Ginkgo bilobay hemorragia cerebral
Sr. Director:
El Ginkgo biloba(GB) es un árbol originario del extremo Oriente, se considera un fósil viviente que no ha cambiado desde la época de los dinosaurios. Ha sido utilizado desde tiempo inmemorial en la medicina tradicional China. Fue traído a Europa y América en el siglo XVIII e introducido en la medicina occidental desde los años 70 (1).
En Occidente se viene usando desde hace años con distintas indicaciones: tinnitus, asma, enfermedades alérgicas, enfermedad arterial periférica, enfermedad de Raynaud, degeneración macular, glaucoma, como antioxidante para retrasar el envejecimiento y la más extendida parar preservar y mejorar la memoria (2).
En nuestro país está comercializado como solución oral con un extracto de Ginkgo biloba(EGb 761) y como cápsulas conteniendo polvo micronizado de hojas de GB. No está descrito en la ficha comercial efecto secundario alguno ni interacciones con otros fármacos, siendo por tanto un fármaco aparentemente inocuo.
Sin embargo en la literatura científica aparecen desde el año 1996 10 comunicaciones de complicaciones hemorrágicas, fundamentalmente intracraneales, asociadas a la toma de Ginkgo biloba(3).
A continuación describimos someramente dos casos de hemorragia cerebral en pacientes que tomaban ácido acetilsalicílico y extracto de Ginkgo biloba.
Varón de 73 años con antecedente de dislipemia, ex fumador de 40 paquetes/año diagnosticado hace 2 años de enfermedad de Alzheimer con TAC craneal entonces con atrofia córtico-subcortical y leucoaraiosis. Actualmente en tratamiento con extracto de Ginkgo biloba80 mg/día desde hace 2 años, ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg/día desde hace 2 años, vitamina E 200 mg/día, galantamina 12 mg/12 horas y pravastatina 10 mg/día. De forma súbita sufre una hemiparesia izquierda objetivándose en el TAC craneal una hemorragia cerebral frontotemporal derecha; recuperándose en parte y quedándole como secuela mayor deterioro cognitivo (perdió 8 puntos del Mini Mental State Examinationde Folstein) y paresia facial izquierda, retirándosele al alta el AAS pero no el extracto de GB.
]]> Mujer de 83 años con antecedente de HTA, cardiopatía isquémica, diagnosticada de enfermedad de Alzheimer hace 2 años con TAC craneal entonces sin hallazgos. Actualmente en tratamiento con extracto de GB 80 mg/día desde hace 2 años, AAS 100 mg/día desde hace 4 años, donepezilo 5 mg/día, diltiazem 240 mg/día, loracepam 1 mg/día, parche de nitroglicerina de 25 mg/día, citalopram 20 mg/día, pantoprazol 20 mg/día, furosemida 77,6 mg/día y triamterene 25 mg/día. Sufre de forma brusca un episodio de mareo con caída al suelo objetivándose hemorragia masiva bilateral cerebral abierta a ventrículos; evoluciona tórpidamente falleciendo en las 24 horas siguientes.El extracto de Ginkgo bilobaes un fármaco de amplio uso en nuestra población, muchas veces desconocido por los facultativos ya que puede ser obtenido sin receta médica en farmacias y herboristerías. En el ámbito sanitario se considera un fármaco inocuo, sin embargo está descrito en la literatura la aparición de complicaciones hemorrágicas intracraneales (hemorragias lobares, hematomas subdurales, hemorragias subaracnoideas y cerebelosas), un caso de hipema y dos casos de complicaciones hemorrágicas en el posoperatorio (4).
Los principales componentes del extracto de Ginkko bilobason los flavonoides y los terpenoides (ginkgolides y bilobalides). Los ginkgolides son antagonistas del receptor del factor activador de plaquetas (PAF), mecanismo que explicaría el potencial hemorrágico del Ginkgo bilobaa través de su efecto inhibidor de la agregación plaquetaria (5); aunque hay estudios recientes que no han logrado evidenciar alteración de la función plaquetaria ni de la coagulación mediada por extractos de GB (6).
Este efecto hemorrágico puede estar potenciado al interactuar con otros fármacos con efecto antiagregante o anticoagulante como el ácido acetil salicílico, dicumarínicos y rofecoxib exacerbando las posibilidades de sangrado (7). Además estan descritas interacciones farmacológicas con el diltiazem y nicardipino.
Conviene recordar que sus supuestos beneficios en la preservación de la memoria o en el tratamiento de la demencia son objeto de controversia, existiendo el estudio clásico de Le Bars y cols. (8) y otros posteriores que demostraron mejoría cognitiva y de funcionamiento social en sujetos con demencia tratados con extracto de GB, y otros más recientes que no han demostrado mejoría cognitiva en ancianos sanos (9), ni en pacientes con "pérdida de memoria asociada a la edad" (AAMI) ni con demencia (10). Es decir, que en el momento actual no podemos considerarlo como un fármaco de alto valor terapéutico aunque se precisan de más estudios para poder realmente valorar su eficacia.
En resumen, el extracto de GB no es un fármaco totalmente inocuo, podría originar hemorragias intracraneales, podría interferir con episodios quirúrgicos y/o anestésicos y no tiene alto valor terapéutico lo que debería limitar su uso, al menos conjuntamente con fármacos antiagregantes o anticoagulantes, en la actualidad.
F. J. Castellote Varona , M. P. Atienza Morales1
Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Comarcal de Hellín. Albacete
]]> 1. Instituto de Botánica. Universidad de Bonn. 2002. htpp://www.botanik.uni-bonn.de/conifers/gi/gi.
2. Sierpina VS, Wollschlaeger B, Blumenthal M. Ginkgo biloba. Am Fam Physician 2003; 68: 923-926.
3. Rowin J, Lewis SL. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Ginkgo biloba ingestion. Neurology. 1996; 46: 1775-1776.
4. Fessenden JM, Wittenborn W, Clarke L. Ginkgo biloba. A case report of herbal medicine and bleeding postoperatively from a laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: 33-35.
5. Lamant V, Mauco G, Braquet P, Chap H, Douste-Blazy L. Inhibition of the metabolism of platelet activating factor (PAF-acether) by three specific antagonists from Ginkgo biloba. Biochem Pharmacol 1987; 36: 2749-2752.
6. Bal Dit Sollier C, Caplain H, Drouet L. No alteration in platelet function or coagulation induced by EGb761 in a controlled study. Clin Lab Haematol 2003; 25: 251-253.
7. De Blas B, Laredo LM, Vargas E. Interacciones de los fármacos más consumidos. In Ter Sist Nac Salud 2004; 28: 1-11.
8. Le Bars PL, Katz MM, Turan B, Alan AM. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. JAMA 1997; 278: 1327-1332.
9. Solomon PR, Adams F, Silver A, Zimmer J, De Veaux R. Ginkgo for memory enhancement: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 835-840.
10. Van Dongen M, van Rossum E, Kessels A, Sielhorst H, Knipschil P. Ginkgo for elderly people with dementia and age-associated memory impairment: a randomized clinical trial. J Clin Epidemiol 2003; 56: 367-376.
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