Epididimo-orquitis como primera manifestación de reactivación tuberculosa
Sr. Director:
La infección tuberculosa sigue siendo una enfermedad endémica en España con una incidencia de 38,5 casos por cada 100.000 habitantes y año (1). La tuberculosis (TB) genitourinaria supone un 15% de las formas extrapulmonares tras las formas pleural y linfática.
Presentamos el caso de un paciente que debutó con epidídimo-orquitis como primera manifestación de reactivación tuberculosa. Este cuadro se caracteriza por la ausencia de sintomatología general, la presencia de síntomas locales insidiosos y progresivos y el hecho de que la confirmación microbiológica es más difícil que en las formas pulmonares de la enfermedad. Remarcamos la importancia de valorar este tipo de proceso en toda epididimitis y epidídimo-orquitis que no responde adecuadamente a la antibioterapia convencional, así como la necesidad de descartar la presencia de un tumor testicular con el que excepcionalmente puede llegar a coexistir (2).
Se trata de un varón de 47 años fumador y diabético tipo 2. No refería antecedentes de tuberculosis pulmonar ni exposición a pacientes bacilíferos. Desde tres semanas antes del ingreso aquejaba dolor en escroto con hidrocele y orquitis derecha sin otra sintomatología. No mejoró tras tratamiento ambulatorio durante una semana con cefuroxima 1 g/día. En los tres días anteriores al ingreso el paciente presentó, además, tos irritativa y fiebre de 38 ºC. En la exploración física estaba eupneico y presentaba linfadenopatías laterocervicales no dolorosas. La auscultación cardiopulmonar era normal y no se palpaban masas ni megalias abdominales. El testículo derecho estaba aumentado de tamaño con fluctuación de la piel suprayacente que estaba adherida a planos profundos.
Radiografía de tórax: infiltrado parenquimatoso heterogéneo extenso en lóbulo superior izquierdo con engrosamiento pleural y retracción de estructuras vecinas junto a lesiones cavitadas redondeadas de pequeño tamaño en lóbulo inferior derecho. Hemograma: leucocitosis 18.600 leucocitos/cm3 con neutrofilia y monocitosis. Velocidad de sedimentación globular 62 mm/hora. Coagulación normal. Proteína C reactiva 152 µg/dl. Gasometría arterial basal: normal. Sedimento urinario: hematuria microscópica. Baciloscopias seriadas de esputo y orina para bacterias y micobacterias: negativos. Serologías y test de Coombs para brucela: negativas. VIH negativo. Intradermorreacción de Mantoux (2 unidades de PPD-RT23): 0 mm de induración a las 48 y 72 horas. Baciloscopia en esputo inducido: positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes. Ecografía abdominal: riñones, vía urinaria y vejiga sin alteraciones. Urografía intravenosa: nefrourocistograma bilateral simétrico sin alteraciones. Ecografía testicular: desestructuración del parénquima testicular derecho que estaba aumentado de tamaño hasta 5,5 x 3,8 cm con ecogenicidad heterogénea junto a hidrocele ipsilateral de contenido ecogénico homogéneo apreciándose a nivel de la cabeza de epidídimo un área hipoecogénica de 1 cm. El testículo izquierdo era de 3,5 x 2,3 cm con ecogenicidad uniforme y sin alteraciones.
Tras realizar un mes de tratamiento tuberculostático con Rifampicina (RFP) 600 µg/día, Isoniacida (INH) 300 µg/día y Pirazinamida (PZN) 2 g/día se decidió proceder a orquiectomía derecha por persistencia de induración epididimal. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica mostraba testículo y epidídimo marcadamente distorsionados por un proceso granulomatoso que infiltraba pulpa testicular y epidídimo fistulizando a piel y escroto. Los granulomas estaban constituidos por células epitelioides, células de Langhans y linfocitos y presentaban en su zona central necrosis caseosa. La tinción de Ziehl-Nielsen evidenció bacilos ácido-alcohol resitentes compatibles con micobacterias cuya existencia se confirmó con el cultivo positivo para Micobacterium tuberculosis. El paciente finalizó el tratamiento triple durante dos meses y posteriormente con INH y RFP 4 meses más hasta completar 6 meses.
En sucesivos controles clínicos el paciente permaneció asintomático, con baciloscopias de esputo y orina negativas y sin recidiva a nivel local. Las lesiones pulmonares evolucionaron a lesiones fibrosas cicatriciales parenquimatosas con paquipleuritis apical izquierda.
De entre todas las localizaciones de TB extrapulmonar la infección genitourinaria es raramente la manifestación inicial de la enfermedad tuberculosa. En la casuística de nuestro hospital, entre los años 1992 a 1997 se diagnosticaron 81 casos de TB presentando un 20% de ellos afectación extrapulmonar (23% genitoruinaria) (3). Unicamente uno de los casos presentó afectación testicular.
