Metástasis ósea como primera manifestación de un hepatocarcinoma
Sr. Director:
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno hepático primario más frecuente. Aunque suele presentarse en hígados cirróticos, excepcionalmente se desarrolla sobre un hígado no cirrótico. Situaciones predisponentes son: La infección por VHB y VHC, la exposición a aflatoxina y las enfermedades crónicas hepáticas (déficit alfa-1-antitripsina, hemocromatosis, cirrosis alcohólica, etc). La presentación macroscópica de CHC es variable. Puede aparecer como un nódulo único, de forma multinodular e incluso difusamente.
La progresión local y sistémica del CHC es habitual, menos del 20% de los casos se restringe al hígado. La infiltración portal tiene lugar en el 35% de los casos. Las metástasis más frecuentes son en pulmón (35%) y en ganglios abdominales (20%).
Las manifestaciones clínicas del CHC dependen de su fase evolutiva. Aunque es un tumor de crecimiento lento, se tiende a diagnosticar en fases avanzadas de la enfermedad, con la excepción de los pacientes incluidos en programas de seguimiento de hepatopatías crónicas que incluyan valoración ecográfica semestral o anual y determinación simultánea de alfafetoproteína.
Varón de 70 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, litiasis renal y colelitiasis. Era portador conocido del VHC desde 1996 pero no había seguido ningún control médico por este motivo.
En diciembre de 2001, comenzó con dolor lumbar irradiado por el flanco derecho, hacia delante y a genitales, que limitaba la deambulación e impedía el descanso nocturno por intolerancia al decúbito. Presentó, además, síndrome constitucional con pérdida de 6 Kg de peso en los dos últimos meses. Había acudido en 2 ocasiones a urgencias refiriendo lumbalgia, realizándose en la primera de ellas una ecografía abdominal que objetivó una lesión compatible con hemangioma hepático de 22 mm en segmento VII; colelitiasis y esplenomegalia homogénea de 15 cm. En la segunda ocasión, un mes más tarde, se decidió ingreso en el Servicio de Cirugía ante la sospecha de cólico hepático. Durante el ingreso se realizaron dos nuevas ecografías abdominales que confirmaron los hallazgos de la primera ecografía sin que se detectasen más lesiones ocupantes de espacio en el parénquima hepático. Tras consulta al Servicio de Digestivo, se solicitó analítica general en la que destacaba alfafetoproteína de 35350 ng/ml, además de discreta colestasis y anti-VHC positivo.
Dados los hallazgos obtenidos, se realizó TC abdominal que objetivó una lesión ocupante de espacio de 26 mm de diámetro, que no captaba contraste, en lóbulo hepático derecho y una lesión lítica de unos 5 cm a nivel vertebral, L1-L2 (Fig. 1). Ante la sospecha de CHC, se derivó al paciente a Oncología, practicándosele ECO-PAAF de la lesión lumbar, resultando compatible con metástasis de CHC, que provocaba destrucción de la zona posterior vertebral y afectación radicular. Se decidió tratamiento sintomático del dolor con radioterapia sobre L1, una única sesión de 8 Gy, consiguiendo junto con la medicación oral, control del dolor y tolerancia al decúbito.
La mayor supervivencia de los pacientes con CHC es una de las posibles causas del aumento de la incidencia de metástasis óseas en estos pacientes (1). Las localizaciones más frecuentes son las vértebras, pelvis, costillas y cráneo, en este orden. Para el diagnóstico de estas metástasis se ha propuesto la realización de gammagrafía con Tc-99m (2).
Aunque no es lo habitual, hay casos en los que el diagnóstico de las metástasis óseas precede al del CHC como en nuestro paciente (3). Recientemente se ha comunicado en nuestro país un nuevo caso de metástasis a nivel esternal (4). La supervivencia de estos pacientes parece no modificarse por la presencia de las metástasis óseas ya que la mayoría de ellos fallecen de causas hepáticas.
El dolor es una de las principales complicaciones de las metástasis óseas. Para su tratamiento se ha propuesto la embolización arterial, la radioterapia externa o una combinación de ambas siendo esta última la más recomendable (5).
Kaizu y cols. recogen la serie más larga con 57 pacientes con metástasis óseas de CHC tratadas con radioterapia con desaparición del dolor en el 83'3% de los casos (6).
N. Sanz Arevalillo1, F. Bolado Concejo, C. Cardona Castellá, J. J. Giné Gala, M. Llobera Serentill2
Servicios de Aparato Digestivo, 1Medicina Interna y 2Oncología. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa, Tarragona
1. Fukutomi M, Yokota M, Chuman H et al. Increased incidence of bone metastases in hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:1083-8.
2. Sueyoshi K, Narabayashi I, Aratani T et al. Utility of Tc-99m GSA whole-body scintigraphy in detecting bone metastases from hepatocellular carcinoma. Clin Nucl Med 2001; 26: 221-4.
]]> 3. Raoul JL, Le Simple T, Le Prise E, Meunier B, Ben Hassel M, Bretagne JF. Bone metastasis revealing hepatocellular carcinoma: a report of theree cases with a long clinical course. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1162-4.4. García de Lucas MD, Jurado Gámez B, Pérez Sicilia M, Trujillo Santos AJ. Metástasis esternal por hepatocarcinoma. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 490.
5. Uemura A, Fujimoto H, Yasuda S, et al. Transcatheter arterial embolization for bone metastases from hepatocellular carcinoma. Eur Radiol 2001; 11: 1457-62.
6. Kaizu T, Karasawa K, Tanaka Y, et al. Radiotherapy for osseous metastases from hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 57 patients. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2167-71.
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