Diarrea como manifestación inicial de inmunocitoma intestinal

productor de inmunoglobulina M

Sr. Director:

El inmunocitoma o linfoma linfoplasmocitoide es una neoplasia de estirpe linfoide cuya principal característica es la capacidad de elaborar inmunoglobulinas. En menos de un tercio de los casos la proteína sintetizada y liberada es Ig (inmunoglobulina) M monoclonal. Las formas de presentación más habituales son ganglionar, esplénica y oculocutánea (1-3). En cuanto al patrón histológico, se distinguen 3 variedades: linfoplasmocítico, linfoplasmocitoide y polimorfo; los dos primeros se incluyen en el grupo de los linfomas de bajo grado de malignidad, mientras que el polimorfo se encuadra en los de grado intermedio (1,2). Presentamos un caso de inmunocitoma intestinal con varias peculiaridades: debut con localización intestinal, presentación de dos picos clonales de inmunoglobulinas, así como la presencia de alteraciones analíticas características.

Varón de 61 años con antecedente de enfermedad de Dupuytren. Presenta diarrea de 4 meses de evolución, con 4-6 deposiciones al día, sin productos patológicos, acompañada de astenia, anorexia y pérdida de peso. En la exploración física destaca desnutrición, escasas adenopatías axilares bilaterales de 1 centímetro de diamétro, no dolorosas y no adheridas a planos profundos, y palpación del bazo a 3 cm. del reborde costal. En el hemograma el número de leucocitos es normal (6,2 x 10⁹/L), con hemoglobina de 121 g/L y 164 x 10⁹/L plaquetas. La velocidad de sedimentación globular en la primera hora es de 95 mm. Los parámetros de coagulación también están alterados con una actividad de protrombina del 30% y un TTPA de 42 segundos (control 34 segs). En el proteinograma se observa una banda biclonal IgM, de 1,30 g/L en la cuantificación de inmunoglobulinas. Está constituída fundamentalmente por el tipo IgM-Lambda y, en pequeña cantidad, Ig G-Kappa. Hay proteinuria de Bence Jones IgM-Lambda. En el estudio inicial de la diarrea, el cultivo para bacterias y parásitos es negativo; el test de la D-Xilosa y las grasas en heces también son normales. Otras determinaciones analíticas anormales son las siguientes: ASLO 1209 UI; factor reumatoide 160 U y hemaglutinación a Treponema pallidum positiva con un título de 1/5200. Las hormonas tiroideas están alteradas con una T4 total de 17,7 ng/dL; T4 libre de 3,92 ng/dL; T3 de 1,91 ng/mLy TSH de 0,42 µU/mL. En la serie ósea radiológica cabe reseñar la presencia de lesiones osteolíticas en cráneo. La tomografia computarizada evidenció únicamente esplenomegalia. Continuando con el estudio de la diarrea, en el tránsito intestinal se ve imagen de engrosamiento de pliegues en yeyuno e íleon, con fragmentación del contenido. Después realizamos una biopsia intestinal, en la que aparecen unas vellosidades hipertróficas con ocupación de la lámina propia por histiocitos espumosos y masas de material eosinófilo homogéneo PAS positivo (Fig. 1 ); la tinción de Rojo Congo es negativa. La inmunohistoquímica muestra acúmulos de paraproteína que corresponden a cadenas ligeras Lambda. Una punción aspiración con aguja fina de uno de los ganglios axilares más representativos corresponde a tejido ganglionar normal. El medulograma es normal, con un 3% de células plasmáticas; sin embargo, en la biopsia de médula ósea se encuentra una infiltración nodular paratrabecular de una población heterogénea de elementos linfoides (inmunoblastos, células plasmáticas maduras con inclusiones hialinas intranucleares- y centrocitos). El paciente se trata con ciclos de Clorambucil/Prednisona, mejorando clínicamente.

Figura 1. Depósito de immunoglobina en mucosa duodenal (P.A.S. 50x)

En primer lugar, queremos acotar las denominaciones utilizadas en este artículo. El inmunocitoma o linfoma linfoplasmocitoide es un linfoma compuesto de linfocitos B y plasmocitos, capaz de elaborar inmunoglobulinas. Cuando la producción es de paraproteína IgM, puede etiquetarse, a la luz de la bibliografía, como Mieloma múltiple IgM o Macroglobulinemia de Waldenström. Estas denominaciones se aplican por las características peculiares dependientes de la producción de determinadas sustancias (tipo y cantidad de inmunoglobulinas fundamentalmente), de manifestaciones radiológicas (osteoporosis y lesiones líticas), del tipo de células y distribución de las mismas, del cuadro clínico y de la presencia de síndrome de hiperviscoidad. Con todo ello se construyen criterios diagnósticos para estas enfermedades de límite impreciso (2,4,5). El caso que nos ocupa no reúne criterios para ser encuadradado como Mieloma múltiple IgM ni como Macroglobulinemia de Waldenström y por tanto nos quedamos con el diagnóstico más genérico de inmunocitoma. En segundo lugar, destacamos la baja afectación del intestino delgado en las discrasias de células plasmáticas. La extensión intestinal del mieloma es muy infrecuente, siendo poco común en la macroglobulinemia, aunque sí característica. En el caso presentado, la lesión intestinal era la primordial y además fue la diarrea la manifestación inicial de la enfermedad. El mecanismo de producción fundamental de la diarrea fue probablemente el depósito intestinal de paraproteína, hecho que se describe en pocas ocasiones en la bibliografía. También llama la atención la poca expresión medular y en sangre periférica frente a la afectación intestinal (6-8). La existencia de un doble pico clonal de cadenas ligeras, Lambda y Kappa, no es infrecuente, suponiendo en algunas series hasta el 4% de las gammapatías clonales (9). Finalmente, queremos comentar las llamativas alteraciones analíticas que presentaba el paciente, con un factor reumatoide elevado, una hemaglutinación positiva frente a Treponema pallidum y alteraciones analíticas propias de hipertiroidismo, sin presentar clínica compatible con ninguna de estas entidades. Este hecho se explica por la “actividad anticuerpo” de la paraproteína, dando pruebas falsamente positivas mediante la forma de complejos con otras proteínas del plasma.

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Hellín. Hellín (Albacete). **Servicio de Hematología. Hospital General Universitario. Murcia

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