Secreción inadecuada de hormona antidiurética secundaria a paroxetina

Sr. Director:

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se ha descrito asociado a alteraciones del sistema nervioso central, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, neoplasias, enfermedades pulmonares, intervenciones quirúrgicas y varios fármacos psicoactivos (risperidona, amitriptilina, desipramina, lofepramina, carbamacepina...). Recientemente se han comunicado casos de SIADH en relación con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), fundamentalmente con fluoxetina y de forma excepcional con fluvoxamina, sertralina y paroxetina. Describimos el caso de una mujer diagnosticada de depresión que presentó SIADH reversible secundario a tratamiento con paroxetina.

Se trata de una mujer de 82 años que ingresa por cuadro de deterioro de su estado general.

En sus antecedentes personales destacaba el diagnóstico de diabetes mellitus no insulín dependiente, vasculopatía periférica e insomnio y estaba en tratamiento con glimepirida 2 mg a la comida, acarbosa 100 mg/8 horas, zopiclona 7,5 mg/noche, pentoxifilina 400 mg/12 horas y ticlopidina 250 mg/12 horas; este tratamiento no había sufrido modificaciones en los últimos dos años. La paciente 15 días antes del ingreso había sido diagnosticada de síndrome depresivo e iniciado tratamiento con paroxetina 20 mg/día; días después inicia cuadro de intolerancia alimenticia con nauseas, astenia, malestar general y lentitud en el lenguaje con progresiva tendencia a la somnolencia. En la exploración presentaba tensión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 latidos / min., temperatura 36º C, no había signos de deshidratación, soplo sistólico de II/VI, lenguaje lento con tendencia al sueño, sin otros datos relevantes en la exploración física.

En la analítica destacaba: urea en plasma de 50mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, sodio 119 mEq/l, potasio 3,3 mEq/l y la osmolaridad en plasma 254 mmol/Kg H₂O. En la orina el sedimento era normal, no había proteinuria, el sodio era de 54 mEq/l, potasio 7 mEq/l y la osmolaridad urinaria de 950 mmol/Kg H₂O. Se realizó analítica de hormonas tiroideas y cortisol basal que fueron normales. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones de interés y en el TAC cerebral realizado, salvo atrofia cortical, no se detectaron anomalías. La paroxetina fue suspendida y se realizó restricción hídrica (1000 ml/día). La paciente mejoró clínicamente en los días siguientes, siendo dada de alta a los 18 días con una creatinina plasmática de 1 mg/dl, urea 45 mg/dl, sodio 142 mEq/l y potasio 4,4 mEq/l. Pensamos que en el caso de nuestra paciente la causa de SIADH fue el tratamiento con paroxetina iniciado 15 días antes, dada la asociación temporal, la ausencia de otras posibles causas del síndrome y la remisión del cuadro con la suspensión del fármaco y la restricción hídrica.

El SIADH es un cuadro habitualmente reversible diagnosticado y tratado a tiempo, pero en caso contrario puede conducir al coma y a la muerte; sus manifestaciones clínicas características incluyen letargia, anorexia, nauseas, vómitos, calambres musculares, astenia, confusión y convulsiones. Los criterios aceptados como diagnósticos de SIADH y que cumplía nuestra paciente son: disminución de la osmolaridad plasmática < 275 mOsm/kg H₂O o Na plasmático <135 mEq/l, concentración urinaria inapropiada (osmolaridad urinaria >100 mOsm/kg H₂O), ausencia clínica detectable de hipo o hipervolemia, Na urinario elevado > 20 mEq/l y ausencia de otras causas de hipoosmolaridad (1). El SIADH se ha descrito recientemente como efecto secundario asociado con varios fármacos ISRS, fundamentalmente con la fluoxetina responsable del 75,3% de los casos, habiéndose implicado también con menos frecuencia la paroxetina (2), sertralina (3) y la fluvoxacina (4). El síndrome inducido por estos fármacos suele aparecer pronto tras el comienzo del tratamiento, con una media de 13 días desde su inicio (intervalo de 3 a 120 días). Se produce con dosis habituales de los fármacos, sin haber correlación entre ésta y la severidad del síndrome y casi siempre (95,8% de los casos) es reversible tras la retirada del fármaco implicado, resolviéndose a los pocos días (intervalo descrito de resolución de 2 a 28 días tras la retirada) (4). Se ha descrito la recurrencia del SIADH no sólo tras la sustitución de un fármaco ISRS por otro del mismo grupo sino también por un antidepresivo tricíclico, lo que hace que el SIADH no sea necesariamente un efecto de clase de los fármacos ISRS (5,2,3). Hay una serie de factores que pueden favorecer esta complicación como son el tratamiento concomitante con diuréticos, el bajo peso corporal y fundamentalmente la edad, presentando una especial susceptibilidad las personas mayores de 65 años (6,7). El mecanismo por el que los fármacos ISRS producen SIADH permanece desconocido, sin embargo considerando la heterogeneidad estructural de los cuatro fármacos de este grupo implicados, parece improbable que esté relacionado con su estructura química. Se han descrito tres posibles mecanismos responsables: el incremento de la secreción central de ADH, potenciar el efecto endógeno de la ADH sobre la médula renal o disminuyendo el umbral homeostático para la secreción de ADH. En este sentido, los cambios fisiológicos en la homeostasis del agua en personas ancianas (deterioro de la capacidad renal para la concentración y dilución, mayor aumento en la secreción de ADH ante similares estímulos homeostáticos) pueden subyacer en la especial sensibilidad en este grupo de edad (4,8).

Los ISRS están siendo utilizados cada vez con más frecuencia en personas mayores dada la frecuencia de depresión en este grupo de edad y los efectos secundarios que presentan los antidepresivos clásicos. Debido a esto, es necesario tener en cuenta esta complicación y realizar un control analítico en los tres primeros meses en pacientes que toman paroxetina y presentan deterioro de su estado general, sobre todo si son mayores o reciben tratamiento diurético.

P. Álvarez Pérez, E. Rubio Nazábal¹, J. Marey López¹, S. López Facal¹, P. Rey del Corral¹

1. TYK Chan. Drug-induced síndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Drugs Aging 1997; 11: 27-44.

2. Flint AJ, Crosby J, Genik JL. Recurrent hyponatremia associated with fluoxetine and paroxetine. AM J Psychiatry 1996; 153: 134.

3. Bouman WP, Johnson H, Trescoli-Serrano C, et al. Recurrent hyponatremia associated with sertralina and lofepramine. Am J Psychiatry 1997; 154: 580.

4. Liu BA, Mittmann N, Knowles SR, et al. Hyponatremia and the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with the use of selective serotonin reuptake inhibitors: a review of spontaneous reports. CMAJ 1996; 155: 519-27.

5. Arinzon ZH, Lehman YA, Fidelman AL, et al. Delayed recurrent SIADH associated with SSRIs. Ann Pharmacother 2002; 36: 1175-7.

6. Schouten WE, Sepers JM. Hyponatremia associated with the use of a selective serotonin-reuptake inhibitor in a an older patient. Age Ageing 2001; 30: 94.

7. Kazal LA, Hall DL, Miller LG, et al. Fluoxetine-Induced SIADH: a geriatric ocurrence? J Fam Pract 1993; 36: 341-3.