Pseudotumor cerebral en probable relación a ceftriaxona
Sr. Director:
El pseudotumor cerebral (PC) es un síndrome complejo caracterizado por una alteración en la regulación de la presión intracraneal (PIC), con elevación de la misma, sin que exista lesión ocupante de espacio, hidrocefalia, trombosis de senos venosos cerebrales y anomalías bioquímicas o citológicas del LCR que lo justifique. Suele ser autolimitado y con frecuencia recidivante. Su morbilidad viene condicionada por la posible pérdida de visión, causada por la atrofia del nervio óptico (1) que puede producirse y que ha llevado a abandonar el calificativo de "benigna" que se utilizaba anteriormente.
Entre las múltiples causas que se asocian a la elevación de la PIC, se encuentran algunos fármacos, y dentro de éstos algunos antibióticos como las tetraciclinas, quinolonas o sulfametoxazol. Sin embargo, en una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE (palabras clave: pseudotumor cerebri, cephalosporins, ceftriaxone) no hemos encontrado descrita la asociación entre PC y las cefalosporinas y por extensión con la ceftriaxona.
Presentamos el caso de un paciente tratado con ceftriaxona, asociado a gentamicina por presentar una endocarditis subaguda sobre válvula nativa, en cuya evolución aparecieron síntomas y signos compatibles con PC.
Se trata de un varón de 63 años, hábito asténico, fumador de 20-30 cigarrillos/día, y con antecedentes de hipoacusia en el oído izquierdo, tuberculosis pulmonar, prolapso de válvula mitral y de basalioma en la espalda intervenido.
El paciente fue remitido por presentar fiebre de hasta 39º C junto con lumbalgias y tiritonas de varias semanas de evolución, que mejoraban inicialmente con cefuroxima axetilo, pero que reaparecían tras suspender el tratamiento. Se inició el estudio ambulatoriamente indicando una analítica general, cuyos valores fueron normales, y una serie de hemocultivos (4) donde creció en todos S. viridans grupo S. mitis (S. oralis) con sensibilidad intermedia a penicilina G y amoxicilina y sensible a ceftriaxona. Además, se realizó un TAC toraco-abdómino-pélvico y un enema opaco que fueron normales, un ecocardiograma transtorácico donde se observó una válvula mitral mixoide con prolapso de válvula posterior y una insuficiencia mitral moderada-severa con una dudosa imagen de verruga. Ante estos hallazgos, se diagnosticó al paciente de endocarditis subaguda y dada la estabilidad clínica que presentaba y el microorganismo aislado, se decidió iniciar tratamiento con ceftriaxona a dosis de 2g / día (iv) asociado a gentamicina 300 mg / día (iv) a cargo de la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Al cumplir las dos semanas de tratamiento se suspendió la gentamicina manteniéndose las dosis de ceftriaxona. En ese momento, tanto los controles clínicos como los analíticos mostraban una buena evolución del cuadro infeccioso.
El día 21 de tratamiento antibiótico, el paciente refirió sensación de mareo, sin giro de objetos, e inestabilidad para la marcha, sin relación con la infusión del antibiótico. La exploración física general fue normal, apareciendo como único dato una discreta lateralización hacia la derecha al explorar la marcha. En los días posteriores, refirió mayor inestabilidad con aumento de la base de sustentación y sensación de visión borrosa, se solicitó una RNM craneal y una angioRNM de seno longitudinal que fueron normales y en la exploración oftalmológica se apreció un papiledema bilateral por lo que se decidió su ingreso en el Servicio de Neurología para valoración. En la nueva exploración neurológica destacó una marcha en tándem inestable con discreta adiadocinesia y papiledema bilateral. El resto de la exploración, pruebas analíticas y pruebas de imagen (Rx y RMN dorsolumbar) fueron normales. Tras dichas pruebas se realizó una punción lumbar, dando salida a un líquido claro, con unos recuentos celulares normales y cultivos negativos y con una presión de salida de 9 cm. de agua. En el LCR se descartó la presencia de bandas oligoclonales, las pruebas serológicas para lúes y borreliosis fueron negativas, y el ECA y ADA fueron normales.
