Insuficiencia respiratoria tardía por restricción tras herniorrafia inguinal

Sr. Director:

La cirugía abdominal superior se asocia con frecuencia con una significativa afectación de los mecanismos respiratorios, con mecanismos de defensa pulmonar y ventilatoria independientes de la anestesia general (1,2). Además, es bien conocido el riesgo de complicaciones pulmonares tras la cirugía electiva abdominal (3). Sin embargo, la presencia de complicaciones pulmonares derivadas de la cirugía herniaria inguino-escrotal no es habitual, excepto en grandes hernias donde se produce insuficiencia respiratoria precoz por restricción, que con frecuencia impiden la extubación del paciente (4-7). La insuficiencia respiratoria tardía por restricción es infrecuente, aunque hay que sospecharla precozmente para evitar riesgos indeseables. Presentamos un paciente con una hernia inguino-escrotal gigante que durante el postoperatorio presentó un cuadro de insuficiencia respiratoria tardía por restricción.

Varón de 54 años sin antecedentes de interés que presenta desde hace 20 años tumoración inguinal derecha que progresivamente ha ido aumentando de tamaño hasta llegar a nivel de las rodillas. Valorado por su médico de cabecera es remitido a nuestra consulta para cirugía. A la exploración encontramos una gran hernia inguino - escrotal con pérdida de domicilio (Fig. 1). El paciente, a pesar de no tener problemas respiratorios, y dado el gran tamaño herniario, realizó ejercicios de fisioterapia durante los tres meses previos a la cirugía. Fue intervenido mediante anestesia general a través de una incisión inguino-escrotal derecha, hallando una gran hernia inguino-escrotal que contenía el intestino delgado casi en su totalidad, el colon derecho y la mitad del colon transverso, y todo el epiplon mayor. Se reintrodujo todo el contenido intestinal en la cavidad abdominal, y para evitar tensión se extirpó todo el epiplon mayor. El cierre de la pared abdominal se realizó con una prótesis de polipropileno según la técnica de Lichtenstein. El paciente comenzó con tolerancia oral a las 24 horas con normalidad. Sin embargo, a las 48 horas presentó disnea progresiva, inicialmente leve pero a las 12 horas era de reposo con taquipnea y taquicardia, precisando ingreso en UCI con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a restricción. La gasometría arterial en ese momento fue de pO₂ de 39 mmHg, pCO₂ de 66 mmHg y pH de 7,30. La radiología de tórax mostraba un ascenso de los hemidiafragmas y un parénquima pulmonar poco aireado sin condensaciones. Inicialmente fue conectado a ventilación mecánica no invasiva, mejorando el intercambio gaseoso. Tras una evolución favorable se dió de alta a la planta de hospitalización tras 4 días en la UCI. Durante su estancia en planta se le realizó una espirometría que informó de alteración ventilatoria restrictiva severa. Tras doce días en planta, haciendo fisioterapia y con oxigenoterapia, el paciente fue dado de alta a su domicilio con oxigenoterapia domiciliaria. La evolución fue favorable y al mes se suspendió la oxigenoterapia. Actualmente, tras un año de la cirugía, el paciente está asintomático, y la hernia está corregida aunque al paciente le ha quedado un escroto redundante con contenido organizado y politabicado que está pendiente de extirpación.

Actualmente, con el nivel socio-económico de nuestro país, es infrecuente encontrarnos pacientes con hernia o eventraciones con pérdida de su derecho a domicilio, sobre todo si son pacientes jóvenes o de mediana edad sin factores de riesgo quirúrgico-anestésico como el caso que presentamos. En estos casos de hernias gigantes la realización de fisioterapia respiratoria preoperatoria es fundamental para evitar cuadros de insuficiencia respiratoria (8), aunque no siempre es suficiente, como ocurrió en nuestro paciente a pesar de la extirpación de todo el epiplon mayor. Esta situación puede agravarse si se presenta un ileo paralítico postoperatorio, pues aumenta la presión intraabdominal y por tanto la pulmonar. Cuando un paciente intervenido por una hernia con pérdida de domicilio presenta durante el postoperatorio una insuficiencia respiratoria aguda grave, una maniobra que puede salvar su vida es la descompresión del abdomen provocando de nuevo la hernia o la eventración. En nuestro caso se valoró esta maniobra, pero ante su mejoría progresiva en UCI se desestimó la reintervención.

La cirugía en estos pacientes es peligrosa por el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria dada la pérdida de domicilio en la cavidad abdominal del gran contenido herniario. Además, dicho riesgo no se limita a las primeras 24 horas, por ello estos pacientes deben vigilarse estrechamente durante el postoperatorio para detectar precozmente los cuadros de insuficiencia respiratoria aguda que puedan comprometer su vida, y se debe realizar fisioterapia postoperatoria para prevenirla (8,9). Algunos autores han utilizado broncodilatadores para mejorar las disfunciones pulmonares tras cirugía de defectos de la pared abdominal en niños (10) lo cual podría ser aplicable perfectamente en casos de riesgo como el que acabamos de presentar.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

1. McKeague H, Cunningham AJ. Postoperative respiratory dysfunction: is the site of surgery crucial?. Br J Anaesth 1997; 79: 415-6.

2. Deodhar SD, Mohite JD, Shirahatti RG, Joshi S. Pulmonary complications of upper abdominal surgery. J Postgrad Med 1991; 37: 88-92.

3. Lawrence VA, Dhanda R. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996; 110: 744-50.

4. De Santis L, Frigo F, Bruttocao A, Terranova O. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Biomed Ateneo Parmense 2003; 74 (Supl 2): 34-7.

5. Suter M, Martinet O. Postoperative pulmonary dysfunction after bilateral inguinal hernia repair: a prospective randomized study comparing the Stoppa procedure with laparoscopic total extraperitoneal repair (TEEP). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 420-5.

6. Trivellini G, Bagni CM, Sollini A, Senni M, Leone S, Contessini Avesani E. Repair of giant hernias using more prosthesis. Hernia 2001; 5: 124-8.

7. Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. The Stopa groin hernia repair. Surg Clin North Am 1998; 78: 1075-87.

9. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985; 87: 151-7.

10. Nakayama DK, Mutich R, Motoyama EK. Pulmonary dysfunction after primary closure of an abdominal wall defect and its improvement with bronchodilators. Pediatr Pulmonol 1992; 12: 174-80.