Lado Lado FL, Pérez Herbón M, Rodríguez Constenla I, De La Fuente Cid R, Ferreiro Regueiro MJ, Rodríguez López I Rara presentación de tuberculosis. Afectación  miliar en paciente inmunocompetente. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 526-528.

Trabajo aceptado: 6 de marzo de 2003

Correspondencia: F. L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Galeras, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. e-mail: flladol@usc.es.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis miliar representa una entidad poco frecuente dentro de las formas de presentación extrapulmonar de la tuberculosis (TB) en pacientes inmunocompetentes. En nuestro medio, en el que existe una elevada incidencia de tuberculosis, constatamos una tasa del 4,6%. Sin embargo, en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), esta cifra oscila entorno a un 10% (1-3). En la actualidad, la TB miliar tiene una mayor incidencia en edades avanzadas y en pacientes inmunodeprimidos, siendo excepcional en adultos jóvenes (4-6). En este sentido, las causas más usuales de inmudepresión se relacionan con: alcoholismo crónico, cirrosis hepática, tratamiento inmunosupresor, diabetes, neoplasias malignas, insuficiencia renal crónica y, en los últimos años, la infección por el VIH (4,5,7).
Presentamos el caso de una tuberculosis miliar muy florida que fue diagnosticada en una paciente joven inmunocompetente.

CASO APORTADO

Se trataba de una mujer de 19 años de edad sin antecedentes de interés. Ingresó, en nuestro centro hospitalario, tras presentar un cuadro clínico, de tres semanas de evolución, de malestar general, tos seca, fiebre (39 ºC), sudoración nocturna, anorexia y adelgazamiento de 8 kg. En la exploración física  impresionaba de afectada con fiebre (Tª de 39,3ºC), taquipnea (28 rpm), disminución global del murmullo vesicular y crepitantes bibasales. ]]> En las pruebas complementarias destacaba hipoxemia (pO₂ de 53 mmHg), neutrofilia (83%N) y desviación izquierda (20% Cay), con recuento de leucocitos dentro de la normalidad, VSG de 24 mm a la primera hora, protrombina 77%, Albúmina 3,8 g/dL, Bilirrubina total 1,6 mg/dL y Na 129 mEq/L. El resto de los parámetros bioquímicos, del hemograma y de la coagulación fueron normales. En el estudio de hierro, proteinograma, determinación de inmoglobulinas -incluida la IgE-, alfa 1 antitripsina y de la enzima conversora de la angiotensina no se hallaron alteraciones. Las serologías frente al VIH-1 y 2 fueron negativas. La prueba de la tuberculina con 2 UT de PPD RT23 resultó negativa. En la radiología de tórax se evidenció un patrón intersticial micronodular diseminado (Fig. 1), que se confirmó en el Tac torácico, sin observarse adenopatías (Fig. 2). En el análisis de esputo, obtenido por inducción, mediante la tinción auramina rodamina fue positivo para BAAR (1-10 bacilos por campo), con posterior confirmación de Mycobacterium tuberculosis en medio de Löwenstein Jensen.
Se inició tratamiento, según dosis ajustadas al peso corporal, con Isoniacida (300 mg/día), Rifampicina (600 mg/día), Piracinamida (1.500 mg/día) y Etambutol (1.200 mg/día) durante dos meses, y luego se continuó con los dos primeros fármacos a las mismas dosis hasta completar un total de nueve meses. El tratamiento fue bien tolerado y no se constató la presencia de efectos secundarios, evolucionando con muy buena respuesta clínica y radiológica.

DISCUSIÓN

El mecanismo de desarrollo de la tuberculosis miliar es por diseminación hematógena. Clínicamente, se presenta con síntomas inespecíficos de fiebre que, en ocasiones, puede adquirir características de origen desconocido, sudoración, cansancio, anorexia, pérdida de peso, disnea, tos, hepatomegalia, esplenomegalia o estado confusional; Tampoco resulta extraño que se muestre, de forma asociada, meningitis tuberculosa (4,8,9). En nuestro caso, comprobamos una sintomatología similar a la descrita, con fiebre y sintomatología constitucional y respiratoria pero no encontramos clínica que nos hiciera sospechar localización meníngea.
En lo que respecta al diagnóstico, los hallazgos de laboratorio suelen ser inespecíficos, con descripción de alteraciones hematológicas y elevación de la fosfatasas alcalina relacionada con supuesta granulomatosis hepática (4,9,10). Las pruebas de imagen (Rx, TAC torácico), que revelan la aparición de un patrón radiológico miliar, adquieren una importancia significativa para la sospecha diagnóstica de la enfermedad.
También, debemos matizar que, en la radiografía de tórax, el patrón miliar no está presente en todos los casos y que la anergia cutánea es habitual en estos pacientes (4,5,8). La TAC de alta resolución es más sensible que la radiología aunque las imágenes observadas no son patognomónicas de esta entidad. En este sentido, los hallazgos radiológicos consisten en la aparición de unos pequeños nódulos de tamaño inferior a 5 mm y, según su distribución, el diagnóstico diferencial puede ser muy amplio (11-13).
Por ello, es necesaria la realización de estudios microbiológicos e histológicos para la confirmación del diagnóstico. Así, podemos descartar otros procesos muy diversos tales como panbronquiolitis, micosis, neumoconiosis, neumonitis por hipersensibilidad, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis o linfoma no Hodgkin (11,12). ]]> Cuando no es posible acceder a una muestra biológica se deben realizar biopsias y llevar a cabo estudios microbiológicos e histológicos. Se ha descrito una elevada rentabilidad diagnóstica en el estudio histopatológico de biopsia hepática, de médula ósea y en la transbronquial (4,5,9,10).
El hecho de que la rentabilidad del esputo sea menor en la TB no cavitaria, obliga a la recogida de muestras respiratorias por otros métodos, en ocasiones, agresivos con el fin de confirmar la presencia de bacilos tuberculosos (14,15). En el presente caso, tuvimos la oportunidad de obtener una muestra respiratoria mediante inducción del esputo que fue fundamental para el diagnóstico, evitando así la realización de pruebas invasivas.
La importancia diagnóstica de esta entidad radica en que, por sí misma, es potencialmente curable con el tratamiento habitual. Su índice de mortalidad, nada despreciable, oscila entre el 18 y 24% y se ha relacionado con una demora en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento (5,9,10).
En resumen, podemos concluir que, a pesar de su baja frecuencia y ante la presencia de un patrón radiológico miliar, debe tenerse en cuenta, entre otras entidades, la tuberculosis miliar, especialmente en áreas en las que existe una alta incidencia de tuberculosis. En estas situaciones, es primordial la realización de los estudios pertinentes para establecer el diagnóstico definitivo y no demorar el tratamiento.

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