Leishmaniasis visceral en paciente inmunocompetente: una entidad a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido

Sr. Director:

Presentamos un caso de Leishmaniasis visceral en paciente inmunocompetente. Insistimos en la necesidad de incluir esta patología dentro del diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido, a pesar de no presentar ningún factor de inmunosupresión, característica habitual de presentación de esta patología.

Se trata de un varón de 41 años que presenta fiebre de 4 meses de evolución. Como antecedentes personales, fumador de 20 paquetes/año y bebedor de 20-30 g alcohol/día. Vive con animales de compañía (un perro y pájaros), niega viajes en el último año, prácticas sexuales de riesgo ni consumo de leche o derivados de dudosa procedencia. Refiere fiebre termometrada de hasta 39º C de predominio vespertino, con tiritonas y sudoración. Se acompaña de astenia, anorexia y pérdida de peso de unos 10 kg aproximadamente. En la exploración nos encontramos un paciente con regular estado general, palidez cutánea, eupneico en reposo, frecuencia cardíaca de 90 lpm, saturación basal de oxígeno del 96% y temperatura axilar de 38º C. No se aprecian adenopatías, la auscultación cardio-pulmonar es estrictamente normal. A nivel abdominal destaca marcada hepatoesplenomegalia. Dentro de los estudios complementarios realizados destacamos un hemograma con hemoglobina de 8,1 mg/dl (VCM 75,1), 3.000 leucocitos/mm³ (32% neutrófilos, 52% linfocitos), 135.000 plaquetas/mm³. Coagulación dentro de la normalidad. Bioquímica general con discreto aumento de enzimas de citolisis y colestasis hepática, PCR 8,7. Proteinograma con hipergammaglobulinemia marcada a expensas de IgG (4.627). ANA, ANCA y sistemático de orina sin alteraciones. Ecografía abdominal donde destaca hepatoesplenomegalia, sin otros hallazgos patológicos. Radiografía de tórax, TAC cervicotorácico y gammagrafía ósea marcada con Galio dentro de la normalidad. Hemocultivos, serología de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), salmonella, brucella, borrelia, chlamydia, citomegalovirus (CMV) y coxiella burnetti (fiebre Q) negativos. Serología virus Epstein-Barr (VEB) positiva para infección pasada. Serología positiva para Leishmania con título de IgG >1/2.560. Con esta titulación de anticuerpos realizamos biopsia de médula ósea, sin visualizar parásitos en las muestras obtenidas. Pedimos antígeno de Leishmania en orina y determinación de PCR, resultando ambas positivas. Se confirma el diagnóstico de Leishmaniasis visceral por Leishmania donovani infantum. Iniciamos tratamiento con antimoniales pentavalentes (Glucantime^®) a dosis de 15 mg/kg/día intravenoso . El paciente muestra una rápida mejoría tanto clínica (recuperación de peso y afebril) como analítica (normalización de la pancitopenia), siendo dado de alta y continuando su tratamiento por vía intramuscular de forma ambulatoria. En controles posteriores continua asintomático, con buen estado general y sin alteraciones en pruebas complementarias realizadas.

La infección por Leishmania tiene una alta prevalencia en determinadas áreas geográficas (1-5), especialmente en el área mediterránea, determinadas zonas de África, Asia y centroamérica. En nuestro hospital la incidencia no es relevante; siete casos en los últimos cinco años, todos ellos en pacientes inmunocomprometidos (seis VIH + y uno postrasplantado renal). A pesar de que nuestro paciente no presentaba ningún tipo de inmunosupresión creímos conveniente pedir determinación serológica de Leishmania dada la clínica que presentaba. Destacamos la positividad tan alta en las pruebas serológicas y la negatividad en la biopsia de médula ósea, característico de infección en pacientes inmunocompetentes, lo contrario a lo que ocurre en inmunodeficientes, donde es ampliamente discutida la utilidad de la serología como método diagnóstico de Leishmaniasis visceral (4,5).

F. F. Carmona Espinazo, M. Espigares Jiménez, A. Mangas Rojas, D. Biedma Álvarez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

1. Sulahian A, Garin YJ, Pratlong F, Dedet JP, Derouin F. Experimental pathogenicity of viscerotropic and dermotropic isolates of Leishmia infantum from immunocompromised and immunocompetent patients in a murine model. FEMS Immunol Med Microbiol 1997; 17 (3): 131-8.

3. Pineda JA, Macías J, Morillas F, Fernandez-Ochoa J, Cara J, de la Rosa R, Mira JA, Martín-Sánchez J, González M, Delgado J, Lissen E. Evidence of increased risk for leishmania infantum infection among HIV-seronegative intravenous drug us from southern Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20 (5): 354-7.

4. Katz KC, Walmsley SL, McLeod AG, Keystone JS, Detsky AS. Where are you from? N Engl J Med 2002; 346: 764-767.

5. Murray HW. Kala-Azar. Progress against a Neglected Disease. N Engl J Med 2002; 347: 1793-1794.