Piomiositis en músculo esternocleidomastoideo

Sr. Director:

La piomiositis es una infección bacteriana aguda que ocurre en el músculo estriado y que suele dar lugar a la formación de abscesos. El lugar de asiento más habitual es sobre la musculatura larga de extremidades inferiores, siendo la musculatura cervical excepcional. El patógeno etiológico más frecuente es Staphilococcus aureus (1,2). Se describe en climas tropicales y en nuestro medio se asocia a pacientes con alguna enfermedad de base (3,4). Creemos de interés el presentar este nuevo caso de piomiositis causado por Staphilococcus aureus pues la afectación sobre el músculo esternocleido mastoideo es una localización excepcional.

Paciente de 75 años de edad, con antecedentes de cirrosis hepática y pancreatitis crónica de etiología etílica, fumador con criterios clínicos de bronquitis crónica y alérgico a penicilinas. Había estado ingresado 5 días atrás por una primera descompensación ascítica que fue tratada con paracentesis evacuadoras, evolucionando sin más complicaciones que una ligera flebitis en el brazo donde había tenido implantado un catéter periférico. El día de su ingreso es traído a urgencias con un cuadro de obnubilación y fiebre, manifestando dolor en región supraclavicular izquierda. La exploración física mostró a un paciente con signos de síndrome séptico con una temperatura de 39 ºC, hipotenso y mal prefundido que presentaba una discreta tumoración cervical izquierda que se correspondía con el músculo esternocleidomastoideo y una movilidad cervical lateral limitada. Habían signos de una flebitis en resolución en el antebrazo izquierdo. El abdomen mostraba una discreta ascitis sin signos de peritonismo y el resto fue normal. El hemograma mostró una leucocitosis con desviación izquierda (12.000 leucocitos con un 80% de neutrófilos), Hb de 9,1 g/dl y unas plaquetas de 96.000/mm³ y los principales parámetros bioquímicos fueron: VSG 40 mm 1ª hora, PCR 95 mg/l, urea 188 mg/dl, creatinina 6,1 mg/dl, bilirrubina total 6,6 mg/dl (con una bilirrubina directa 5,6 mg/dl), Na 125 mEq/l, K 4,7 mEq/l, GOT 73UI/l, F alcalina 380 UI/l, GGT 63UI/l y albúmina 1,6 g/dl. El estudio del líquido ascítico reveló que se trataba de un trasudado con cultivos y citología de células malignas negativas. Una exploración radiológica de región cervical y de tórax no ofreció ningún dato relevante. Se le practicó un TAC cervical sin contraste (dada la insuficiencia renal del enfermo) que puso de manifiesto un aumento de grosor del músculo esternocleidomastoideo izquierdo con imágenes hipodensas compatibles con abscesos (Fig. 1). Se aprecian además numerosas adenopatías que siguen los vasos laterocervicales izquierdos. El ecocardiograma no mostró signos de endocarditis. Ante el estado del enfermo se había iniciado tratamiento con levofloxacino y teicoplanina IV, pero al recibirse 72 horas más tarde el resultado de los hemocultivos (Staphilococcus aureus positivos 3/3) decidimos suspender el primero. Posteriormente, se solicitó punción y drenaje de los abscesos al servicio de ORL, obteniendo un líquido de aspecto purulento pero en el que no creció germen alguno. El estado del paciente fue mejorando paulatinamente, quedando apirético, solucionándose su fallo renal y desapareciendo la tumefacción cervical, hasta su completa resolución.

La piomiositis o infección muscular primaria es una infección poco habitual limitando su descripción hasta hace unas décadas a las regiones tropicales (1). Se localiza con mayor frecuencia en la musculatura larga de las extremidades (glúteos, muslos y gemelos) seguido de tronco y en abdomen. El patógeno aislado más frecuentemente es el Staphilococcus aureus en más del 80% de los casos, aunque también se hallan estreptococos de los grupos A, B, C y G, otros gram positivos y Enterobacterias (2,3,5). La patogenia implica una bacteriemia de cualquier origen que habitualmente es asintomática y transitoria, en nuestro caso probablemente sea debida a la flebitis por una vía periférica que desarrolló sobre el antebrazo izquierdo en los días previos, habiéndose invocado también la presencia de un traumatismo muscular previo, infecciones parasitarias o virales y déficit nutricionales o vitamínicos (estos últimos frecuentes en las formas tropicales) (1,3). En nuestro medio las causas predisponentes más habituales son la diabetes mellitus, las hepatopatías crónicas (que era el caso del paciente), terapia esteroidea o inmunosupresora, las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia y las leucemias (3,5).

Las pruebas de laboratorio suelen poner de manifiesto elevación de los reactantes de fase aguda, leucocitosis izquierda, aumento de VSG y PCR, etc., siendo con frecuencia normales los enzimas musculares (1). Para el diagnóstico de localización pueden usarse distintas técnicas de imagen, la eco, la resonancia nuclear magnética que está considerada como la más útil en fases iniciales y el TAC (como en nuestro caso), que muestra imágenes de baja densidad que se corresponden con la zona purulenta y que tras la administración de contraste presentan captación periférica anular Cuando se sospecha la afectación simultánea de varios músculos puede ser de utilidad la gammagrafía con galio 67 (6). Habitualmente el tratamiento resolutivo pasa por combinar terapia antibiótica con técnicas quirúrgicas ya sea desbridamiento ya sea punción-aspiración ecográficamente guiada. No obstante algunos casos, puede ser suficiente el uso único de antibioterapia (7).

J. V. Calduch Broseta, M. M. Segarra Soria, H. Briceño, C. Galván

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elda. Alicante

1. Chediozi LC. Pyomiositis. Review of 205 cases in 112 patients. Am J Surg 1979; 137: 255-259.

2. Recio FJ, Díaz M, Dastis C, Pajares L. Piomiositis del esternocleidomastoideo por Staphylococcus aureus. An Med Interna (Madrid) 1993; 10: 153-154.

3. Gómez-Reino JJ, Aznar JJ, Pablos JL, Díaz-Gonzalez F, Laffon A. Nontropical piomiositis in adults. Semin Artritis Rheum 1994; 23: 396-405.

4. Clinical characteristics of Staphylococcal pyomyositis. Fan HC, Lo WT, Chu ML, Wang CC. J Microbiol Immunol Infect 2002; 35 (2): 121-4.

5. Giménez M, Sopena N, Iñado B, Cardona PJ, Pedro-Bonet PL, Coroleu W et al. Infecciones invasivas por Streptococcus agalactiae en un hospital general universitario en un plazo de 10 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14; 300-303.

6. Magnetic resonance imaging of pyomyositis in 43 cases. Soler R, Rodríguez E, Aguilera C, Fernández R. Eur J Radiol 2000; 35 (1): 59-64.

7. Jiménez-Mejías ME, Lozano L, Alfaro-García MJ, Fernández-López A, Jiménez C, Cañas E, Pachón-Díaz J. Piomiositis por Staphilococcus aureus. Med Clin (Barc) 1992; 99: 201-205.