Neumonía nosocomial por Hafnia alvei

Sr. Director:

Hafnia alvei es un bacilo gram negativo, única especie del género Hafnia, de la familia Enterobacteriaceae, y que durante mucho tiempo fue incluida en el género Enterobacter, hasta el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que determinaron su separación, con definición de un nuevo género (1). Se trata de un microorganismo facultativo, usualmente no patógeno, que se ha aislado de cultivos orgánicos (faringe, bronquio, sangre, orina y heces), produciendo infecciones en la gran mayoría de los casos, en pacientes con enfermedad crónica de base, inmunodeprimidos y en relación con estancias hospitalarias y utilización de antibioterapia de amplio espectro (2). En los casos descritos en la literatura el aislamiento de Hafnia alvei se asocia a flora polimicrobiana, siendo difícil establecer su implicación como agente causal (3). En la bibliografía revisada (MEDLINE de los últimos 10 años) se han descrito casos de gastroenteritis, enterocolitis necrotizante, colecistitis piógena, peritonitis, meningitis, infecciones del tracto urinario, absceso cutáneo, endoftalmitis, bacteriemias, endocarditis, neumonía, empiema e infecciones de heridas en enfermos hospitalizados (3,4). Presentamos dos casos de infección respiratoria por Hafnia alvei con aislamiento puro en esputo.

Caso 1: Varón de 78 años, hipertenso, diabético en tratamiento con insulina con buen control metabólico, con antecedentes de neumonía diez años antes y un ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria siete años antes de su actual ingreso, diagnosticado de EPOC con patrón espirométrico mixto moderado. Situación basal de disnea a grandes esfuerzos sin ortopnea y sin oxigenoterapia domiciliaria. Una semana antes de su ingreso en nuestro hospital, fue dado de alta de otro centro hospitalario por infección respiratoria, recibiendo tratamiento con amoxicilina-clavulánico,. Ingresa en nuestro centro por cuadro de fiebre, aumento de tos con expectoración blanquecina y aumento de su disnea. En la exploración física destacaba Tª de 38º y crepitantes en base izquierda a la auscutación pulmonar con roncus y sibilantes aislados. En las pruebas de laboratorio presentaba leucocitosis de 19.000 x 10,3/uL, con importante neutrofilia (96,2%); GSA: pH 7’44, pCO₂ 43’9, pO₂ 49, CO₃H₂ 29,3 Y SatO₂ 85,3 y en bioquímica elemental una glucemia de 365 mg/dl. Se observó en radiografía de tórax, un infiltrado alveolar en base izquierda que borra silueta cardiaca y que corresponde a la língula. Los hemocultivos, urocultivo, baciloscopia y antígeno de Legionella en orina fueron negativos, aislandose en esputo espontaneo cultivo puro de Hafnia alvei, resistente a amoxicilina-clavulánico, ampicilina-surbactan, cefazolina y cefuroxima, con sensibilidad de aztreonan, imipenen, aminoglucosidos, quinolonas y trimetropin-sulfametoxazol. Nuestro paciente se trató con levofloxacino inicialmente por vía intravenosa y posteriormente oral a dosis adecuadas, siendo alta hospitalaria con remisión del proceso neumónico.

Caso 2: Varón de 73 años, exfumador desde hace 20 años, trabajador en una fábrica de yeso, diagnosticado de EPOC tipo enfisema con patrón espirométrico obstructivo severo, con sólo un ingreso previo por descompensación y situación basal de disnea a pequeños- moderados esfuerzos. Dos semanas antes de su ingreso, presenta aumento de tos con expectoración blanquecina y cambios en el ritmo sueño-vigilia, con agitación moderada, en los días previos a su ingreso comienza con fiebre por lo que acude al Servicio de Urgencias, donde presentó deterioro de la función respiratoria, precisando intubación oro-traqueal urgente. Durante su estancia en UCI, preció drogas vasoactivas por tendencia a hipotensión arterial, igualmente presentó episodio de fibrilación auricular paroxistica y cuadro de agitación psicomotriz tras extubación. En la exploración física destaca, obnubilación, cianosis central con flapping, Tª 38º, TA 80/50, hipoventilación muy severa a la auscultación pulmonar, sobretodo en bases con sibilantes espiratorios generalizados. En las pruebas de laboratorio se objetivó, 22.800 leucocitos con 91% de segmentados, con serie roja y plaquetar normal, función renal normal; GSA: pH 7,27; pCO₂ 59,5; pO₂ 41,2; CO₃H₂ 26,9; SatO₂ 70%. En estudio radiológico se observa tórax en tonel, con atrapamiento aéreo e hipertención pulmonar sin condensaciones, con imágenes sugestivas de bronquiectasias. Los hemocultivos, urocultivos y basciloscopia fueron negativos, aislándose en esputo espontaneo cultivo puro de Hafnia alvei con igual antibiograma que en el caso anterior e iniciándose tratamiento con ciprofloxacino con mejoría clínica y gasométrica aunque persistiendo la febrícula por lo que se realizó cambio de antibiótico por ceftriaxona; fue dado de alta afebril y desde el punto de vista respiratorio igual a su estado basal.