]]> La tuberculosis genitourinaria en el varón es propia de hombres jóvenes y sexualmente activos, con un 60% de ellos entre los 20 y 50 años (4), como el caso de nuestro paciente. El 70% de los pacientes con TB genitourinaria tienen historia de tuberculosis pulmonar activa o quiescente o exposición previa. Por lo general se atribuye este tipo de afectación a la reactivación de focos tuberculosos antiguos (5). La epididimitis tuberculosa se asocia a afectación renal concomitante en el 80% de los casos y cuando ocurre el foco renal suele ser microscópico siendo la urografía intravenosa normal. En la actualidad se acepta que los focos tuberculosos del epidídimo pueden ser resultado de una diseminación metastásica de microorganismos a través de la corriente sanguínea o una afectación por contiguidad por vía descendente desde el riñón a la próstata, de ahí a las vesículas seminales y por último al epidídimo. La orquitis se produciría por extensión directa desde el epidídimo ipsilateral. La orquitis aislada sin afectación a otro nivel es muy rara.Las claves para sospechar epidídimo-orquitis tuberculosa son la evidencia de tuberculosis a cualquier nivel, piuria estéril, hidrocele ó hallazgo del bacilo a nivel de próstata, conducto deferente o vesículas seminales. La presencia de inflamación escrotal tuberculosa con hidrocele es la regla en la epidídimo-orquitis tuberculosa y puede ser tanto aguda como crónica. La presencia de fístulas cutáneas en los procesos avanzados (4) deben considerarse de etiología tuberculosa hasta que no se demuestre lo contrario Los signos ecográficos en la epidídimoorquitis tuberculosa son habitualmente la presencia de hidrocele, aumento de tamaño difuso con hipo o hiperecogenicidad del epidídimo sobre todo a nivel de la cola. Si se afecta el testículo este aparece heterogeneamente agrandado con focos hiper o hipoecogénicos en su interior, estos últimos sugiriendo la presencia de abcesos testiculares. También puede haber un margen irregular entre testículo y epidídimo e infrecuentemente calcificaciones intraescrotales extratesticulares (6,7), que pueden indicar curación del proceso (8). La afectación del epidídimo sugiere un proceso no tumoral. Estos hallazgos ecográficos en la epidídimoorquitis tuberculosa son inespecíficos no siendo posible a través de ellos llegar a hacer el diagnóstico diferencial con un tumor testicular (2,6,7). La citología tras punción y aspirado con aguja fina puede ser también de utilidad en el diagnóstico de orquitis tuberculosa (9).
El tratamiento tuberculostático según la pauta habitual es el tratamiento inicial de la epidídimoorquitis tuberculosa. La orquiectomía está indicada cuando existe un abceso caseificante que no responde al tratamiento tras varios meses y cuando existe una inflamación firme que permanece inalterada o ha disminuido poco de tamaño a pesar de antibioterapia y tratamiento antituberculoso. En estos casos la cirugía permite hacer el diagnóstico diferencial con un tumor testicular, situación excepcional que ha sido descrita en la literatura (2).
M. Díaz, A. Vidal1, E. Iglesias, S. Zabala, F. J. Lerín, A. Gascón2
Medicina Interna. 1Medicina Familiar y Comunitaria. 2Nefrología. Hospital General Obispo Polanco. Teruel
1. Diez M, Huerta C, Moreno T, Caloto T, Guerra D, Pozo F, et al. Multicentre Project for Tuberculosis Research (MPTR) Study Group. Tuberculosis in Spain: epidemiological pattern and clinical practice. Int J Tuberc Lung Dis 2002 Apr; 6: 295-300.
2. Gow JG. The surgery of genito-urinary tuberculosis. Br J Surg 1966; 53: 210-6.
3. Mendez Y, Martín M, Ceresuela A. Localizaciones extrapulmonares de la tuberculosis. Revisión de nuestra casuística (1992-1997). Archivos de la Facultad de Medicina de Zaragoza 1999; 3: 101-4.
4. Heaton ND, Hogan M, Michell M, Thompson P, Yates-Bell AJ. Tuberculous Epididymo-orchitis: Clinical Ultrasound Observations. Br J Urol 1989; 64: 305-9.
]]> 5. Christensen WE .Genito-urinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine 1974; 53: 377-90.6. Kim SH, Pollack HM, Cho KS. Tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis: sonographic findings. J Urol 1993; 150: 81-4.
7. Chung T, Harris RD. Tuberculous epididymo-orchitis: sonografic findings. J Clin Ultrasound 1991; 19: 367-9.
8. Chung JJ, Kim MJ, Lee T. Sonografic findings in tuberculous Epididymitis and Epididymo-orchitis. J Clin Ultrasound 1997; 25 (7): 390-4.
9. Kumar PV, Owji SM, Khezri AA.Tuberculous orchitis diagnosed by fine needdle aspiration citology. Acta Cytol 1996; 40: 1253-6.
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