Endocarditis infecciosa sobre cable de marcapasos

Sr. Director:

La endocarditis infecciosa es una entidad clínica que produce vegetaciones en endocardio, principalmente a nivel valvular, aunque también puede afectar al septo o al endocardio mural. Se pueden diferenciar tres grupos: infección sobre válvula primitiva, sobre válvula protésica e infección sobre dispositivo intravascular. El agente microbiano causante depende del grupo de endocarditis infecciosa ante el que nos encontremos, siendo los más frecuentes el grupo de estafilococos y estreptococos. Para poder llegar al diagnóstico de esta entidad es necesario que se cumplan los criterios de Dukes (Tabla I) (1).

A continuación describimos un caso de endocarditis bacteriana sobre válvula tricuspídea nativa secundaria a cuerpo extraño intravascular.

Se trata de un varón de 58 años, con alergia a penicilina. Antecedentes personales de ictus isquémico, epilepsia, adenoma prostático e IAM a los 42 años con trastornos del ritmo por los que precisó implantación de marcapasos, siendo necesario su recambio en varias ocasiones por disfunción del mismo, presentando en uno de los recambios un cuadro infeccioso compatible con endocarditis infecciosa. Tratamiento domiciliario con ácido acetilsalicílico, fenitoína, tamsulosina y fitoterapia.

Acude al servicio de urgencias por fiebre y escalofríos de 2-3 semanas de evolución sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física destacaba una temperatura de 40 ºC, con TA 110/90 y frecuencia cardiaca 72 pulsaciones por minuto, sin ingurgitación yugular ni adenopatías. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normales. Extremidades sin hallazgos patológicos. El hemograma mostraba 14.200 leucocitos/mm³, con 92% neutrófilos, 4% linfocitos y 3% monocitos, hemoglobina 18 g/dl, hematocrito 52%, VCM 89 fL y plaquetas 231.000/mm³. Hemostasia con niveles dentro de la normalidad. En la bioquímica destacaba una glucosa de 270 mg/dl, urea 53 mgr/dl, creatinina 1.7 mgr/dl, siendo normales el resto de los parámetros. Los reactantes de fase aguda estaban elevados, con una PCR 127 mg/dl y fibrinógeno de 498 mg/dl. Marcadores tumorales (CA19.9 y CEA) negativos. Ecografía abdominal sin hallazgos patológicos. Serología de Coxiella, VEB, Rickettsia y citomegalovirus negativas.

Ante la sospecha de endocarditis infecciosa por la clínica y los antecedentes personales del paciente se realizo ecocardiograma transtorácico en el que se apreciaron dos fundas de marcapasos en VD y otra en AD, una de ellas a la altura de la válvula tricuspídea, que parecía estar rodeada por una densidad menor que la propia sonda. A continuación se realizó ecocardiograma transesofágico que confirmó la existencia de una vegetación grande a nivel de la válvula tricuspídea de más de 1,5 x 1,5 cm (Fig. 1), que penetraba en AD en sístole. Seis hemocultivos extraídos resultaron positivos para Staphylococcus epidermidis.

Con el diagnóstico de endocarditis tricuspídea secundaria a cuerpo extraño (cable de marcapasos) se inició tratamiento con Vancomicina i.v. más gentamicina i.v. y se derivó a un servicio de cirugía cardiaca a fin de extraer marcapasos y liberar restos de cable endocárdico antiguo, implantándosele nuevo marcapasos epicárdico en base de ventrículo derecho tipo VVIR sin complicaciones intra ni postoperatorias. Durante el tratamiento antibiótico el paciente no presentó ninguna complicación mejorando clínicamente de forma gradual.

Las infecciones del marcapasos pueden asentar tanto sobre el generador (infección local de la bolsa) como sobre el cable (endocarditis, bacteriemia). La endocarditis infecciosa sobre cable de marcapasos presenta una prevalencia de entre el 0.13 al 20% (1) con una mortalidad en torno al 30% según las series (1,2). Los gérmenes más frecuentemente implicados en este proceso son el Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, estando éste último relacionado con las infecciones sobre dispositivos intravasculares (3) (prótesis, marcapasos). Se describen dos formas clínicas de presentación, aguda y crónica –antes y después de las seis semanas tras la implantación del marcapasos, respectivamente–. La clínica habitual, consiste en la presencia de fiebre y sintomatología general (escalofríos, astenia, anorexia, disnea,...). El diagnóstico se basa en los criterios de Dukes (Tabla I) en los cuales los hemocultivos positivos y la ecocardiografía con presencia de vegetaciones en la válvula, constituyen los criterios mayores para establecer el diagnóstico de certeza. Con la ecocardiografía transtorácica se detectan vegetaciones entre el 7 y 30% según sea el caso agudo o crónico (1). Con la transesofágica se observan vegetaciones hasta en el 95% de los casos, siendo ésta la técnica de imagen de elección para confirmar el diagnóstico (1,4). El tratamiento se basa en la antibioterapia prolongada junto con la extracción del sistema de marcapasos (4,5). La exéresis quirúrgica del cuerpo extraño es imprescindible a fin de evitar la recidiva, por la escasa actividad bactericida de los antibióticos cuando las bacterias están adheridas a la superficie del cable (6,7).

Concluimos que se debe pensar en esta entidad clínica ante todo paciente portador de marcapasos que presenta fiebre y sintomatología general, habiéndose descartado otros posibles focos de infección (7).

P. J. Marchena Yglesias, D. Vañó Sanchís, E. Estévez Rovira, M. D. Ruiz Ribó

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de La Luz. Cuenca

1. Baños R, Gómez J, Sánchez B, De la Morena G, Simarro E, García del Real F. Endocarditis por cable de marcapasos: análisis de once casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 260-70.

2. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Gouyard L, Grandmougin D, Hennequin J, et al. Sistemic infection related to endocarditis on pacemakers leads. Circulation 1997; 95: 2098-2107

4. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, Haustafer P, Dorent R, Wechsler B, et al. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998; 82: 480-4.

5. Montejo M, Fernández MJ, Grande C, Aguirrebengoa K. Pacemakewr endocarditis report of two cases. Scand J Infect Dis 2001; 33: 470-1.

6. Bohm A, Banyai F, Preda Y, Zamolyi K. The Treatment of septicemia in pacemaker patients. Pacing Clin Electrophsiol 1996; 19: 1105-11.

7. Sánchez Sierra B, Baños Madrid R, Andreu E, García-Estañ J, Gómez Gómez J. Endocarditis por cable de marcapasos. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 58-9.