M. Buti. Tratamiento con interferón de la hepatitis crónica por virus C en pacientes coinfectados por VIH. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 367-368.

La coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es relativamente frecuente. Aproximadamente, el 30% de los pacientes con anticuerpos antiVIH están coinfectados por el VHC y el 10% de los pacientes con hepatitis C presentan infección simultanea por el VIH (1). La infección por VHC es especialmente común en aquellos sujetos que han adquirido la infección por el VIH a través de la vía parenteral, utilizando drogas por vía endovenosa, donde aproximadamente el 90% están coinfectados por ambos virus. En los últimos años, en estos sujetos coinfectados se ha reconocido que la enfermedad hepática es cada vez mas una causa frecuente de morbilidad y mortalidad (2,3).

El papel que ejerce el VIH sobre el VHC ha sido ampliamente estudiado. Se conoce que el VIH ejerce un efecto deletéreo sobre el VHC afectando la historia natural y la progresión de la infección por el VHC (4). En los pacientes coinfectados, las concentraciones séricas de ARN del VHC están aumentadas de forma significativa y las posibilidades de eliminar la infección tras la exposición aguda al VHC están reducidas. Además los pacientes coinfectados tienen un grado mayor de inflamación y fibrosis en la biopsia hepática, lo que conlleva a una mayor progresión de la lesión hepática y a un mayor riesgo de desarrollo de cirrosis hepática y cáncer hepático (4-5). En consonancia con estos datos, estudios recientes han demostrado un incremento en la morbilidad y la mortalidad por enfermedad hepática avanzada en los pacientes coinfectados por VIH y VHC, a pesar de haberse logrado un descenso en el numero total de fallecimientos en los pacientes con infección por el VIH (6).

El efecto del VHC sobre la infección por VIH no esta todavía bien establecido. Algunos trabajos sugieren que la coinfección por VHC podría acelerar la progresión de la enfermedad causada por VIH y complicar su tratamiento debido a la mayor hepatotoxicidad de los fármacos antiretrovirales utilizados para el tratamiento del VIH (7). Es por ello importante que todos los pacientes infectados por VIH sean cribados para la hepatitis C, inicialmente mediante la determinación de anticuerpos anti-VHC y después con el estudio del ARN del VHC mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para confirmar la presencia de viremia ya que en ocasiones la producción de anticuerpos anti-VHC puede estar alterada por la infección por el VIH. Del mismo modo los pacientes con hepatitis C rutinariamente deben ser cribados para el VIH mediante la determinación de los anticuerpos correspondientes, ya que ambos virus comparten los mismos factores de riesgo y vías de transmisión.

Así pues, en la actualidad la enfermedad hepática es una de las principales causas de muerte en los pacientes con infección por VIH, en estos pacientes coinfectados por VIH y VHC, la progresión de la enfermedad hepática esta acelerada y el VHC interfiere con la administración de antiretrovirales aumentando el riesgo de hepatotoxicidad, todo ello hace imprescindible la búsqueda de tratamiento específico para la hepatitis C (8,9).

