Septicemia por Streptococcus bovis y espondilodiscitis bifocal

Sr. Director:

Las infecciones por Streptococcus bovis (SB) no son una patología de presentación habitual, siendo la forma más usual de presentación la bacteriemia, acompañada de endocarditis, todo ello asociado a lesiones malignas subyacentes del tubo digestivo. Las endocarditis infecciosas de cualquier etiología en ocasiones se asocian espondilodiscitis, menos habitual es la asociación de endocarditis por SB con espondilodiscitis, y más inusual aun la espondilodiscitis por SB en el curso de una bacteriemia sin endocarditis.

Varón de 64 años, que comienza con dolor brusco en columna cervical baja que empeora con la movilización, se hace progresivo, migratorio, insoportable, descendiendo a zona dorsal baja-lumbar alta, de reposo , que incrementa con la movilización. Sin fiebre ni otra sintomatología focal o general. No relataba exploración diagnostica invasiva ni extracción dentaria o sanguínea. Al ingreso se recogen hemocultivos a pesar de estar afebril. A la semana del ingreso presenta pico febril, se recogen nuevos hemocultivos. Exploración física: Tª 39 ºC, TA 170/80 mmHg, prótesis dental completa, hipersensibilidad a la percusión en C6-C7 y en apófisis espinosas dorsales bajas con limitación en la movilidad de columna dorsal. Auscultación cardiaca sin soplos. No lesiones cutáneas. Exploración neurológica normal. Analítica: 16.600 L/mm3 con desviación izquierda, VSG 54 mm/h,LCR: normal. Hemocultivos crece Streptococcus bovis (al ingreso y a la semana). Gammagrafia ósea Tc 99m:captación patológica en D1, D 9-D10. MRI a nivel C6-C7 y D9-D10 (Fig. 1) en T2 cambios edematosos en medula ósea con borramiento del disco e hiperseñal de los cuerpos vertebrales adyacentes debido a cambios inflamatorios, que captan gadolinio en T1. Ecografía transesofagica: insuficiencia aortica leve, sin vegetaciones. Colonoscopia: en ángulo hepático pólipo de 1,5x1,2 cm, histologia: adenoma tubular. Recibió tratamiento con penicilina G.

El S. bovis es un estreptococcus del grupo D no enterococo (1,2) que se aísla en cavidad oral (3) y en heces hasta en el 10% de individuos normales y en más del 50% de pacientes con carcinoma de colon (2,3,9). Las infecciones por este microorganismo pueden ser variadas: meningitis (3), osteomielitis vertebral/espondilodiscitis, artritis séptica y la de mayor frecuencia bacteriemia con endocarditis infecciosa (1-3,5-8). El SB es el causante del 7-15% de todas las endocarditis infecciosas (1,3) el 26% de todas las endocarditis debidas a Streptococcus spp y el 65% de todas las endocarditis debidas a Streptococcus D (3). Aproximadamente el 65% de los pacientes con bacteriemia por S. bovis presentan una endocarditis asociada. En 1965 de Seze observa por primera vez la asociación de espondilodiscitis y endocarditis infecciosa (7). En 1981 Allen describe el primer caso de endocarditis y osteomielitis vertebral para el SB (5,6), hemos realizado una búsqueda en el MEDLINE hasta el 2002 inclusive, encontrando sólo 13 casos descritos hasta la fecha. Más inusual aún es la presentación de espondilodiscitis por SB en el curso de una bacteriemia sin endocarditis, por el mismo sistema de búsqueda encontramos 2 casos publicados por Hechmann (1) y Robbins (2). Las espondilodiscitis infecciosas son secundarias a diseminación hematógena, afectan principalmente a vértebras lumbares (60-70%), torácicas (10-15%), cervicales (7-10%) y bifocales (10%) (3,5,7). Habitualmente son de presentación monotípica, aunque se han descrito 2 casos bifocales (3,7) y un caso de espondilodiscitis politópica (5). Los hemocultivos son positivos en el (30-56%) de los casos (1,3) asumiéndose que el microorganismo aislado es el causante de la espondilodiscitis, si fueran negativos habría que hacer una biopsia de la zona afecta (1,3,5). La gammagrafía ósea con Tc 99 o Galio⁶⁷ (3,5,8) ayuda en las fases iniciales, siendo la RMI de elección (1,5,6,8). La asociación del S.B. con neoplasia gastrointestinal, carcinoma de colon en la mitad de los casos, ha sido bien establecida (1-10), recomendándose realizar una fibroscopia baja-alta como método de cribaje (9). También ha sido descrita la asociación con hepatopatia (10). Conclusión: ante un varón en la sexta-séptima década de la vida, con dolor intenso en columna vertebral, incluso a mas de un nivel, sin fiebre, hay que pensar en la posibilidad de espondilodiscitis y realizar hemocultivos. Si en el hemocultivo crece algún germen hay que descartar endocarditis infecciosa y si dicho germen es SB habrá que realizar estudio de cribaje para neoplasia gastrointestinal.

I. Ruiz del Barrio, D. Naval Valle¹, S. Bianco², A. Agote
Gemein³, A. Lerma Cancho¹

1. Hechmann Wittrup I, Chenoufi Schaadt ML, Arpi M, Danneskiold-Samsoe B. Bacteriemia complicated by vertebral osteomielitis due to Streptococcus bovis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999: 365-7.

2. Robbins N, Wisoff HS, Klein RS. Vertebral osteomyelitis caused by streptococcus bovis. Am J Med Sci 1986; 291: 128-9.

3. Carrasco I, Martínez S. Lumbalgia y afección del estado general en un varon de 79 años. Med Clin (Barc) 1994; 102: 427-33

4. Rodrigues Genta P, Carneiro L, Norbert Genta E. Streptococcus bovis bacteremia: unusual complications. South Med J 1998; 12: 1168-9

5. García-Pardo G, Auguet T, Blanco J L, Araujo O, Lorenzo A, Richart C. Polytopic spondylodiscitis secondary to Streptococcus bovis endocarditis. Reumatology (Oxford) 1999; 38: 686-8.

6. Allen SL, Salmon JE, Roberts RB. Streptococcus bovis endocarditis presenting as acute vertebral osteomyelitis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1211-2.

8. Spadafora PF, Qadir MT, Cunha BA. Streptococcus bovis endocarditis and vertebral osteomielitis. Heart Lung 1996; 25: 165-8.

9. Friedrich IA, Wormser GP, Gottfried EB. The association of remote streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia . Am J Gastroenterol 1982; 77: 82-4.

10. González Quintela A, Martínez-Rey C, Castroagudín JF, Rajo-Iglesias MC, Domínguez-Santalla MJ. Prevalence of liver disease in patients with Streptococcus bovis bacteraemia. J Infection 2001; 42: 116-9.