Ictericia obstructiva en mujer colecistectomizada
F. MORENO ANTÓN, M. ROMERO SÁNCHEZ1, J. J. PUCHE PANIAGUA1,
E. GRANDE PULIDO, J. C. PONTES NAVARRO1
Servicios de Oncología Médica y de 1Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid
| OBSTRUCTIVE JAUNDICE AFTER CHOLECYSTECTOMY
| ||
| RESUMEN En este artículo presentamos el caso de una mujer de 72 años, que a los tres años de ser sometida a colecistectomía laparoscópica presenta un cuadro de ictericia obstructiva objetivándose en las pruebas de imagen dilatación de la vía biliar por una masa en hilio hepático. Tras ser intervenida mediante resección de los conductos hepáticos y reconstrucción mediante hepatoyeyunostomía, el estudio histológico correspondió a un neuromade la vía biliar sin signos de malignidad. ]]> PALABRAS CLAVE: Ictericia. Neuroma. Colecistectomía. | ABSTRACT In this article we present the case of a 72 year-old woman who three years after laparoscopic cholecystectomy developes obstructive jaundice. An MRI of the liver and biliary system revealed an hiliar mass that caused dilatation of the biliary tree. The patient underwent hepatic duct resection and reconstruction via hepaticojejunostomy. The histological examination of the surgical specimen identified an intramural biliary neuroma with no evidence of malignancy.. KEY WORDS: Jaundice. Neuroma. Cholecystectomy. |
Moreno Antón F, Romero Sánchez M, Puche Paniagua JJ, Grande Pulido E, Pontes Navarro JC. Ictericia obstructiva en mujer colecistectomizada. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 126-128.
Trabajo aceptado: 16 de julio de 2003
Correspondencia: Fernando Moreno Antón. C/ Palmera, Bajo A. 28029 Madrid
INTRODUCCIÓN
La causa más frecuente de ictericia obstructiva indolora son los tumores periampulares y la coledocolitiasis. Los primeros suelen diagnosticarse en etapas avanzadas, cuando la cirugía con intención curativa no es posible, por lo que generalmente su papel se limita al diagnóstico histológico. Sin embargo, en ocasiones es preciso hacer el diagnóstico diferencial con tumores benignos. El neuroma traumático puede aparecer sobre cualquier nervio previamente dañado. Debido a la abundante inervación del árbol biliar, los neuromas de la vía biliar se desarrollan con cierta frecuencia tras la cirugía, manifestándose a las pocas semanas como dolor en hipocondrio derecho similar al cólico biliar (síndrome postcolecistectomía) o más infrecuentemente produciendo ictericia obstructiva por compresión del árbol biliar.
CASO APORTADO
]]> Paciente mujer de 72 años, sometida a colecistectomía laparoscópica hace 3 años, acude a nuestro hospital por presentar desde hace tres meses astenia, anorexia, pérdida de 5 kg de peso junto con coluria, acolia y dolor en hipocondrio derecho. Durante el último mes refiere además la aparición de ictericia y prurito. En la exploración física presentaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho, hepatomegalia y esplenomegalia. Entre las pruebas complementarias realizadas destaca: GPT 114, GOT 126, GGT291, fosfatasa alcalina 837, LDH 393, bilirrubina total 3, bilirrubina directa 2,1, plaquetas 87.000. Se realizó una ecografía abdominal en la que se visualiza la vía biliar intrahepática dilatada hasta el hilio hepático donde existe una masa hiperecogénica englobando al mismo sugerente de colangiocarcinoma. Así mismo se observa esplenomegalia y dilatación portal. Para delimitar con mayor precisión las características y localización de la lesión se realiza una colangioresonancia donde se observa una masa mal delimitada situada en la región del hilio hepático que produce dilatación del la vía biliar intrahepática del lóbulo hepático derecho e izquierdo. En las secuencias de colangiografía se observa confuencia de ambos conductos hepáticos y el tramo inicial del conducto hepático común de aproximadamente 1 cm de longitud (Fig. 1). A partir de ahí la vía biliar no se identifica hasta los últimos 3-4 cm del colédoco que son normales El resto de los exámenes realizados no mostraban hallazgos relevantes. Con el sospecha de colangiocarcinoma fue intervenida quirúrgicamente.
Evolución y diagnóstico. Se realizó resección de la masa tomándose múltiples biopsias intraoperatorias. Tanto las biopsias intraoperatorias como la de la masa resecada fueron negativas de malignidad confirmándose el diagnóstico de neuroma traumático de la vía biliar. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. A los siete meses de la cirugía la paciente se encuentra asintomática.
