Tuberculosis intestinal y tuberculosis pulmonar. Resección ileal y PCR para su diagnóstico

Sr. Director:

La tuberculosis intestinal (TBI) es una afección de aparición infrecuente, que está resurgiendo en nuestro medio, asociada a estados de inmunosupresión y sida. En un bajo porcentaje de casos se presenta durante el curso de una tuberculosis pulmonar activa. En ocasiones las complicaciones como la estenosis ileal, aun a pesar del tratamiento tuberculostático, requieren cirugía. En ciertos casos, el diagnóstico anatomopatológico de rutina no es suficiente para el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, y se precisa la PCR para determinar la presencia de bacilos de Mycobacterium tuberculosis.

Presentamos el caso de un varón inmunocompetente que presentó una tuberculosis intestinal durante el curso de una tuberculosis pulmonar activa. A los tres meses del tratamiento tuberculostático presentó un cuadro suboclusivo por estenosis ileal, que requirió cirugía. El diagnóstico definitivo de la pieza fue por PCR. Varón de 52 años con etilismo crónico y hepatitis B con inmunidad adquirida, acude al Servicio de Urgencias en más de 5 ocasiones en 2 meses por dolor abdominal tipo cólico, periumbilical, no relacionado con la ingesta, alteración del ritmo intestinal de 2-3 deposiciones/día, amarillentas. En la exploración: afebril, abdomen no distendido, sin peritonismo ni dolor a la descompresión, ruidos intestinales presentes. Tacto rectal sin melenas. Analítica: normal, salvo 515.000 plaquetas, albúmina 2,9, VSG 42, GGT 86. Rx tórax: infiltrado en LSD. Mantoux negativo. Esputo: baciloscopia negativa y cultivo: crece Mycobacterium tuberculosis. TAC abdominal: normal. Tránsito intestinal: estenosis en íleon terminal con dilatación de asas ileales proximales y engrosamiento mesentérico. Colonoscopia: válvula ileocecal normal, con mucosa de aspecto normal con importante estenosis de la luz. Biopsia: inflamación crónica inespecífica. Se comienza tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. El paciente sigue acudiendo a urgencias por dolor abdominal durante los 3 meses posteriores, aumentando los episodios en frecuencia e intensidad, apareciendo importante distensión abdominal y en la Rx de abdomen niveles hidroaéreos y dilatación de asas de intestino delgado, resolviéndose el primer episodio pseudooclusivo con tratamiento médico. A la semana siguiente nuevo episodio oclusivo que precisó cirugía. Se resecó asa ileal estenótica de 15 cm, a 40 cm de válvula ileocecal. A nivel histológico se observó un tejido granulomatoso, compatible con tuberculosis intestinal. No obstante, y dado que con las técnicas habituales no se observaban bacilos, se remitió material para estudio molecular. Tras la extracción de DNA y con unos primers adecuados, se observó amplificación para la secuencia de Mycobacterium tuberculosis. A nivel mundial se aprecia un aumento progresivo en la incidencia de tuberculosis durante los últimos años, relacionado con la infección por VIH, el fenómeno de inmigración, y estados de inmunodepresión como en transplantes, procesos hematólogos (1,4), así como el resurgimiento de formas clínicas inhabituales, con importante morbilidad. La TBI se presenta como forma secundaria debida a la diseminación hematógena tras primoinfección pulmonar, o bien como forma primaria con puerta de entrada intestinal a través de la leche no pasteurizada, frecuente en la primera mitad del siglo pasado, o por digestión de esputo contaminado (2). En España la TBI representaba sólo el 2% de las formas extrapulmonares antes de la pandemia de SIDA (3). Antes de la era pretuberculostática la incidencia de presentación de TBI asociada a TBC pulmonar era casi del 50%, asociada a estadios de TBC pulmonar avanzada. Posteriormente Pettengell y cols. detectan TBI asociada TBC pulmonar (baciloscopia o cultivo de esputo positivo) en el 28% en una serie de 1989 (4), y en otra serie de Taiwan en los 80 el 14% (5), no hay estudios que determinen la prevalencia de TBI en pacientes con enfermedad pulmonar. La Rx de tórax es patológica en 31-66% de los casos, pero sólo se observa Bk de esputo positivo en el 18-28% según autores (1). Actualmente gracias a técnicas diagnósticas más sensibles es posible la detección de la enfermedad pulmonar en estadio menos avanzado (4,5), apareciendo hasta en el 10% de los casos con Rx tórax normal, por lo que su normalidad no descarta el diagnóstico (6). En la mayoría de las series se observa mayor incidencia de la afección ileocecal debido al estasis, la riqueza de linfáticos y el alto grado de absorción de la zona (1-3,5). Así mismo una mayor incidencia de presentación TBI/TBC pulmonar en el hombre, aunque la razón no esta aclarada (4). La complicación mas frecuente es la obstrucción intestinal, del 12-60%, debido a la hipertrofia de la pared, requiere cirugía si la extensión es igual o mayor de 10 cm o la afección es multifocal, debido a al cicatrización durante el curso del tratamiento tuberculostático, y parece que la rifampicina juega un papel activo favoreciendo la cicatrización (7). En ocasiones es preciso mediante un estudio molecular demostrar la presencia de bacilos, y por tanto confirmar el diagnóstico de TBC intestinal (8,9). Como conclusión, en nuestro medio ante un dolor abdominal crónico con cuadro oclusivo/seudooclusivo, hay que pensar en TBC intestinal, siendo obligado realizar Rx tórax y descartar TBC pulmonar activa. La PCR, si el cuadro granulomatoso intestinal no es específico, es de gran ayuda en el diagnóstico.

I. Ruiz del Barrio, C. Valentí Ponsa¹, F. Bruque²

Servicios de Medicina Interna, ¹Anatomía Patológica y ²Medicina de Familia. Hospital de Zumárraga. Guipúzcoa

2. Moral Duarte A, Piulachs Clapera J, Bombi Latorre J.A, Targarona Soler E. M,Novell Capilla F, Trias Folch M . Tuberculosis gastrointestinal: un caso de estenosis cecal. Rev Es. Enf Digest 1992; 81: 213-218.

3. Rodríguez Rodríguez E, Hernando Alonso J, Prieto de Paula JM, Arribas Escobar V. Oclusión intestinal por tuberculosis ileocólica en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1996; 106 (4): 157.

4. Pettengell KE, Larsen C, Garb M, Mayet FGH, Simjee AE, Pirie D. Gastrointestinal tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis. Q J Med 1990;74 (275): 303-308.

5. Chen WS, Leu S-Y, Hsu H, Lin J-K, Lin T-C. Trend of Large Bowel Tuberculosis and the relation with pulmonary tuberculosis. Dis Colon Rectum 1992; 35 (2) : 189-192.

6. Raufman J-P, Hauer-Jensen M. Ileocecal tuberculosis. Gastrointest Endosc 1998; 48 (6): 617.

7. Ha HK, Ko GY, Yu ES, Yoon KH, Hong WS, Kim HR, et al. Intestinal tuberculosis with abdominal complications: radiologic and pathologic features. Abdom Imaging 1999; 24: 32-38.

8. Anand BS, Schenider FE, El-Zaatari FA, Shawar RM, Clarridge JE, Graham DY. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy specimens. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2248-9

9. Gan H, Ouyang Q, Bu H, Li S, Chen D, Li G, Yang X. Value of polymerase chain reaction assay in diagnosis of intestinal tuberculosis and differentiation from Crohn's disease. Chin Med J 1995; 108: 215-20.