Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto asociada a
infección por virus de la parotiditis.
A propósito de 1 caso
A. M. GÓMEZ GARCÍA, E. MARTÍNEZ HURTADO1, I. RUIZ RIBERA
Servicio de Medicina Interna IV. Hospital Universitario Clínico San Carlos.
1Escuela Militar de Sanidad. Ministerio de Defensa. Madrid
| PAROTIDITIS VIRAL INFECTION ASSOCIATED WITH KIKUCHI- FUJIMOTO DISEASE. REVIEW OF 1 CASE
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| RESUMEN ]]> La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis necrotizante histiocitaria es un proceso autolimitado del sistema linfático que afecta con más frecuencia a mujeres jóvenes. Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre y de adenopatías, sobretodo cervicales. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la biopsia del ganglio afectado, ya que a menudo los datos de laboratorio son normales. Es una enfermedad rara en España, siendo más frecuente en países orientales. Se trata de un proceso de evolución benigna, con resolución espontánea en semanas o meses, razón por la cual esta enfermedad podría estar infradiagnosticada. Es fundamental su distinción de los linfomas, dado que la enfermedad de Kikuchi no necesita tratamiento.PALABRAS CLAVE: Linfadenitis necrotizante histiocitaria. Kikuchi-Fujimoto. Histiocitos atípicos. Virus de la parotiditis. Linfadenopatía cervical. | ABSTRACT Kikuchi-Fujimoto disease or necrotizing histiocytic lymphadenitis is a self-limited process of lymphatic system that affects more frequently young women. Fever and adenopathy, often cervical, are typical. Diagnosis is fundamentally based on the affected lymph node biopsy, since laboratory data are often normal. It's a very rare entity in Spain, being more frequent in Oriental countries. It's a benign evolution process, with a spontaneous healing in some weeks or months. This is the reason because of this disease could be infradiagnosed. It's very important the differential diagnosis with malignant lymphomas, because Kikuchi-Fujimoto disease doesn't need any treatment. KEY WORDS: Hystiocitic necrotizing lymphadenitis. Kikuchi-Fujimoto. Atypical hystiocites. Parotiditis virus. Cervical lymphadenopathy.
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Gómez García AM, Martínez Hurtado E, Ruiz Ribera I. Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto asociada a infección por virus de la parotiditis. A Propósito de 1 caso. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 135-137.
Trabajo aceptado: 28 de septiembre de 2003
Correspondencia: Ana Mª Gómez García. e-mail: ana-mir@teleline.es
INTRODUCCIÓN
]]> La linfadenitis necrotizante histiocítica es una rara entidad descrita por Kikuchi y por Fujimoto de forma independiente pero simultánea en Japón en 1972. Inicialmente se había descrito en países orientales y los casos comunicados en nuestro país son escasos, aunque en los últimos años se han publicado varios casos en Europa.La patogenia de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es desconocida, y se ha relacionado con numerosos agentes infecciosos. Aportamos el caso de un varón de 22 años de edad que presentó serología positiva para el virus de la parotiditis, siendo éste el primer caso del que tenemos noticia relacionado con este virus.
CASO APORTADO
Varón de 22 años de edad que acude a consultas por presentar desde hacía 4 meses una adenopatía en región laterocervical izquierda, dolorosa, que no disminuyó de tamaño con la toma de antibióticos ni AINE. Refería haber presentado cuadro de varios días de evolución de fiebre de hasta 38 ºC y de sudoración nocturna profusa, coincidiendo con tos y molestias faríngeas, sintomatología que desapareció en unos días.
A la exploración el paciente presentaba una adenopatía en región laterocervical izquierda de 2 cm. de diámetro, no adherida a planos superficiales ni profundos, no dolorosa a la palpación y de consistencia elástica. Además presentaba otras dos adenopatías de características similares, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, en región supraclavicular izquierda y región laterocervical derecha. El resto de la exploración no presentaba hallazgos de interés.