La neumonia por Hafnia alvei ha sido descrita tanto como infección comunitaria como nosocomial, siendo mas frecuente en pacientes con patología subyacente, ingresos hospitalarios y tratamientos antibióticos previos. Recientemente se ha publicado un caso en su revista de sobreinfección por Hafnia alvei en paciente con TBC pulmonar bilateral (5). En la bibliografía revisada, en la gran mayoría de los casos puplicados, el aislamiento de Hafnia alvei forma parte de una flora polimicrobiana, esto unido a la baja patogenicidad, debido a la escasa expresión de factores de virulencia en relación con otros géneros de la familia Enterobacteriaceae, nos hace ver la dificultad que conlleva determinar su implicación etiológica (6,7). En nuestro caso se trata de pacientes con enfermedad crónica de base (DM y EPOC); En el primer caso la situación basal era aceptable para su patología y con buen control metabólico, que precisó un ingreso hospitalario previo por infección respiratoria y que fue tratado con amoxicilina- clavulánico, desarrollando a la semana de este ingreso cuadro de neumonia con insuficiencia respiratoria e ingresando en nuestro centro. En el segundo caso, se trata de un paciente que necesitó intubación oro-traqueal, situación que más frecuentemente se asocia con aislamiento de Hafnia alvei formando parte de flora polimicrobiana, en ambos pacientes se obtuvieron aislamientos puros de Hafnia alvei en esputo espontaneo. Según antibiograma se inició tratamiento con quinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino respectivamente) con mejoría clínica, radiológica y gasométrica en ambos casos, aunque en el segundo paciente por persistencia de febrícula se suspendió ciprofloxacino, iniciandose administración de cefalosporina de tercera generación. El espectro de sensibilidad antibiótica en nuestros pacientes es similar al descrito en otras series (3,7,8), siendo los carbapenes, cefalosporinas de tercera generación y quinolonas los antibióticos de elección.

Exite discusión en la utilización de antibióticos de primera elección entre cefalosporina de tercera generación y quinolonas, en nuestros pacientes hubo una buena respuesta a la utilización, como primera elección, de quinolonas, aunque en el segundo caso la respuesta fue parcial por permanecer con febrícula que remitió tras iniciar tratamiento con cefalosporina de tercera generación. Consideramos que las quinolonas por su facilidad de administración cumplen satisfactoriamente los requisitos para tratar de forma adecuada este proceso.

Presentamos también estos dos nuevos casos, para destacar el papel de Hafnia alvei como patógeno a tener en cuenta entre las causas de neumonia y sobreinfección respiratoria de origen nosocomial, especialmente en pacientes con enfermedad subyacente de base.

]]> M. R. Millán Rodríguez, M. A. Muñoz Pérez, M. D. Meseguer Frutos, A. Cano Sánchez, F. Román López Andreu, J. Soriano Palao

Servicio de Mecidina Interna. Hospital General Universitario. Murcia

1.  Farmer JJ. Davis BR, Hickaman-Brenner FW, Mcwhorther A, Huntley-CarterGP, Asbury MA, et al. Biochemical identification of new species an bigroups of Enterobacteriaceae isolated from clinical specimens. J Clin. Microbial 1085; 21: 46-76.

2.  Washington JA II, Birck RJ, Ritts RE Jr: Bacteriologic an epidemiologic characteristics of Enterobacter hafniae and Enterobacter liquefaciens. Jorurnal of Infectious Diseases (1971) 124. p. 379-86.

3.  Ari Klapholz MD, F.C.C.P, Klaus-Dieter Lessnau MD, Denson Huang MD, Wilfredo Talavera MD, F.C.C.P, and John F, PhD Boyle. Respiratory Tract Isolates in a Community Hospital Over a Three-Year Period an a Literature Review. Chest. 1994. Apr; 105 (4); 1098-100. Rewiew.

4.  Ramos A, Dámaso D. Extraintestinal Infeccion due to Hafnia alvei. Eur J Clin Microbial Infect Dis (2000) 19. p.708-10.

5.  Hidalgo Tenorio C, Pasquau Liaño J, Tuberculolis pulmonar bilateral y sobreinfección respiratoria. An. Med. Interna, 2002; 19: 547-8.

6.  R Podschun, A Fischer and U. Ullmann. Characterisation of Hafnia alvei isolates from human clinical extra-intestinal specimens: haemagglutinins, serum resistance and siderophore syntheis.J Med Microbial. 2001 Mar; 50 (3): 208-14.

7.  Huldrych Günthard and Andreas Pennekamp. Clinical Significance of Extraintestinal Hafnia alvei Isolates from 61 Patients and Review of the Literature. Clin Infect Dis 1996 Jun; 22 (6); 1040-5. Review.