Trombopenia asociada a enfermedad mixta del tejido conectivo
y esplenectomía laparoscópica
Sr. Director:
La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) fue descrita en 1972 por Sharp y cols. (1). Puede presentarse con una serie de alteraciones propias del lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, artritis reumatoide y polimiositis/dermatomiositis, como son la artritis, el fenómeno de Raynaud, la esclerodactilia, la miositis, la afectación pulmonar y las alteraciones de la motilidad esofágica, entre otras. Analíticamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares con patrón moteado y anticuerpos frente a una ribonucleoproteína nuclear que contiene una sola especie de RNA nuclear llamado U1, siendo los anticuerpos más específicos de EMTC los dirigidos contra la fracción de 68 KD. Son frecuentes también la positividad del Factor Reumatoide y la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal (2). La trombopenia en la EMTC es poco frecuente.
Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de EMTC (2) con trombopenia rebelde al tratamiento, en la que se indicó la esplenectomía. Esta fue realizada vía laparoscópica, no encontrando en la literatura descrito ningún caso previo de esplenectomía laparoscópica en trombopenia asociada a EMTC; sí hay, sin embargo, un número creciente de artículos en los últimos años que hacen referencia a la utilidad de la esplenectomía por esta vía en la púrpura trombocitopénica idiopática (3-7).
Se trata de una paciente de 21 años, mujer, diagnosticada en 1990, a la edad de 13 años, de EMTC. Debutó con poliartritis migratoria, fiebre, eritema heliotropo, disfagia y fenómeno de Raynaud. La analítica inicial mostró hemograma y bioquímica general normales, VSG de 70 mm a la primera hora, gammapatía policlonal IgG e IgM, y positividad para Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares (1/2560) y anti RNP, siendo negativos los anticuerpos anti DNA, SSA y SSB. Se inició tratamiento corticoideo con buena respuesta y retirada progresiva, quedando la paciente asintomática. Cuatro años después, presenta epistaxis, hipermenorrea y petequias en cara y tronco. El hemograma detecta una cifra de plaquetas de 1.000 por mm cúbico, con hemoglobina de 11,6 mg/dl y hematocrito de 35%. No se encontraron diferencias en las cifras de plaquetas con EDTA o citrato. El estudio de anticuerpos anticardiolipina (IgM e IgG) fue negativo, así como el anticoagulante lúpico. Los anticuerpos antiplaquetares fueron negativos en el test directo para IgM e IgG, con test indirecto también negativo; el eluido resultó positivo débil. Las pruebas de hemólisis fueron negativas. Se administró prednisona a dosis de 1,5 mg/kg/día y azatioprina 50 mg cada 12 horas con buena respuesta. La cifra de plaquetas al alta fue de 127.000 por mm cúbico. Entre 1994 y 1997, la paciente reingresó en 5 ocasiones por presentar recuentos de plaquetas por debajo de 5.000 por mm cúbico junto con clínica hemorrágica, generalmente en forma de epistaxis, hipermenorrea, hematomas y petequias. A pesar del tratamiento de mantenimiento con diversos fármacos (corticoides, azatioprina, danazol), la paciente requería frecuentemente la administración de dosis altas de corticoides y gammaglobulinas vía intravenosa para mantenerse libre de síntomas. Por este motivo se indicó la esplenectomía que se realizó vía laparoscópica sin complicaciones y con un breve periodo postoperatorio. Previamente se administraron las vacunas de Haemophilus inluenzae tipo B conjugada, la polivalente antineumocócica y la antimeningocócica polisacárida, siguiendo las recomendaciones al respecto de los comités de expertos (8). El recuento de plaquetas al alta, cinco días después de la intervención fue de 137.000 por mm cúbico. En los controles practicados a los dos meses de la intervención se mantuvieron las cifras de plaquetas normales sin requerir corticoterapia. Sin embargo, a los seis meses de la esplenectomía se produjo una recaída de la trombopenia que obligó a reintroducir el tratamiento con corticoides y azatioprina (100 mg / dia). No ha vuelto a presentar clínica hemorrágica severa ni precisado ingreso hospitalario ni administración de gammaglobulinas intravenosas tras dos años de seguimiento. No observamos diferencias significativas en el consumo de corticoides comparando la dosis media de prednisona (obtenida como media de los mg de prednisona que estaba tomando la paciente en cada control) en los dos años previos a la esplenectomía, con la dosis media en los dos años siguientes. Sí observamos diferencias significativas en las medias de plaquetas en los dos años pre y postesplenectomía (Tabla I).
