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Correspondencia: F. J. Candel González. C/ Antonio López, 67 portal 2, iso 15 A. 28019 Madrid. e-mail: fj.candel@terra.es

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Entre sus efectos indeseables figuran el aumento e irregularidad de la frecuencia ventricular, capaz de deparar signos de bajo gasto cardíaco o instauración de una insuficiencia cardiaca; la ausencia de contracción auricular, que puede ser importante en pacientes con afectación de la contractilidad ventricular (p. ej. miocardiopatías); y la presencia de embolias, sobre todo sistémicas, cuya profilaxis es continuo objeto de publicaciones en la comunidad medica internacional.

Datos obtenidos del Manitoba Follow Up Study (MFUS) (1), con un seguimiento de 44 años (1948-1992) arrojan una incidencia aproximada de 0,5 nuevos casos por cada 1.000 habitantes/año en menores de 50 años, 2,3 por 1.000 habitantes/año en la década de los 60 años, 9,7 por 1.000 habitantes/año en mayores de 70 y 16,9 por 1.000 habitantes/año en mayores de 85. Por tanto, hablamos de una enfermedad cuya prevalencia conviene conocer en nuestro entorno, en el que es creciente la población anciana.

Con objeto de conocer la prevalencia de FA en nuestro medio así como sus factores clínicos relacionados, ideamos un estudio transversal recabando información de las Historias Clínicas de los pacientes del Centro de Salud de Espronceda de Madrid. La recogida de datos se inició en septiembre de 2000 y el análisis en septiembre de 2001.

PACIENTES Y MÉTODO

Para estimar la prevalencia poblacional de FA en nuestra área se diseñó un estudio retrospectivo sobre una muestra representativa de la población a estudio (Zona Básica de Salud de Chamberí, Madrid). La Zona Básica de Salud (ZBS) de Chamberí en Madrid, tiene una población total de 147.229 personas (septiembre de 2000), de los cuales 70.207 son mayores de 40 años. Está atendida por 5 centros de atención primaria; el C. S. Espronceda (centro de nuestro estudio) tiene una población de 16.747 pacientes mayores de 40 años (23,85% del área), 13.945 de ellos con Historia Clínica abierta. La población diana del estudio estuvo integrada por todas las personas mayores de 40 años censadas en la ZBS de Chamberí (70.207), mientras que la población a estudio o disponible estuvo integrada por los pacientes mayores de 40 años con historia abierta en cualquiera de los 16 cupos de Atención Primaria que constituye el C.S de Espronceda (13.945). El Criterio de Inclusión para nuestro estudio fue disponer de Historia Clínica abierta en el Centro y padecer FA (valvular o no valvular). Los Criterios de Exclusión fueron haber fallecido en el momento de recogida de los datos o tener menos de 40 años.

Para la selección de la muestra se establecieron 5 conglomerados (1 por cada Centro de Salud de la Zona Básica de Salud), siendo todos ellos homogéneos en cuanto a características demográficas y socio-sanitarias. El tamaño muestral se fijó aplicando 2 criterios: la disponibilidad de la información y los datos sobre prevalencia/incidencia de FA. La muestra se recogió en uno de los 5 conglomerados, tomando a todos los pacientes accesibles (aquellos con historia clínica abierta) con objeto de determinar la prevalencia de FA en nuestra población. Se revisaron finalmente 13.945 historias (19,86% de la población diana). La prevalencia muestral de fibrilación auricular se calculó aplicando su definición epidemiológica como casos totales, incidentes ó no, entre el total de sujetos posibles. Posteriormente, se realizó una estimación por intervalo de la prevalencia poblacional a partir de la prevalencia muestral (inferencia estadística por intervalos). Para ello, se utilizó el método exacto para el cálculo de los límites de confianza de una proporción (variable binomial) mediante la distribución F de Snedecor (recogida por Martín Andrés y Luna del Castillo) (2). La información existente en la literatura médica establece la prevalencia de la FA en la población general en torno al 2-6%; el tamaño de nuestra muestra permitía detectar valores de prevalencia poblacionales en torno al 4% (± 2%), con un nivel de confianza del 99%. El tipo de muestreo (un conglomerado al azar de los 5 que componen el área básica), y el tamaño muestral (19,86% de la población diana) eran garantía de la representatividad de la muestra.