Se realizaron hemograma, bioquímica con marcadores tumorales (CEA, α FP, PSA), RX tórax, ecografía de abdomen y estudio inmunológico (ANAs, ANTI-RNP, ANTI-SSB, ANTI-Sm, ANTI-RO, ANTI-CENTROMERO, FR e inmunoglobulinas), siendo los resultados normales. El Mantoux fue negativo.
Se realizaron serologías, con los siguientes resultados: toxoplasmosis, brucelosis, CMV, VEB, VIH, Sífilis, adenovirus, micoplasma, VHB, VHC, Salmonella typhi y paratyphi, C. psitacci, pneumoniae y trachomatis y Rickettsia negativos; inmunizado para rubéola y sarampión (IgG +, IgM -); serología positiva para Paperas (IgG + débil, IgM +).
Se realizó biopsia de la adenopatía laterocervical izquierda, con el resultado siguiente: ganglio linfático que muestra su arquitectura conservada, excepto en una zona que afecta a cortical y paracortical en la que se observa un proceso necrótico asociado a proliferación linfoide T, constituida por linfocitos muy activados, con presencia de inmunoblastos y abundantes histiocitos, muchos de los cuales fagocitan detritus celulares. No se observa presencia de granulocitos. El resto del ganglio muestra folículos con centros germinales activados y estimulación de la zona paracortical. Esta biopsia resultó diagnóstica de linfadenitis necrotizante histiocitaria o enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
DISCUSIÓN
Esta enfermedad está definida como un proceso autolimitado del sistema linfático, benigno, de etiología desconocida (1,2). Su incidencia y prevalencia en nuestro medio es desconocida, dado que sólo se dispone de publicaciones aisladas que no permiten hacer una determinación exacta (1,3). No obstante es una enfermedad rara en España (4-7). Su incidencia es superior en países orientales aunque se han descrito casos en todas las razas (2,8). Del total de los diagnósticos realizados entre muestras anatomopatológicas de ganglios anormales, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto podría alcanzar una incidencia del 5,7% (9). Es más frecuente en mujeres jóvenes de mediana edad (década de los cuarenta) (8,10,11). Se han descrito raros casos en niños (12). El cuadro clínico regresa espontáneamente y antes de las 4 semanas en más del 50% de los pacientes, por lo que es probable que muchos casos queden sin diagnosticar (4,13).
]]> La patogenia es desconocida. Su presentación clínica, curso y cambios histológicos sugieren una respuesta inmunológica de células T y de histiocitos a un agente infeccioso. Muchos agentes infecciosos han sido propuestos como desencadenante: VEB (9,14), HTLV-1, herpes virus humano 6 y 8 (10), VIH, parvovirus B19 (1,10), paramixovirus (2), virus parainfluenza, yersinia enterocolítica (8,15), toxoplasma (1,2,10,15,16), brucella (9,10), CMV (14). Este es el primer caso que hemos encontrado en la literatura relacionado con el virus de la parotiditis. También se ha llegado a relacionar con la administración de calcitonina intranasal (1).La hipótesis más aceptada es la de una etiología viral, basada en ciertos trabajos sobre la elevación del interferón a (linfocina producida ante estímulos virales) y de la 2-5 oligoadenilatosintetasa (enzima citosólica inducida por el interferón α, que aumenta unas tres veces por estimulación de carácter viral) (1,17,18). También se le ha relacionado con la elevación de los niveles séricos de interferón gamma y de IL-6 encontrado en varios pacientes con enfermedad de Kikuchi. En estos últimos los niveles de interferón α, TNF y IL-2 son normales. Sin embargo, los intentos para identificar un agente etiológico específico mediante cultivos, estudios serológicos, reacción en cadena de la polimerasa y técnicas de hibridación han fracasado (9).