]]> Ante el cuadro clínico, la buena evolución de la endocarditis y la casi finalización de las cuatro semanas de tratamiento se decidió suspender la ceftriaxona. En los días siguientes y sin tratamiento específico disminuyó el edema de papila y mejoró la visión y las alteraciones de la marcha, siendo el paciente dado de alta. A las dos semanas del alta, el paciente presentó diplopía con parálisis del VI par del ojo derecho y papiledema en ojo izquierdo, iniciándose tratamiento con corticoides y acetazolamida. Tras dos semanas de tratamiento desapareció completamente el edema de papila y la parálisis del VI par, manteniendo el paciente visión casi normal (cuadrantonopsia nasal inferior en ambos ojos en las pruebas campimétricas de control), mejorando objetivamente de su inestabilidad y trastornos de la marcha.El PC fue descrito por Quinqué siendo los criterios diagnósticos actualmente establecidos: presencia de síntomas y signos de hipertensión intracraneal, de síntomas visuales o de ambos; presencia de papiledema; ausencia de síntomas y signos neurológicos focales y de alteración del nivel de conciencia (la paresia aislada de VI par no excluye el diagnóstico); ausencia de lesión cerebral en las pruebas de neuroimagen y LCR de composición normal y presión elevada (1).
El paciente presentado debutó con inestabilidad en la marcha y alteraciones visuales, síntomas relacionados con la hipertensión endocraneal, desarrolló un papiledema bilateral importante (hallazgo más característico de la exploración en estos casos) y una paresia del VI par no localizadora, situación que se describe entre un 14-35% de los casos de PC (1). Las pruebas de imagen descartaron procesos expansivos endocraneales y las características del LCR fueron normales. Ciertamente la presión de salida del LCR obtenida fue normal, no teniendo determinaciones objetivas de hipertensión de LCR. El hecho de una determinación normal de PIC en el seno de un cuadro de hipertensión intracraneal es conocido, y por ello se aconseja repeticiones de la punción cuando el grado de sospecha de hipertensión intracraneal es alto (2) (actitud que no se tomó en el caso de nuestro paciente ante la buena respuesta al tratamiento).
Algunos autores (3) proponen que pueden existir pacientes susceptibles a niveles de PIC más bajos que otros y que pueden desarrollar este síndrome a presiones más bajas con buena respuesta al tratamiento estándar. Es más, en algunos casos, la paresia del VI par se relaciona con aumentos bruscos de la PIC (1). Con respecto a la causa que pudo motivar el síndrome, el paciente presentó como antecedente inmediato el diagnóstico de endocarditis. Hasta la fecha y salvo una descripción de PC en un paciente infectado con el VIH (4), no existen casos de PC en el seno de infecciones "per - se". El otro posible factor causal pudo ser el tratamiento antibiótico con ceftriaxona y aminoglicósidos. El ciclo con gentamicina se realizó completo apareciendo los primeros síntomas una semana tras su suspensión, estando el paciente en tratamiento con ceftriaxona (21 días), presentando una clara mejoría tanto en los síntomas como en la exploración (alteración de la marcha y papiledema) tras su suspensión, tal como se ha descrito (5,6), en casos de hipertensión intracraneal secundaria a fármacos.
El pronóstico del síndrome es variable, presentando entre un 3-51% (1) de los casos una pérdida del campo visual de moderada a grave y que con un control y tratamiento precoz puede mejorarse. En el caso presentado el paciente mantenía una cuadrantonopsia nasal inferior en el control a los seis meses.
Se trata pues del caso de un paciente en tratamiento antibiótico parenteral con ceftriaxona, antibiótico ampliamente utilizado, que presentó una complicación, PC, no descrita hasta ahora en nuestro conocimiento, que puede causar una situación tan grave como una pérdida del campo visual y que por ello hay que considerar.
M. A. Goenaga Sánchez, E. Sánchez Haya1, I. Martínez Soroa2, M. Millet Sampedro, C. Garde Orbáiz
Unidad de Hospitalización a Domicilio. 1Servicio de Medicina Interna. 2Servicio de Oftalmología. Hospital Donostia. San Sebastián
1. Santos S, López del Val LJ, Pascual LF, Mostacero E, Tejero C, Casadevall T, Morales F. Pseudotumor cerebral: análisis de nuestra casuística y revisión de la literatura. Rev Neurol 2001; 33: 1106-11.
]]> 2. Ecker A. Irregular fluctuation of elevated cerebrospinal fluid pressure. Arch Neurol Psychiatry 1955; 74: 641-9.3. Green JP, Newman NJ, Store ZN, Nemerroff CB. "Normal pressure" pseudotumor cerebri. J Neuroophthamol 1997; 17: 241-16.
4. Traverso F, Stagnaro R, Fazio B. Benign intracraneal hypertension associated with HIV infection. Eur Neurol 1993; 33: 191-2.
5. Rosa N, Giamundo A, Jura A, Iaccarino G, Romano A. Mesalazine-associated benign intracraneal hipertensión in a patient with ulcerative colitis. Am J Ophthalmol 2003; 136: 212-3.
6. Chiu AM, Chuenkongkaew WL, Cornblath WT, Trobe JD, Digre KB, Dotan SA, Musson KH, Eggenberger ER. Minocycline treatment and pseudotumor cerebri syndrome. Am J Ophthalmol 1998; 126: 116-21.
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