A todos los pacientes con FA se les cumplimentó un protocolo clinico-epidemiológico en el que se registraron edad, sexo y la presencia de los principales factores de riesgo relacionados con la FA (HTA, diabetes mellitus, disfunción ventricular, aurícula > 45 mm, cardiopatía isquémica). Se consideró al paciente como portador de diabetes mellitus si constaban en la historia parámetros definitorios de la misma según los criterios de la American Diabetes Association (3). Así mismo se consideró al paciente portador de una HTA si en la historia constaban cifras tensionales definitorias de la misma según el JNC (4). Se consideró al paciente como portador de disfunción ventricular cuando en el informe ecocardiográfico de la historia clínica constaba este diagnóstico basado en criterios ecocardiográficos (Diámetro Telediastolico en Ventrículo Izquierdo (DTDVI) ≥ 55 mm ó Fracción de Eyección en Ventrículo Izquierdo (FEVI ≤ 45%). El tamaño auricular se determinó también ecocardiograficamente en la proyección plano paraesternal, eje largo. La cardiopatía isquemica mediante constancia en la historia clinica de diagnóstico de esta enfermedad en base a parámetros clínicos, electro ó ecocardiográficos ó mediante un test de reserva coronaria positivo.

RESULTADOS

De las 16.747 personas asignadas al C. S. Espronceda, 13.945 tenían Historia Clínica abierta (población accesible). De ellos, 5.297 eran varones (37,98%) y 8.648 (62,01%) eran mujeres. Tras revisar las Historias Clínicas, se encontraron en total 425 casos de FA. Una vez aplicados los criterios de exclusión (es decir, rechazados los casos de pacientes fallecidos en el momento del estudio o menores de 40 años), finalmente se obtuvieron 352 casos de fibrilación auricular (221 mujeres y 131 varones) útiles para el cálculo de la prevalencia en nuestro estudio.

La prevalencia total de FA en nuestra muestra fue de 2,52%. Por sexos, la prevalencia en varones fue de 2,47%, y de 2,55% en mujeres. Para inferir la prevalencia poblacional a partir de la prevalencia muestral se utilizó el método exacto para el cálculo de los límites de confianza de una proporción (variable binomial) mediante la distribución F de Snedecor. La prevalencia poblacional se estimó en 2,52% (intervalo de confianza entre 1,582 y 4,013, calculado para el 99% de confianza y 120 grados de libertad). Por sexos la prevalencia poblacional de FA se estimó en 1,60-4,07 para mujeres y 1,55-3,95 para varones.

Se realizó un análisis descriptivo sobre los 425 casos totales detectados de FA en la muestra. De ellos, 348 fueron diagnosticados de FA no valvular (FANV) y 77 de FA valvular (FAV). Del primer grupo (no valvular), 280 casos eran FA crónica y 68 FA paroxística. Del segundo grupo (valvular) 68 eran crónicas y 9 paroxísticas. La edad media al diagnóstico de las FANV fue de 75 años, con una desviación típica de 9 años; de ellas 127 (36,5%) eran varones y 221 (63,5%) eran mujeres. Entre los casos de FAV la edad media fue 67 años, con una desviación típica de 11 años. En este grupo se encontraron 21 varones (27,3%) y 56 mujeres (72,1%).

La distribución de los casos de FA encontrados según décadas se muestra en la tabla I. La máxima incidencia en el diagnóstico estuvo entre los 70-79 años. Las características clínicas que más se repitieron en los pacientes con FA se exponen en la tabla II.

Según datos tomados de los cuatro estudios con mayor tamaño muestral (Cardiovascular Health Study [CHS] (5), Framingham Heart Study [FHS] (6), Western Australia Study (7) y Rochester MN Study (8)), la prevalencia global de la FA en la población general se encuentra en torno al 1,5-6,2% (9). Por grupos etarios es, aproximadamente, del 0,2-0,3% en 25-35 años, 3-4% en 55-60 años y 5-9% en mayores de 65 años, llegando al 10% en la década de los 80 (9-12). Por sexos está en torno al 2,8% en mujeres y 5,9% en varones entre 65-69 años, llegando a 6,7% en mujeres y 8,0% en varones de 80 ó más años (datos del CHS3). Aunque la probabilidad de padecer una FA es 1,5 veces mayor en hombres que en mujeres, la mayor supervivencia de éstas hace que cuenten con la mayor cantidad de casos de FA (53%) (9).

La mayoría de la población de nuestro estudio pertenece a la raza caucásica. En el CHS el 5% de la cohorte era afroamericana y en ésta existía una clara tendencia a la baja en la prevalencia de FA con respecto a la raza blanca (RR 0,47, con un intervalo de confianza de 0,22-1,01) (13). También existen diferencias raciales entre los factores de riesgo que desencadenan la FA. En un estudio hospitalario inglés, el factor de riesgo más importante para la FA en población negra y afrocaribeña era la HTA, mientras que en los pacientes de origen asiático era la cardiopatía isquémica (14). La cardiopatía reumática sigue siendo la causa más frecuente de FA en Etiopía (15). Las prevalencias por países (5-7,9,16-28), según los estudios evacuados a la comunidad médica internacional se recogen en la tabla III. Los estudios en poblaciones de Europa y EE.UU. muestran una prevalencia similar de FA. Sin embargo, en los estudios realizados en blancos y otros grupos étnicos mostraron que la prevalencia de FA en los primeros era del 2,4% mientras que la cifra se reducía al 0,6% en sudasiáticos de la misma (24,25).

