Empiema crónico por Pseudomonas aeruginosa

Sr. Director:

El género Pseudomonas está constituido por bacilos gramnegativos muy difundidos en la naturaleza. Aunque pueden colonizar al ser humano y se describen bacteriemias, neumonías, endocarditis, osteomielitis, meningitis, otitis externas, enterocolitis necrotizante, infecciones urinarias y de piel, rara vez ocasionan enfermedad en el individuo sano (1). La afección pleural es algo excepcional. Se presenta un caso de empiema por Pseudomonas aeruginosa, con el interés añadido de lo inusual en la forma de presentación.

Varón de 76 años con antecedentes de EPOC severo, cor pulmonale, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Presenta cuadro de dos semanas de disnea progresiva con tos seca y edemas. A la exploración física hipoventilación en base izquierda y edemas bilaterales hasta rodillas. En los últimos 6 meses ingresó en tres ocasiones en distintos centros en los que se observó en la radiografía de tórax un derrame pleural izquierdo; aislándose Pseudomonas aeruginosa en esputo un mes antes. Recibió diversos ciclos de antibióticos y esteroides. En estudios complementarios destacar Hb 8,9 g/dl, 7.800 leucocitos con 77% de segmentados, creatinina 2,4 mg/dl, urea 128 mg/dl, LDH 620 UI/l (313-618), VSG 90 mm/h, pO2 43 y pCO2 51. En TAC torácico se observa un derrame pleural izquierdo loculado y atelectasia parcial del lóbulo inferior izquierdo. Se realizó toracocentesis obteniendo líquido purulento con 70.200 leucocitos y glucosa 5 mg/dl. En líquido pleural y esputo se aisló Pseudomonas aeruginosa sensible a ciprofloxacino, ceftazidima, gentamicina, aztreonam e imipenen. Con el diagnóstico de empiema crónico por Pseudomonas aeruginosa se instauró tratamiento antibiótico con ceftazidima más ciprofloxacino y drenaje a través de tubo de tórax con mala evolución falleciendo al mes.

Los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia en los empiemas son estafilococos y estreptococos junto con bacterias anaerobias (2). La neumonía por Pseudomonas aeruginosa es una infección infrecuente y la afectación pleural excepcional. Salavert y cols. (3) recogen 17 episodios de bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con infección por VIH con 7 casos de neumonía y ninguno de empiema. Graczyk y cols. (4) recogen 66 neumonías por Pseudomonas aeruginosa con 7 casos de empiemas como predictores de fracaso terapéutico.

La presencia de un empiema crónico loculado prácticamente asintomático, como el que se presenta, supone una extrañeza por sí mismo y más si tenemos en cuenta el agente causal. A este respecto Sahn y cols. (5) describen como tres pacientes que recibían corticoides desarrollaron un empiema, todos estaban afebriles y con mínima sintomatología.

El mecanismo patogénico que produce la infección pleural por Pseudomonas es por diseminación hematógena en el transcurso de una sepsis (SIDA, trasplantados, neutropenias severas…) o por aspiración no bacteriémica en pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca o que hayan recibido antibióticos de amplio espectro o esteroides de forma crónica (1), circunstancias que se dan en nuestro paciente, en el que pensamos que a partir de un foco primario pulmonar se desarrolló, enmascarada por los corticoides, la afectación pleural.

El tratamiento debe incluir drenaje pleural y un antibiótico betalactámico con actividad antipseudomonas más un aminoglucósido (6,7).

En conclusión, la ausencia de fiebre o síntomas torácicos no debe excluir la consideración diagnóstica de un empiema y especialmente si el paciente ha recibido tratamiento con corticoides.

Medicina Interna. 1Microbiología. Hospital de León

1. Mallolas Masferrer J, Vila Estapé J. Infecciones causadas por Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no fermentadores. Medicine 2002; 64: 3398-3407.

2. Mordasini C, Krneta A, Baumann HR. Diagnosis and therapy of pleural empyema Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: 1633-40.

3. Salavert Lletí M, Navarro Ibáñez V, Roig Rico P, Bretón Martínez JR, Ponz Díez F, López Aldeguer J, Gobernado Serrano M. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con infección por el VIH: estudio clinicoepidemiológico de 17 episodios. Rev Clín Esp 1996; 196: 684-691.

4. Graczyk J, Szmidt M, Fijalkowski M, Minc P, Cieslak M. Pseudomonas aeruginosa pneumonia in patients treated at the Hospital for Chest Diseases. Pneumonol Alergol Pol 2000; 68 (3-4): 101-8.

5. Sahn SA, Lakshminarayan S, Char DC "Silent" empyema in patients receiving corticosteroids. Am Rev Respir Dis 1973; 107: 873-876.

6. Rahal JJ Jr. Rationale for use of antimicrobial combinations in treatment of gram-negative infections. A review of recent reviews. Am J Med 1983; 75 (2A): 68-71.

7. Light RW. Porcel JM. Derrame pleural paraneumónico y empiema. Rev Clin Esp 2000; 115: 384-391.