Los estudios terapéuticos iniciales para la hepatitis C con monoterapia con interferón ofrecían unos resultados muy pobres con unas tasas de respuesta virológica mantenida inferiores a las observadas en los pacientes monoinfectados por VHC (10). El tratamiento combinado con interferón y ribavirina ha mejorado la respuesta ya que ha incrementado la respuesta al final del tratamiento y ha reducido la tasa de recaídas consiguiéndose una respuesta virológica sostenida en casi la mitad de los pacientes tratados (11). Existen varios estudios en pacientes coinfectados por VIH y VHC utilizando interferón y ribavirina que muestran una menor tasa de respuesta mantenida, de alrededor del 20% (12-14). En este numero Santos y cols. recogen su experiencia terapéutica en 28 casos de hepatitis C y coinfección por VHI (15). Al igual que la mayoría de los estudios los pacientes tratados tenían una infección por VIH controlada con más de 150CD4/ml y una carga viral del VIH inferior a 50.000 copias/ml. El 82% estaban recibiendo tratamiento antiretroviral. La eficacia global del tratamiento combinado fue 26%, 50% para genotipo 3 y 14% para genotipo 1. Estos resultados confirman los resultados obtenidos en otros estudios con tratamiento combinado en pacientes coinfectados por VIH y VHC que demuestran una eficacia inferior a la observada en la población monoinfectada, de alrededor del 20%. Aunque Santos y cols. (15) refieren que los efectos adversos fueron similares a la población monoinfectada, un 18% de los pacientes abandonaron el tratamiento y se observó un efecto adverso grave, un paciente sé suicidio al discontinuar el tratamiento. Esta es una de las mayores limitaciones del tratamiento especialmente en la población de coinfectados que están recibiendo antiretrovirales. La asociación de algunos análogos de los nucleósidos como ddI y d4T con ribavirina provoca un riesgo más elevado de toxicidad mitocondrial con trascendencia clínica. En esta población, todavía está en discusión el mejor momento para iniciar el tratamiento de la hepatitis C, aunque está claro que en los pacientes que no requieren tratamiento antiretroviral es mejor tratar primero la hepatitis C sin esperar a que la lesión hepática evolucione. Sin embrago, la mayoría de los pacientes coinfectados ya están en tratamiento para el VIH cuando se plantea el tratamiento de la hepatitis C y en esta situación es importante seleccionar los fármacos frente al VIH que puedan combinarse mejor con la ribavirina para intentar minimizar los efectos adversos. Existen todavía algunas áreas controvertidas en el tratamiento de los pacientes coinfectados como la necesidad de realizar una biopsia hepática antes del tratamiento. Recientemente, en una reunión de consenso en pacientes coinfectados se recomendó la biopsia hepática sólo para pacientes con genotipo 1. Otros aspectos en discusión son el tratamiento de los pacientes con valores de transaminasas normales, la dosis más adecuada de ribavirina, la utilización de factores de crecimiento para disminuir los efectos adversos, y la duración del tratamiento dependiendo del genotipo viral. Finalmente, los objetivos del tratamiento antiviral han ido evolucionando, y en los casos sin respuesta virológica, es decir en los casos en los que no se consigue la erradicación, un objetivo importante es evitar o retrasar la progresión clínica e histológica de la enfermedad.

En este momento han finalizado tres grandes estudios multicéntricos en pacientes coinfectados que comparan la eficacia del interferón pegilado, un interferón de acción más prolongada con el interferón estándar, en ambos casos asociado con ribavirina. Los resultados todavía no publicados pero conocidos en forma de resúmenes demuestran una mayor eficacia del interferón pegilado asociada a ribavirina frente al interferón estándar, tal como se ha referido en un estudio publicado por Pérez Olmeda y cols.. (16). Esta respuesta es inferior a la observada en los pacientes monoinfectados (17). La publicación detallada de estos estudios probablemente ayudara a clarificar algunos de los aspectos todavía poco conocidos del tratamiento.

M. BUTI ]]> Hospital General Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Bibliografía

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12. Zylberberg H, Benhamou Y, Lagneaux JL, Landau A, Chaix ML, Fontaine H, Bochet M, et al. Safety and efficacy of interferon-ribavirin combination therapy in HCV-HIV coinfected subjects: an early report. Gut 2000; 47: 694-697.

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15. Santos Gil I, Sanz Sanz J. Tratamiento con interferón y ribavirina de la hepatitis crónica por virus C en pacientes con infección por VIH. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 369-372.

16. Pérez-Olmeda M, Núñez , Romero M, et al. Pegylated interferon alpha2b plus ribavirn as therapy for chronic hepatitis in HIV patients . AIDS 2003; 17: 1023-1028.

17. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R, Goodman ZD, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-965.