También se ha sugerido la posibilidad de que exista una contribución autoinmune a la etiología de esta enfermedad, basándose en la observación de que la enfermedad puede preceder o asociarse a una enfermedad del tejido conectivo, por ejemplo la enfermedad de Still, el LES (9) (la linfadenitis asociada al LES puede ser histológicamente similar a la de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto) (10), la polimiositis o la artritis reumatoide (8).
La presentación clínica más común de la enfermedad es la fiebre y la adenopatía cervical en una mujer joven previamente sana (1). Las adenopatías suelen ser menores de 2 cm, elásticas, no siempre dolorosas, sobretodo laterocervicales (8), (9), aunque también pueden afectarse otras localizaciones (axilares, mediastínicas, inguinales, ilíacas, retroperitoneales, celíacas, retropancreáticas, etc.), unilaterales (raramente generalizadas) (2,8,10).
Otras manifestaciones frecuentes son: sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, anorexia, rash cutáneo (suele ser similar al que se produce en la rubéola y en las reacciones medicamentosas), pudiendo afectarse también otros órganos extraganglionares, como la mucosa oral, el tracto digestivo, la médula ósea, el bazo (esplenomegalia), el hígado (hepatomegalia) (8,10). Sin embargo, la presentación de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto con afectación hepática es atípica, constituyendo una rareza clínica (11). También puede presentarse como FOD (2,3). Además de lo anterior, existe un caso descrito de artritis como forma de presentación de esta enfermedad (15).
Los datos de laboratorio suelen ser normales, pero a veces encontramos leucopenia, linfocitosis relativa, elevación de la VSG (9) y de la LDH. También pueden aumentar las transaminasas (9). Son útiles las pruebas de imagen para determinar la extensión de la enfermedad (2), habiéndose descrito el aspecto de los ganglios linfáticos afectados en la TAC (centro hipodenso, de menor densidad que el tejido muscular, sugestivo de necrosis, y con realce anular), con buena correlación entre estos datos y los hallazgos histopatológicos (13). Es importante realizar estudios inmunológicos para descartar patología autoinmune (FR, ANAs, ANTI-RNP, etc.).
La prueba diagnóstica por excelencia es la biopsia de la adenopatía (preferible a la PAAF) (2,8,11,13). En la biopsia encontramos: afectación parcheada del ganglio linfático en el que alternan zonas pálidas con regiones hiperplásicas en la región paracortical. En las zonas claras se encuentran células plasmocitoides, histiocitos e inmunoblastos, mezclados con detritus celulares. La hiperplasia paracortical se produce sobretodo a expensas de inmunoblastos y linfocitos. Es característica la ausencia de PMN en las zonas necróticas del ganglio (1,13).
El diagnostico diferencial se hace sobre todo con los linfomas por las implicaciones terapéuticas, enfermedad por arañazo de gato, linfogranuloma venéreo, adenitis bacterianas, mononucleosis infecciosa, SIDA, enfermedad de Kawasaki (8), TBC, sífilis, brucelosis, sarcoidosis, turalemia (10), LES (existen casos descritos de asociación de la enfermedad de Kikuchi con el posterior desarrollo de LES) (1,7).
La evolución de la enfermedad suele ser benigna, con resolución espontánea en el curso de semanas o meses (8,9). Sin embargo, en una minoría de casos la enfermedad podría persistir durante años, o recurrir años después del primer episodio (9,10). En raros casos se han comunicado complicaciones graves, como miocarditis, meningitis aséptica y ataxia cerebelosa. También se han descrito varios casos de evolución fatal, fundamentalmente en inmunodeprimidos (10).
No existe un tratamiento establecido para estos enfermos. La mayoría no lo ha necesitado debido a la benignidad de la evolución del proceso. Pacientes con síntomas severos o persistentes pueden beneficiarse del tratamiento esteroideo (8,9,15). Es muy importante en estos pacientes el seguimiento, debido a la posibilidad de evolución con el tiempo a LES. También existe la posibilidad de que se produzcan recurrencias (2,15).
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