DISCUSIÓN
El sistema nervioso que inerva la vía biliar y el sistema ductal está compuesto por fibras simpáticas y parasimpáticas derivadas del plexo celiaco formando el plexo hepático anterior y posterior (1). Los neuromas traumáticos se desarrollan cuando el neurolema es dañado y no se puede restablecer la continuidad. Las células de Schwann pierden la orientación y los neuroaxones crecen retrógradamente creando remolinos de neurofibrillas. Uno de los elementos clave en este proceso parece ser la liberación de citokinas y factores de crecimiento en respuesta al daño neuronal. El estudio de las piezas de biopsia ha demostrado la existencia de factor de crecimiento fibroblástico 1 (FGF- 1) y dos de sus receptores de alta afinidad (FGFR-1 y FGFR-4). Aunque la acción del FGF-1 es clave en la reparación del daño sus efectos autocrino y paracrino de modo prolongado puede estimular la reparación axonal de modo descontrolado que conduce a la formación del tumor (2).
Los neuromas traumáticos de la vía biliar son una causa poco frecuente de ictericia obstructiva, no obstante en las series de autopsia se observa una incidencia de neuromas en la vía biliar postcolecistectomía entre un 10 y un 25%, aunque raramente producen sintomatología (3).
En la tabla I se recogen los casos de neuromas traumáticos después de cirugía de la vía biliar asociados a ictericia obstructiva encontrados en la literatura americana y japonesa. De los 39 casos hallados sólo dos estaban asociados a cirugía laparoscópica como ocurre en el caso que presentamos (1,3). El resto estaban en relación con colecistectomía asociada o no a manipulación de la vía biliar. Existe un caso asociado a gastrectomía y más recientemente se ha demostrado su aparición en el trasplante ortotópico de hígado (4-7). En una serie de 93 injertos hepáticos obtenidos antes de repetir el trasplante o en autopsias, el estudio histológico ha demostrado la presencia de neuromas en el 28%, aunque como ocurre en los casos asociados a cirugía de la vía biliar raramente son sintomáticos (5). También está descrita la aparición espontánea en ausencia de cirugía previa, lo que parece estar en relación con la proliferación de estructuras del sistema nervioso autónomo encontrada con frecuencia en la colecistitis crónica (8). El intervalo de aparición es variable, oscilando entre pocos meses tras la cirugía y 29 años. La excesiva manipulación durante la cirugía, así como la aparición de complicaciones durante la misma parece contribuir a la proliferación descontrolada de las fibras del sistema nervioso autónomo, pudiendo disminuir la incidencia mediante una cuidadosa disección de las fibras del sistema nervioso simpático del conducto cístico antes de ser ligado (3,9).
En definitiva, el neuroma traumático de la vía biliar es una entidad poco frecuente, pero que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva postcolecistectomía debido a las diferencias pronósticas y terapéuticas con otras etiologías de la misma.
]]> Bibliografía
1. Nagafuchi Y, Katui M, Hisatome K, Higure A, Asami S, Itoh H. A traumatic neuroma associated with obstructive jaundice after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1998; 40 (20): 424-7. [ Links ]
2. Pickens A, Vickers Selwyn M, Brown Kelvin L, Reddy V, Thompson John A. An unusual etiology of biliary hiliar obstruction and the potential role of acidic fibroblast growth factor in the development of a biliary neuroma. The American surgeon 1999; 65: 47-51. [ Links ]
3. Nagata Y, Tomioka T, Chiba K, Kanematsu T. Traumatic neuroma of common biliary duct after laparoscopic cholecystectomy. The american journal of gastroenterology 1995; 90: 1887-1888. [ Links ]
4. Mentha G, Rubbia-Brandt L, Orci L, Becker C, Giostra E, Majno P, Borish B, Hadenge A, Morel P. Traumatic neuroma with biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. Transplantation 1999: 15: 177-179. [ Links ]
5. Colina F, García-Prats MD, Moreno E, et al. Amputation neuroma of the hepatic hilium after orthotopic liver transplantation. Histopathology 1994; 25: 151. [ Links ]
6. Colina F, Castellano VM, González-Pinto I, et al. Hiliar biliary cysts in hepatic transplantation: report of three symptomatic cases and occurrence in resected liver grafts. Transplantation International 1998; 11: 110. [ Links ]
7. Nachtwey BA, Rogiers X, Waldstroem J, et al. Hiliar traumatic neuroma after liver transplantation. Transplantation Int 1997; 10: 157. [ Links ]
8. Peison B, Benish B. Traumatic neuroma of the cystic duct in the absence of previous surgery. Human pathology 1985; 16: 1168-1169. [ Links ]
9. Van Gulik, TM, Brummelkamp WH, Lygidakis NJ. Traumatic neuroma giving rise to biliary obstruction after reconstructive surgery for iatrogenic lesions of the biliary trac: A report of three cases. Hepatogastroenterology 1989; 36: 255-257. [ Links ]
]]>