Esofagitis herpética asociada a esofagitis por Candida albicans en paciente inmunocompetente

Sr. Director:

La esofagitis por virus herpes (EH) se presenta en pacientes con depresión del sistema inmune (SIDA, trasplantados y neoplasias especialmente hematológicas), siendo su aparición en pacientes inmunocompetentes muy poco común, especialmente si está asociada a una esofagitis por candida (EC) de la que únicamente hemos encontrado un caso descrito previamente (1-3) por lo cual creemos interesante el aportarla.

Mujer de 74 años, antecedentes de diabetes mellitus. Refiere tos, con expectoración amarillenta , disnea de reposo de 4 días de evolución. Exploración física. Tº 36 ºC. TA 180/70. Frecuencia respiratoria 24 rpm. Frecuencia cardiaca 85 ppm. Paciente cosnciente, colaboradora, disneica. Auscultación pulmonar; hipoventilación global, crepitantes basales bilaterales. Resto exploración normal.

Analítica. Gasometría: PO₂ 66, PCO₂ 35. Hemograma normal, VSG 35 mm, glucosa 150 mgr/dl, resto analítica sin datos destacables. Serologías: HIV negativo, virus herpes simple. Ig G positiva, IgM negativa, , varicella-zoster negativa, citomegalovirus negativa.

La paciente fue tratada con levofloxacino 400 mg/día vía oral durante 5 dias, aerosolterapia con salbutamol y bromuro de ipratropion, prednisona, oral 40 mg/día y omeprazol, oral 20 mg/día.La evolución fue favorable con rápida mejoría clínica, al 5º día presenta bruscamente dolor retroesternal y odinofagia. Grastroscopia. Esófago recubierto en su totalidad por una capa blanquecina que sangra al roce, se realizan cepillados y biopsias. Anatomía patológica. Presencia células escamosas con alteraciones reactivas, abundantes esporas y pseudohifas de Albicans, así mismo se observan abundantes células escamosas sueltas o en placas planas, con núcleos agrandados y amoldados de cromatina esmerilada y multinucleación, compatible con infección herpética y esofagitis por Candida.

La paciente fue tratada con fluconazol 100 mg/día durante 14 días y retirada progresiva de esteroides, estando a las 72 horas asintomática. La gastroscopia de control a los 15 días fue normal.

La EH en el paciente inmunocompetente es una entidad infrecuente. Puede presentarse como infección primaria o reactivación, en nuestro caso creemos que está asociada a esta última (1,4). La EH puede aparecer como complicación de la corticoterapia oral o parenteral, hay datos que sugieren que la asociación de esteroides, con omeprazol y antibioterapia serían factores que favorecerían el desarrollo de EC (3,5). Existen antecedentes de patología respiratoria previa entre 3-21 días antes de la EH en un 23,7%. El inicio es agudo (83,9%) y se caracteriza por odinofagia, dolor retroesternal y fiebre, dichas manifestaciones son similares a las de la esofagitis por (1,4). La esofagocopia, tanto en la EH como EC muestra una mucosa inflamada y friable con cambios hemorrágicos y exudados (6). La presencia de Albicans en el cepillado es del 92-100% sugiriendo el diagnóstico de esofagitis siempre que el hongo aparezca en forma de hifas y/o mezclado con células epiteliales viables (1). En la EH la citología ea altamente específica y sensible (90,9%) y sugiere etiología viral en el 100%, mientras que en los cultivos virales la positividad es hasta el 95,8%. La serología habitualmente tiene un valor limitado ya que un 90% de la población sana puede haber tenido exposición previa al virus herpes y tener la IgG positiva con o sin anticuerpos IgM. Sin embargo la seroconversión puede ser diagnostica (4,7). El tratamiento de la EH es con aciclovir oral o intravenoso, sin embargo en pacientes inmunocompetentes no es preciso al ser un proceso autolimitado. Y no existir ensayos clínicos controlados del efecto del tratamiento con aciclovir en adultos sanos (8,9). La EC el tratamiento está condicionado a la severidad de la infección pudiéndose tratar con antifúngicos no absorbibles como clotrimazol o la nistatina, en casos severos fluconazol o ketoconazol (1), en nuestro caso se decidió tratamiento con fluconazol 100 mgr día durante 14 días.

J. Marti Cabané, M. Álvarez Rubio

1. Arenas JL. Montalvo I I. Gil I. Esofagitis infecciosas. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 302-308.

2. Yacono JV. Type I herpes simplex esophagitis with candidal esophagitis in an immunocompetent host. N Y S J Med 1985; 85 (11): 656-658.

3. Antón E. Álvarez M. Esofagitis herpética ulcerativa en paciente inmunocompetente. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2001; 93: 818-819.

4. Ramanathan J, Rammouni M, Baran Jr J, Khatib R. Herpes simplex virus esophagitis in the immnucompetent host:an overview. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2171-2176.

5. Chocarro A. Galindo F. Ruiz-Irastorza G, et al. Risk factors for esophageal candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infectious Dis 2000: 19; 96-100.

6. Kirsch M. Herpes esophagitis in an immunocompetent host.Am Fam Phys 1998; 57: 1780-81.

7. Varsky CG. Yahni VD. Freire MC, et al. Esophageal pathology in patients with the AIDS virus.Etiology and diagnosis(Abstract). Acta Gastroenterol Latinoam 1991; 21: 67-83.

8. Pamuk OM, Pamuk GE, Celik AF, Ortrk R, Aktuglu Y. Herpes simplex virus esophagitis in an immunocompetent host with sepsis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2264-2266.