Tos crónica como forma de presentación de una endocarditis bacteriana subaguda

Sr. Director:

La tos crónica es un síntoma clínico de extraordinaria frecuencia. Existen numerosas causas para la misma, siendo las más frecuentes el hábito tabáquico, la EPOC, el goteo nasal posterior, el asma, el reflujo gastroesofágico y la bronquitis eosinofílica (1). Presentamos un caso de tos crónica con etiología poco frecuente.

Paciente de 52 años, sin ningún antecedente médico de interés, que en los últimos 2 meses comenzó con tos irritativa persistente, sin claro predominio horario, que no relacionaba con ningún desencadenante, sin ninguna otra sintomatología. En el último mes comenzó a presentar disnea leve con esfuerzos físicos importantes, siendo tratado por su médico con salbutamol y budesonida inha1ados, ciclos cortos de esteroides orales, y antitusígenos (codeína) sin experimentar mejoría. En la última semana presentaba episodios ocasionales (2 ó 3 en total) de escalofríos seguidos de diaforesis profusa (no midió la temperatura). Acudió al hospital por aumento de disnea en la última semana, que ya era de esfuerzos moderados. A la exploración física estaba obeso y eupneico, con constantes vitales normales (Tª 36,4 °C). A la auscultación cardiaca se oía un soplo diastólico (II/VI) en foco aórtico. En la auscultación pulmonar destacaban leves crepitantes inspiratorios en ambas bases pulmonares. El resto de la exploración física era estrictamente normal. El hemograma de ingreso mostraba leve leucocitosis con neutrofilia. La VSG era de 70 mm. La bioquímica sanguínea era normal salvo por una leve elevación de la GPT y la GGT. La gasometría arterial mostraba una pO₂=60 mmHg, pCO₂=29 mmHg y pH=7,48. La radiografía de tórax mostraba cardiomegalia global, un mínimo derrame pleural izquierdo y algunas líneas "B" de Kerley en bases pulmonares. La espirometría mostraba un patrón ventilatorio restrictivo leve (FVC: 74%, FEVI/FVC: 87%). El 6° día de ingreso hizo un pico febril de 38,5 °C, sacándose hemocultivos en los que se informó provisionalmente de crecimiento de cocos en cadenas en 6 frascos. Se realizó ecocardiograma transesofágico que mostró una válvula aórtica tricomisural, con vegetaciones en las 3 sigmoideas (de 7x4 mm, 11x5 mm y 6x6 mm) e insuficiencia valvular severa (Gr. III-IV) (Fig. l). La válvula mitral presentaba una imagen de vegetación de 5x4 mm en cara auricular de su valva anterior, que condicionaba insuficiencia valvular ligera. Se inició tratamiento intravenoso con vancomicina y gentamicina, que se cambió por cefriaxona tras recibir los resultados de los hemocultivos (Streptococcus bovis). Se realizó colonoscopia (para excluir neo de colon asociada a bacteriemia por este germen), que sólo demostró aislados divertículos. Con el tratamiento antibiótico el paciente refirió una clara mejoría de la tos, en aproximadamente una semana La tos crónica es un síntoma descrito en la endocarditis infecciosa, pero esta enfermedad no suele incluirse en las listas de causas de la misma (l-3). Es relativamente frecuente que se presente en casos de endocarditis derecha con embolismo pulmonar séptico secundario, y en usuarios de drogas por vía parenteral, en los que las complicaciones pulmonares son frecuentes. Sin embargo, en pacientes sin estas alteraciones pulmonares asociadas, la tos es mucho menos común, y es especialmente inusual que se presente como el síntoma único o más importante (4). Nuestro paciente no presentó más sintomatología que la tos persistente durante el primer mes de evolución de su cuadro clínico, y después continuó siendo el síntoma más habitual, aunque la disnea posterior fue el síntoma que le llevó a buscar asistencia Es de destacar que el paciente no daba importancia a la sensación distérmica que presentaba últimamente, y no la refería espontáneamente en la anamnesis. De hecho, la fiebre era muy esporádica (sólo apareció 2 días en los primeros 15 días de observación). El mecanismo de la tos en casos sin embolismo pulmonar no está claro4. Es probable que la insuficiencia cardiaca izquierda, provocada por la insuficiencia aórtica de nuestro paciente, fuese la causa de la tos que presentaba, pero en ese caso resulta sorprendente su rápida mejoría tras iniciar tratamiento antibiótico (el paciente no fue tratado inicialmente con diuréticos). En otro caso de endocarditis presentada con tos crónica (de 7 meses de evolución), el paciente no presentaba evidencias de insuficiencia cardiaca (4).

En conclusión, la tos crónica puede ser excepcionalmente el síntoma de presentación de una endocarditis bacteriana subaguda, por lo que debe mantenerse un alto índice de sospecha clínica para descartar esta enfermedad en casos de tos de causa no aclarada, especialmente en presencia de soplos cardíacos y/o signos de insuficiencia cardiaca inexplicada. Asimismo, creemos que debe incluirse esta entidad entre las causas infrecuentes de tos crónica.

R. Golpe Gómez A. Mateos Colino, C. González Juanatey

Unidad de Neumología. Hospital de Monforte de Lemo. Servicio de Cardiología. Complexo Hopitalario Xeral-Calde. Lugo

1. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, et al. Normativa SEPAR: tos crónica. Arch Bronconeumol 2002; 38: 236-45.

2. Irwin RS, Widdicombe J. Cough. en Textbook of respiratory medicine. 3a ed. Murria JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA (Eds.). WB Saunders Company, Philadelphia, 2000. Tomo I, p. 553-67.

3. Lrwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114: S133-81.

4. Martín L, Gustaferro C. Chronic cough associated with subacute bacterial endocarditis. Mayo Clin Proc 1995; 70: 662-4.