la visualización de los típicos “granos de azufre” en estudios histológicos o en el crecimiento de Actinomyces en medios de cultivo para anaerobios (1,23). En 16 (80%) de los casos revisados, el diagnóstico se basó exclusivamente en el estudio histológico de las muestras clínicas. El cultivo se realizó en 7 ocasiones y crecieron Actinomyces en 3 (43%). En un caso el diagnóstico fue hecho exclusivamente por cultivo (16). La identificación de la especie de Actinomyces se hizo en 4 casos, en tres por cultivo y en otro por tinciones específicas de inmunofluorescencia, en todos ellos el agente identificado fue Actinomyces israelii. Como en otras formas de actinomicosis, las infecciones de la pared abdominal son a menudo mixtas; en todos los casos Actinomyces creció junto a otros gérmenes y en tres casos de diagnóstico histológico solo crecieron otros gérmenes. El limitado valor de los cultivos en la actinomicosis así como la frecuencia con la que éstos no se realizan ya ha sido subrayada por otros autores y refleja tanto las dificultades para cultivar el germen como lo insospechado del diagnóstico en la mayoría de los casos (1,23).
La penicilina continúa siendo el antibiótico de primera elección en el tratamiento de la actinomicosis mientras que las tetraciclinas deben reservarse para el uso en caso de alergia a las misma. La duración del tratamiento aunque no estandarizada, debe ser prolongada y guiada por la evolución clínica y radiológica del paciente (l). El tratamiento de la actinomicosis de pared abdominal se ha basado en la extirpación o drenaje quirúrgico del abceso y el tratamiento antibiótico ha jugado solo un papel secundario. Se hizo cirugía en 17 casos y en 2 de ellos fue el único tratamiento empleado. En 2 casos solo se utilizaron antibióticos (20, caso l) y el drenaje percutáneo con administración prolongada de antibióticos se efectuó en una ocasión (caso 2). La penicilina fue el antibiótico utilizado en la mayoría de los casos, y en 12 de ellos el único utilizado. La duración del tratamiento antibiótico varió entre las 2 semanas y el año, con un 76% de los pacientes recibiendo tratamiento entre 6 semanas y 6 meses. La evolución de los pacientes fue excelente en la mayoría de los casos, sin diferencias entre los pacientes tratados quirúrgicamente o con métodos conservadores, con una sola muerte en un paciente sometido a cirugía y parcialmente atribuible a la avanzada edad del paciente (5).
Por lo tanto, el mayor problema de la actinomicosis de la pared abdominal es su diagnóstico ya que debido a su rareza y presentación clínica silente e inespecífica, muchos casos son enfocados como patología tumoral y, en consecuencia, el proceder diagnóstico y terapéutico utilizado es más agresivo. De hecho, un diagnóstico de abceso actinomicótico fue pasado por alto en todos los casos revisados, en la mitad de ellos la sospecha diagnóstica fue de tumor maligno y en un 70% la laparotomía se consideró esencial para el diagnóstico. Si en un futuro, esta posibilidad diagnóstica es tomada en cuenta, deberán utilizarse punciones percutáneas guiadas por técnicas de imagen (TAC) para evitar la cirugía en la mayoría de estos pacientes. Con un tratamiento prolongado con penicilina, cuya duración se ajustará a la respuesta clínica, se puede anticipar una evolución excelente en la mayoría de los casos.
En vista del origen criptogénico de la infección, la denominación “actinomicosis primaria de la pared abdominal” nos parece adecuada.
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