Hemorragia digestiva baja asociada a celecoxib

Sr. Director:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales actúan inhibiendo en mayor o menor grado ambas isoformas de la enzima ciclooxigenasa (COX). La inhibición de la COX-2 explica sus efectos antiinflamatorio y analgésico mientras que la acción sobre la COX-1 motiva sus efectos adversos a nivel de la mucosa digestiva, de la función plaquetaria y del flujo plasmático renal.

Recientemente se ha desarrollado un nuevo grupo de fármacos antiinflamatorios, representados por rofecoxib y celecoxib, cuya principal característica es que inhiben selectivamente a la COX-2, con lo que teóricamente carecerían de los efectos adversos de los tradicionales AINE manteniendo su potencia antiinflamatoria y analgésica (1-4).

La hemorragia digestiva baja por úlceras de la mucosa colónica es un efecto adverso conocido aunque poco frecuente de los AINE tradicionales (5,6). En los pacientes tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 este efecto adverso parece aún más infrecuente (3,4). Presentamos el primer caso comunicado en España (Medline hasta julio 2002) de hemorragia digestiva baja por úlceras colónicas relacionadas con la toma de celecoxib .

Se trataba de una mujer de 81 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y cardiopatía isquémico-hipertensiva. Como factores de riesgo ulcerogénicos, aparte de la edad avanzada (1), solamente destacaba la toma de ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes para la profilaxis secundaria de la cardiopatía isquémica (125 mg/día). La paciente venía tomando celecoxib a dosis de 200 mg/día desde 4 meses antes para el tratamiento sintomático de su poliartrosis y acudió a nuestro Servicio de Urgencias por una rectorragia de sangre roja rutilante. La hemoglobina descendió hasta 7,3 g/dl precisando transfusión sanguínea. El estudio de coagulación fue normal. La endoscopia oral sólo mostró transformación fibrosa del cardias, hernia de hiato por deslizamiento y atrofia crónica de la mucosa gástrica sin lesiones hemorrágicas. En la colonoscopia total se observaron pequeñas úlceras de 2 mm de diámetro en recto y ángulo esplénico, así como una ulceración de 8 mm de diámetro a 60 cm del margen anal oculta por un coágulo rojo. La mucosa entre las úlceras tenía un aspecto normal y se tomaron biopsias de las mismas informadas como colopatía isquémica. Se descartó razonablemente la presencia de divertículos y de angiodisplasias.

En esta paciente llama la atención la localización de las úlceras colónicas, dado que las asociadas a los AINE tradicionales casi siempre se distribuyen en el ciego y el colon ascendente, e incluso a nivel del íleon terminal, especialmente cuando son múltiples (5,6). Además, el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes excepcionalmente se ha relacionado con el desarrollo de úlceras colónicas (6). Por otra parte, la colitis isquémica afecta predominantemente al colon izquierdo, como ocurre en esta paciente, pero se acompaña de edema y eritema segmentarios, que en este caso no existían (6). Por todo ello creemos que nos encontramos ante un efecto adverso del celecoxib, si bien la paciente declinó someterse a una nueva colonoscopia tras su suspensión con el objeto de comprobar la cicatrización de las úlceras. En nuestra opinión cabría plantearse, por una parte si la presencia de una colopatía isquémica de base puede favorecer el desarrollo de úlceras hemorrágicas con el empleo de este grupo de fármacos, y por otra, si la asociación con aspirina,  aun a dosis bajas, puede contribuir a la aparición de este efecto adverso .  

En conclusión, aunque los ensayos clínicos con inhibidores selectivos de la COX-2 han demostrado una menor incidencia de hemorragia digestiva que los AINE tradicionales (3,4) y pese a las teóricas ventajas de su mecanismo de acción, los clínicos deberíamos tener presente que no son totalmente inocuos, como puede comprobarse por el caso que presentamos. No obstante, son precisos estudios prospectivos más amplios para conocer la dimensión real de esta reacción adversa. ]]>
A. Serrano Pozo, L. Jara Palomares, F. Fuentes Rodríguez, E. Calderón Sandubete

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

1.  Noble SL, King DS, Olutade JI. Cyclooxigenase-2 enzyme inhibitors: place in therapy. Am Fam Physician 2000; 61: 3669-76.

2.  Buttgereit F, Burmester GR, Simon LS. Gastrointestinal toxic side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2-specific inhibitors. Am J Med 2001;110:13S-19S.

3.  Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 1247-1255.

4.  Goldstein JL, Silverstein FE, Agrawal NM, Hubbard RC, Kaiser J, Maurath CJ et al. Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-2 inhibitor. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1681-1690.

5.  Stamm C, Burkhalter E, Pearce W, Larsen B, Willis M, Kikendall JW et al. Benign colonic ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drug ingestion. Am  J Gastroenterol 1994; 89: 2230-2233.