Hematoma de pared abdominal como complicación del uso de heparinas de bajo peso molecular

Sr. Director:

Como es sabido, el empleo de heparinas de bajo peso molecular puede conllevar a la aparición de complicaciones hemorrágicas especialmente cuando se usan a dosis elevadas (1). Recientemente, hemos tenido la oportunidad de diagnosticar un caso de hematoma de pared abdominal en una paciente de edad avanzada que estaba a tratamiento con heparina de bajo peso molecular, para la profilaxis de eventos trombóticos, y que a continuación se comenta:

Se trataba de una mujer de 86 años que ingresó por un cuadro clínico de corta evolución de fiebre, disnea y tos persistente. Entre sus antecedentes destacaban: hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía dilatada isquémico-hipertensiva y EPOC. En la exploración física se apreció obesidad y disminución global del murmullo vesicular con crepitantes bibasales de predominio derecho. Con respecto a las pruebas complementarias se observó: insuficiencia respiratoria con retención carbónica (pO₂ 55 mmHg, pCO2 56 mmHg), leucocitosis (11.650/JL) con neutrofilia (87%N), colesterol total 260 mg/dl, el resto de los parámetros del hemograma, de la bioquímica y los de coagulación fueron normales. La radiología de tórax mostraba signos de EPOC, agrandamiento de la silueta cardiopericárdica y condensación basal derecha. El electrocardiograma presentaba un ritmo sinusal a 70 lpm con extrasístoles supraventriculares ocasionales. Se instauró tratamiento médico que incluyó oxigenoterapia, broncodilatadores y cobertura antibiótica de neumonia extrahospitalaria en paciente de riesgo. También se estableció profilaxis de trombosis venosa profunda con Nadroparina cálcica a dosis de 3.800 U.I. subcutáneas cada 24 horas y, al cabo de 5 días, coincidiendo con la movilización de la paciente, se redujo la dosis a 2.850 U.I.

Después de 14 días de tratamiento, la paciente refirió un cuadro de dolor abdominal continuo e intenso en hipocondrio y vacio derechos sin otra clínica acompañante pero con signos de defensa a dicho nivel. En la analítica de sangre y elemental de orina no se objetivaron alteraciones de relevancia. En la radiología de abdomen se evidenció íleo reflejo y gas en intestino grueso. La ecografía abdominal puso de manifiesto una dilatación del colon ascendente y transverso con líquido en su interior. A continuación, y una vez descartado cuadro quirúrgico, se realizó Tac abdominal que demostró la existencia de un hematoma del músculo recto anterior derecho del abdomen de 12,2 x 4,8 cm (Fig. 1) del cual obtuvimos, por punción dirigida, material hemático. Tras tratamiento conservador, la paciente tuvo una buena evolución con un descenso de la hemoglobina de 2 puntos en 5 días y no se vió ninguna alteración en las pruebas de coagulación.

Fig. 1. Imagen de TAC abdominal que muestra un hematoma a nivel del recto anterior 
derecho del abdomen.

El hematoma de pared abdominal es una entidad clínica poco frecuente que generalmente se origina por la rotura de la arteria epigástrica inferior o bien de pequeños vasos del músculo recto anterior del abdomen (2,3). Esta patología tiene diversas causas como es la complicación del tratamiento en el curso del tratamiento con dicumarínicos y/o heparinas de bajo peso molecular a dosis altas (2,4-7). En el presente caso, el origen del hematoma lo relacionamos por una parte, con el uso de heparina de bajo peso molecular, y por otra con los accesos de tos debidos al proceso respiratorio de la paciente. ]]> Clínicamente se caracteriza por su forma de presentación brusca como dolor abdominal agudo. La exploración física puede no aportar datos de interés pero, en algunas ocasiones, se palpa una masa de consistencia blanda que, cuando se sigue notando con el músculo contraído, recibe el nombre de signo de Fothergill (5,8). La importancia de este proceso radica en que se confunde, fácilmente, con un cuadro de abdomen agudo tal y como ocurrió, inicialmente, en nuestro caso.

El diagnóstico de esta entidad clínica se basa en su demostración mediante pruebas radiológicas. En este sentido, la tomografía axial computorizada resultó fundamental para el diagnóstico en nuestro caso, y permite establecer una clasificación según los hallazgos observados en diferentes tipos (2,5). El tratamiento, habitualmente, es conservador y, en algunas ocasiones, se requiere la necesidad de una transfusión sanguínea o, más raramente, de un drenaje en caso de infección o de intervención quirúrgica por inestabilidad hemodinámica o persistencia de la masa (4,5).

Para finalizar, concluímos que, aunque en otros casos descritos se relaciona el uso de heparinas de balo peso molecular a dosis altas con el hematoma de pared abdominal asociados al empleo de dicumarínicos, en nuestro caso destacamos la peculiariedad de que a dosis bajas también se puede originar esta complicación. Por tal motivo, este cuadro debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, especialmente en pacientes que están recibiendo tratamiento anticoagulante.

M. Yusty Campo, F. L. Lado Lado, M. Pérez Herbón, I. Rodríguez Constenla, I. Rodríguez López

Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Universidad de Santiago de Compostela

1. Charbonnier BA, Fiessinger J-N, Banga JD, Wenzel E, d´Azemar P, Sagnard L. Comparison of a once daily with a twice daily subcutaneous low molecular weight heparin regimen in the treatment of deep vein trombosis. FRAXODI group. Thromb Haemost 1998; 79: 897-901

2. Lee PWR, Bark M, Macfie J, Pratt D. The ultrasound diagnosis of rectus sheath haematoma. Br J Surg 1977; 64: 633-634. ]]> 3. Zainea GG, Jordan F. Rectus sheath hematoma: their pathogenesis, diagnosis, and management.  Am Surg 1998; 54: 630-633.

4. Gocke JE, MacCarty RL, Foulk WT. Rectus sheath hematoma: diagnosis by computed tomography scanning. Mayo Clin Proc 1981; 56: 757-761.

5. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Rectus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64.

6. Barry TL, Butt J, Awad ZT. Spontaneous rectus sheath hematoma and an anterior pelvic hematoma as a complication of anticoagulation. A JG 2000; 95: 3327-3328.

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8. Fothergill WE. Haematoma in the abdominal wall simulating pelvic new growth. Br Med J 1926; 1: 941-942.