Necrosis avascular bilateral de cabeza femoral e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Sr. Director:
En los últimos años se ha constatado un incremento de la necrosis avascular de cadera en los pacientes afectos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1). La incidencia de osteonecrosis en la población infectada por el VIH es de 0,45%, lo que viene a representar un incremento de unas 45 veces respecto a la población general (1). Incluso cuando se realizan estudios mediante técnicas de resonancia magnética en población asintomática infectada por el VIH, la incidencia de osteonecrosis asciende todavía más (2).
La importancia de las alteraciones metabólicas inducidas por la infección VIH o por los tratamientos concomitantes han sido una de las principales causas postuladas(3). También se ha relacionado con el tratamiento antiviral con inhibidores de la proteasa (4).
Recientemente hemos tenido ocasión de diagnosticar un nuevo caso y nos parece interesante presentarlo brevemente a continuación.
Varón de 33 años, diagnosticado de infección por el VIH hacía 4 años. Entonces fue diagnosticado además de neumonía por Pneumocistis carinii y hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C. Era homosexual y no tenía antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral. Los CD4 al diagnóstico fueron de 7 células/mm3.
Tras recibir tratamiento adecuado, evolucionó de modo favorable, observándose una mejoría notable tanto inmunológica como virológica, siendo la carga viral indetectable a partir de los tres meses de comenzado el tratamiento.
Cuando consultó con nosotros seis meses más tarde recibía tratamiento antiviral con lamivudina, efavirenz y zidovudina, que era el primer y único régimen instaurado hasta entonces, así como profilaxis con trimetoprin-sulfametoxazol.
A los cuatro años del diagnóstico, fue enviado a las consultas externas de Traumatología al referir dolor en la región inguinal derecha de 6 meses de evolución, sin antecedente traumático No había tenido fiebre. La movilidad activa de la cadera era completa, aunque dolorosa.
]]> En la radiografía de pelvis y axial de cadera se observaba una imagen sugestiva de necrosis avascular de la cabeza femoral derecha (Fig. 1A).
Se solicitó una RNM, objetivándose una necrosis avascular avanzada de la cabeza femoral derecha grado IV/IV de FICAT y datos de necrosis avascular de la cabeza femoral izquierda grado I-II/IV de FICAT.
Fue intervenido quirúrgicamente, implantándose sendos tornillos se tantalio (Fig. 1B).
El incremento en los diagnósticos de osteonecrosis de cadera puede no deberse a un aumento real de la incidencia, sino a la existencia de una mayor sensibilidad diagnóstica a consecuencia de la mayor atención que en la actualidad se presta a este problema y también a la aplicación de técnicas de mayor sensibilidad como la resonancia magnética nuclear (2).
En la mayoría de los casos la osteonecrosis se ha diagnosticado en pacientes jóvenes en estadios iniciales de la infección VIH, relacionándose con los efectos de la propia infección sistémica por el VIH (5).
La presencia de factores de riesgo para la osteonecrosis, tales como la hiperlipidemia, alcoholismo, pancreatitis e hipercoagulabidad es mayor que el grupo control (6).
Se ha observado una deficiencia de la proteína C, proteína S, antitrombina III y un aumento del factor Von Willebrand y del dímero D (7).
Los pacientes seropositivos además reciben tratamiento con corticoides, fundamentalmente en los casos de neumonía por Pneumocystis carinii, como en el caso que hemos presentado; postulándose un papel etiológico de éstos fármacos en la presentación del cuadro (8).
]]> Una cuantificación de linfocitos CD4 inferior a 200 cel/mm3 ha sido asociado con un aumento de la frecuencia en la aparición de la osteonecrosis, en el caso que hemos presentado los CD4 al diagnóstico fueron de 7 células/mm3. La mejoría inmunológica secundaria al tratamiento antirretroviral de gran actividad, con el consiguiente incremento de los linfocitos CD4 también ha sido implicado en la aparición del cuadro de necrosis avascular de cadera (4).Es necesario realizar periódicamente estudios radiográficos de cadera en pacientes afectos de la infección VIH para detectar de modo precoz la osteonecrosis.
Sin embargo la realización de RNM es el método que muestra una mayor sensibilidad para la detección precoz de la osteonecrosis avascular en pacientes de alto riesgo (9).
Con respecto al tratamiento, los mejores resultados se han obtenido con la implantación de prótesis totales y medidas locales coadyuvantes, si bien la decisión de la cirugía deberá estar en función de la existencia de un estado inmunitario aceptable (10).
S. Casallo Blanco, J. A. Cano Palomares1, F. Marcos Sánchez, D. Joya Seijo
Servicios de Medicina Interna y de 1Traumatología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo
1. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patient with human immunodeficiency virus infection: report of six cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 32: 1221-1226.
2. García-Álvarez García I, García-Álvarez García F, Crusels MJ, Cuesta Muñoz J, Letona Carbajo S, Amiguet García JA. Osteonecrosis y VIH. An Med Interna(Madrid) 2003; 20: 187-190.
3. Chevalier X, Larget-Piet B, Hernigou P, Cherardi R. Avascular necrosis of the femoral head in HIV-infected patients. J Bone Join Surg Br 1993; 75: 160.
]]> 4. Monier P, McKnown K, Bronze MS. Osteonecrosis complicating highly active antiretroviral therapy in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2000; 31: 1488-1492.5. Rademaker J, Dobro JS, Solomon G. Osteonecrosis and human immunodeficiency virus infection. J Rheumatol 1997; 24: 601-604.
6. Scribner AN, Troia-Cancio PV, Cox BA, Marcantonio D, Hamid F, Keise p, et al. Osteonecrosis in HIV: a case control study. J Acq Immunodef Syndrome 2000; 25: 19-25.
7. Glueck CJ, Freiberg R, Tracy T, Stroop D, Wang P. Thrombophilia and hipofibrinolysis: pathophysiologies of osteonecrosis. Clin Orthop 1997; 334: 43-56.
8. Blacksin MF, Kloser PC, Simon J. Avascular necrosis of bone in human immunodeficiency virus infected patients. Clin Imaging 1999; 23: 314-318.
9. Tervonen O, Mueller DM, Matteson EL, Velosa JA, Ginsburg WW, Ehman RL. Clinically occult avascular necrosis of the hip: prevalence in an asymptomatic population at risk. Radiology 1992; 182: 845-847.
10. Manzaneque González L, Mayoral Martín L, Jiménez Ocaña C, Corzo Delgado JE, Sánchez-Matas Rodríguez P, Grilo Reina A. Necrosis avascular bilateral de cabeza femoral en un varón VIH positivo. An Med Intern (Madrid) 1994; 11: 601-603.
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