La trombopenia asociada a enfermedades autoinmunes puede responder a múltiples mecanismos como presencia de anticuerpos antiplaquetares o antifosfolipídicos, trombopoyesis ineficaz, esplenomegalia, vasculitis, etc. El tratamiento (8) de primera elección son los corticoides e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida). También se han usado otros fármacos como el danazol, la vincristina y en casos en los que es necesario el incremento rápido de las cifras de plaquetas (sangrado, cirugía), las gammaglobulinas intravenosas. La esplenectomía se reserva para casos rebeldes a los fármacos mencionados o en los que los efectos secundarios de los mismos no son tolerables para el paciente. Su eficacia en la trombopenia asociada a conectivopatías, sobre todo el lupus eritematoso sistémico es cuestionada (9) por la alta tasa de recidivas a largo plazo. En nuestro caso, se indicó la esplenectomía por la necesidad de tratamiento de mantenimiento con altas dosis de corticoides con recidivas precoces ante los intentos de disminuir la dosis de los mismos a pesar de asociar tratamiento inmunosupresor, acompañándose además estas recidivas, de clínica hemorrágica que obligó a múltiples ingresos hospitalarios. Constatamos la recidiva de la trombopenia unos meses después de la esplenectomía, con la necesidad de reinstaurar el tratamiento con corticoides y azatioprina, pero, sin embargo, sí se apreció de forma evidente una mayor facilidad para el control de la enfermedad con una mejora importante de la calidad de vida de la paciente. Aunque la esplenectomía en el tratamiento de la trombopenia asociada a enfermedades autoinmunes no puede recomendarse como un tratamiento establecido, sí debe tenerse en cuenta en determinados casos individuales refractarios a otras terapias.
]]> Desde su descripción en 1992 por Delaitre y cols. (10), la esplenectomía laparoscópica ha ido imponiéndose progresivamente como técnica de elección en aquellas enfermedades que cursan con un bazo de tamaño normal o sólo ligeramente aumentado, como la púrpura trombocitopénica idiopática y otras trombopenias asociadas a enfermedades hematológicas autoinmunes o a la infección VIH. Son contraindicaciones relativas las enfermedades malignas hematológicas (por la necesidad de obtener muestras adecuadas para su estudio anatomo-patológico) y las esplenomegalias moderadas; y absolutas, las esplenomegalias masivas y la hipertensión portal (3). Entre sus ventajas, los diferentes autores destacan la rápida recuperación postoperatoria (alrededor de cuatros días) y entre sus problemas potenciales, susceptibles de control, más riesgo de sangrado quirúrgico y la mayor duración de la intervención (en clara relación con la experiencia del cirujano), cuando se compara con la esplenectomía abierta (3, 6, 10).J. A. Todolí Parra, L. Micó Giner, J. R. Calabuig Alborch
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
1. Sharp GC; Irvin WS; Tan EM et al. Mixed connective tissue disease : an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific extractable nuclear antigen. Am J Med 1972; 52: 148-159.
2. Amigues JM; Cantagrel A; Abbal M et al. Comparative study of 4 diagnosis criteria sets for mixed connective tissue disease in patients with anti RNP antibodies. J Rheumatol 1996; 23: 2055-2062.
3. Trias M; Targarona EM; Benarroch G; Fernandez Cruz L. Laparoscopic surgery for treatment of splenic disorders: an update. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9(8): 750-5
4. Tsiotos G; Schlinkert RT. Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Arch Surg 1997; 132 (6): 642-6
5. Watson DI; Coventry BJ; Chin T; Gill PG; Malycha P. Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surgery 1997; 121 (1): 18-22
6. Friedman RL; Hiatt JR; Korman JL; Facklis K; Cymerman J; Phillips EH. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? J Am Coll Surg 1997; 185 (1): 49-54
]]> 7. Glasgow RE; Yee LF; Mulvihill SJ. Laparoscopic splenectomy. The emerging standard. Surg Endosc 1997; 11 (2): 108-128. The American Society of Hematology ITP Practice Guideline Panel. Diagnosis and treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: recommendations of the American Society of Hematology. Ann Intern Med 1997; 126 (4): 319-26
9. Hall S; McCormick JL; Greipp PR; Michet C; McKenna CH. Splenectomy does not cure the thrombocytopenia of systemic lupus erythematosus. Ann Int Med 1985; 102: 325-328
10. Delaitre B; Maignien B; Icard PH. Laparoscopic splenectomy. J Surg 1992; 79: 1334
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