Pielonefritis xantogranulomatosa tras  sospecha de cáncer de colon

Sr. Director:

La Pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) es una variante atípica de la pielonefritis crónica, que se produce en presencia de urolitiasis y/o obstrucción del tracto urinario. Esta enfermedad es infrecuente y se considera una "gran imitadora" debido a los hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos encontrados que recuerdan a otras entidades; preferentemente neoplasias renales. Aportamos un caso de PXG en el que se plantea el diagnostico diferencial con otro tipo de neoplasia no renal.

Mujer de 89 años hipertensa en tratamiento con Enalapril; cólicos renoureterales izquierdos de repetición de larga evolución y ocasionales infecciones urinarias. Desde un año antes del ingreso presentó dolor en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo irradiado a hipogastrio que cedió espontáneamente. En el último mes presentó mal estado general, astenia, anorexia y empeoramiento de su estreñimiento habitual sin  síndrome miccional. En la exploración física se palpó masa en hipocondrio izquierdo y flanco, tacto rectal sin hallazgos. El resto de la exploración física fue anodina. En la analítica destacaba leucocitosis 16,9 x 10⁹/l (N 85%), anemia  normocítica y normocrómica (hemoglobina de 94 g/l), plaquetas de 633 x 10⁹/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) 112 mm/h, albúmina 24 g/l, antígeno carcinoembrionario 1,5 ng/ml, orina con sedimento de bacteriuria, piuria y microhematuria. El urocultivo fue positivo para Escherichia coli.

Ante la sospecha de cáncer de colon se realizó colonoscopia donde se objetivó diverticulosis colónica con probable área de diverticulitis. La biopsia evidenció mucosa de intestino grueso con inflamación e infiltrado inflamatorio crónico. La ecografía abdominal mostró una masa de ecogenicidad heterogénea (117 x 80 mm) localizada anterior al riñón izquierdo, con probables adenopatías adyacentes, quistes renales corticales simples de forma bilateral, discreta hidronefrosis izquierda y litiasis calicial inferior renal izquierda. En la TAC abdominopélvica destacaba un colon izquierdo normal, mínimos signos de diverticulosis en sigma y una imagen de ocupación retroperitoneal izquierda debida a riñón con hidronefrosis crónica, litiasis y cavidades hipodensas con pared discretamente engrosada que capta contraste y ocupan el polo inferior. Los hallazgos sugieren proceso inflamatorio crónico, renal y perirrenal izquierdo, que corresponden probablemente a pielonefritis xantogranulomatosa.

Debido a la edad de la paciente y su situación clínica se decidió tratamiento médico conservador. El diagnóstico al alta fue de pielonefritis xantogranulomatosa con infección urinaria asociada.

La PXG ocurre en la mayoría de los casos en mujeres de mediana edad con antecedentes de infecciones urinarias de repetición (1). La forma típica de presentación es dolor en flanco, fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso (2). En la exploración física se objetiva una masa abdominal palpable unilateral. Los datos de laboratorio muestran una elevación constante de la VSG que se sitúa habitualmente por encima de los 100 mm/hora, anemia normocítica y normocrómica y leucocitosis con neutrofilia. En algunas ocasiones se encuentra elevación de la fosfatasa alcalina y/o transaminasas con hipoalbuminemia. La infección urinaria es un hecho prácticamente constante a pesar de ser estériles en el 25% de los casos. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son E. coli y Proteus mirabilis (1). Las características radiológicas típicas de la PXG halladas en la TAC son imágenes quísticas y nodulares, nefrolitiasis simple o coraliforme, deterioro o anulación funcional y agrandamiento o irregularidad de la silueta renal y aspecto de masa (3). La anatomía patología típica consiste en una pobre delimitación córtico-medular con sustitución por un tejido amarillento tipo adiposo y cavidades quísticas. Microscópicamente hay una reacción inflamatoria difusa que infiltra el riñón con "histiocitos espumosos", neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, casi sin parénquima renal funcionante (4,5). La nefrectomía es el tratamiento de elección tras un curso inicial de antibióticos para control de la infección. En esta paciente no se llevó a cabo por su edad y alto riesgo quirúrgico.

G. Flox Benítez, D. Ruiz López, D. Ferreiro López. G. Obeso Fernández

Servicio de Medicina Interna. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

1. Cheng-Keng C, Ming-Kuen L, Phei-Lang C, Ming-Hsiung H, Sheng-Hsien C, Chi-Ju W, Huei-Rong W. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: experience in 36 cases. J Urol 1992; 147: 333-336.

2. Fernández Rodríguez A, Camarasa García F, Guerra Prieto MF, Macian Cervera MJ, Beltrán Beltrán S, Puras Tellaeche A. Pielonefritis Xantogranulomatosa: experiencia en el Hospital General de Albacete. Presentación de 16 casos. An Med Intern 1997; 14, 2: 62-66.

3. Zorzos I, Moutzouris V, Petraki C, Katsou G. Xanthogranulomatous Pyelonephritis- the "Great Imitator" Justifies Its Name. Scand J Urol Nephrol 2002; 36: 74-76.

4. Eastham J, Ahlering T, Skinner E. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: Clinical findings and surgical considerations. Urology 1994; 43, 3: 295-299.

5. Alonso Gracia N, Griño Garreta J, Bielsa Gali O, Gelabert-Mas A. Pielonefritis Xantogranulomatosa focal estadio II. Arch Esp Urol 2002; 55, 1: 76-78.