La prevalencia global de la FA en nuestro estudio del C.S Espronceda en mayores de 40 años, extrapolable a toda la zona de salud de Chamberí, fue de 2,524%, con unos límites de confianza del 99% de 1,582 y 4,013%. Los valores obtenidos son similares a los de Philips y cols. (8) en Rochester (MN, USA), a los de Ott y cols. (19) en Rotterdam (Holanda) y a los de Lip y cols. (24) en Birmingham (UK), algo menores que los de Furberg y cols. (5) (CHS) que los cifran en torno al 6,2% en varones y 4,8% en mujeres ó los de Sudlow y cols. (21) en Northumberland (UK) que se encuentran en torno al 4,7%. Recientemente han sido publicados los resultados del estudio CARDIOTENS por García-Acuña y cols. (29) con una muestra de 32.051 pacientes y que cifraba la prevalencia global de FA en 2,75%.

La prevalencia por sexos fue de 2,473% en varones, con un intervalo de confianza de 1,55 y 3,95; y para mujeres de 2,555% con un intervalo de confianza de 1,602 y 4,07. La prevalencia por sexos en todos los estudios suele ser mayor en el varón, y de hecho, el riesgo de padecerla en éste es 1,5 veces el de la mujer (aunque dado que la supervivencia suele ser mayor en las mujeres, la enfermedad aparece más frecuentemente diagnosticada en ellas). No obstante, nuestra población constaba de un 38% de varones y un 62% de mujeres, si los porcentajes hubieran sido del 50%, las prevalencias habrían resultado mayores en varones, aunque no 1,5 veces (se habrían obtenido entonces valores de 3,15% en varones y 2,05% en mujeres).

La edad media de los pacientes con FA en nuestro estudio fue de 75 años en las FANV y 67 años en las FAV. La frecuencia acumulada se mostró máxima en el intervalo correspondiente a la séptima década de la vida (38,8% en FANV y 32,5% en FAV). La FAV etiopatogénicamente aparece y da síntomas antes que la FANV; en su mayoría son pacientes con valvulopatía mitral reumática en la juventud que expresan los primeros síntomas de afectación valvular en la década de los 40, y con la evolución de la valvulopatía aumenta el tamaño auricular y aparece la arritmia. Este mecanismo suele suceder antes que el de la FANV, cuya etiopatogenia se relaciona más con la proliferación progresiva de celulas musculares lisas, fibras elásticas y colágeno en el endocardio auricular, aumento del tejido adiposo, fibrosis en el nodo sinusal e infiltración amiloide de todo el tejido auricular (30), y su aparición suele ser más tardía. Quizá por eso la edad media al diagnóstico de los pacientes con FANV fue de 75 años y la de los pacientes con FAV de 67. Sin embargo, la evolución de ambas se solapa en el tiempo, siendo en ambos tipos, máxima en el intervalo correspondiente a la séptima década de la vida.

Las características clínico-ecocardiográficas que más se repitieron en la FAV fueron la aurícula mayor de 45 mm (29,9%), la disfunción ventricular (27,3%) y la HTA (31,2%). De éstos, los 2 primeros se encontrarían en relación con su etiopatogénia y fisiopatología (valvulopatía, dilatación auricular, insuficiencia cardíaca). También en el caso de las FANV las características clinicas que más se repitieron fueron la HTA (59,81%), la diabetes mellitus (23,9%), la cardiopatía isquémica (21%) y la disfunción ventricular (25,9%). Los 3 primeros son importantes factores de riesgo cardiovascular y aterosclerótico (31,32). Aunque la HTA pudiera tener mayor identidad como factor predisponente para la FANV por su implicación en la etiopatogenia y fisiopatología de la aterosclerosis, que parece ser el sustrato para la producción de este tipo de arritmia, también aparece en una elevada proporción de enfermos con FAV. La explicación pudiera estar en la elevada prevalencia de la HTA en la población general, y más en la población añosa.

En conclusión, la FA es una enfermedad prevalente en nuestro entorno (2,524%; IC 1,582-4,013%) cuyo interés radica fundamentalmente en sus complicaciones (precipitación de episodios de insuficiencia cardiaca, riesgo embólico, etc.). Son necesarios más estudios de prevalencia en nuestro medio con objeto de conocer si las diferencias con las otras series son debidas a la mayor o menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, a factores ambientales, etc.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Como consecuencia del diseño del estudio no se ha podido correlacionar el tipo ni el grado de severidad de la lesión valvular con la presencia o no de FA ni tampoco la fracción de eyección o la clase funcional de la NYHA con la existencia o no de FA.

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