Absceso subfrénico izquierdo primario por Streptococcus intermedius

Sr. Director:

Streptococcus milleri, también denominado Streptococcus intermedius, es un grupo de Estreptococo viridansconstituido por las especies S. intermedius, S. constellatusy S. anginosus(1). Aunque son comensales habituales de la cavidad oral, orofaringe, tracto gastrointestinal y genital, pueden ocasionar infecciones piógenas e invasivas, con tendencia a la formación de abscesos, posibilidad de bacteriemia, endocarditis, y ocasionalmente septicemia y shock séptico.

Se presenta el caso de un varón de 60 años, con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con repaglinida (1 mg/día), fumador de 20 cigarrillos/día e ingesta etílica de 60 g/día. Refería cuadro de 15 días de evolución con dolor en epigastrio-hemiabdomen superior, hiporexia y sensación de plenitud gástrica, sin vómitos y sin alteración del hábito intestinal, sin fiebre ni sensación distérmica. No refería disnea, tos o dolor torácico. En exploración física destacaba: taquicardia (100 lpm), palidez cutánea, dolor y sensación de empastamiento en zona epigástrica, sin peritonismo. En analítica destacaban, Bioquímica: hiperglucemia (382 mg/dL), hiponatremia ligera (133 mEq/L), siendo normales amilasemia, lipasemia y bioquímica hepática. Hemograma: leucocitosis (17.700 /mm³) con neutrofilia (90% segmentados), ligera anemia (Hb 12,9 g/dL; Hto 36%), normocroma y normocítica. Velocidad de sedimentación globular elevada (98 mm/1ª hora). Orina: glucosuria, cetonuria y proteinuria, con sedimento normal y urocultivo negativo. Otras determinaciones analíticas (hormonas tiroideas, proteinograma, marcadores tumorales CEA y CA 19-9) fueron normales. En radiología de tórax se detectó derrame pleural izquierdo, realizándose toracocentesis diagnóstica con obtención de líquido pleural tipo exudado con glucosa 135 mg/dL (glucemia 156 mg/dL), proteínas 3,9 g/dL (en suero 6,2 g/dL), LDH 240 UI/L (en suero 539 UI/L), 850 leucocitos/mm³ (85% neutrófilos), pH 7,43; amilasa < 30 UI/L, ADA 17 UI/L; sin detección de microorganismos en tinciones Gramm, Ziehl y en cultivos aerobios, anaerobios y de micobacterias, y con citología negativa para malignidad. En ecografía abdominal, hígado y vías biliares eran normales, sin detectarse alteraciones relevantes en el resto de exploración. En tomografía computarizada (TC) torácica destacaba derrame pleural izquierdo con atelectasia secundaria del lóbulo inferior izquierdo (LII). En TC abdominal (Fig. 1) se detectó colección líquida subfrénica izquierda perigástrica (A), que se drenó percutaneamente, obteniéndose 400 ml de líquido purulento en el que se aisló Streptococcus intermediusmultisensible. Se pautó inicialmente cefotaxima (1 g/8 horas/i.v.) y luego levofloxacino oral (500 mg/día) que se mantuvo hasta completar 1 mes de tratamiento, con buena evolución clínica y resolución del absceso subfrénico izquierdo, así como del derrame pleural (y atelectasia secundaria LII). Se completó estudio con endoscopia oral que no mostró hallazgos relevantes; ecocardiografía transtorácica y transesofágica, sin detectar vegetaciones valvulares ni otras alteraciones significativas, y estudio esófago-gastroduodenal con contraste hidrosoluble, que no mostró trayectos fistulosos desde cavidad gástrica.

Las infecciones del grupo S. millerise localizan preferentemente en abdomen (abscesos hepáticos y subfrénicos, colangitis-colecistitis, apendicitis), cabeza y cuello, tórax, sistema nervioso central, así como endocarditis y bacteriemia (2-4). Son más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, cáncer (carcinomas, leucemias), drogadicción intravenosa o neutropenia, pudiendo ser la forma de presentación de una neoplasia subyacente (5,6). La especie S. intermediuses la menos frecuentemente aislada del grupo S. milleri, y la que tiene mayor propensión a la formación de abscesos, preferentemente hepáticos, cerebrales y en cabeza y cuello (7). Los abscesos subfrénicos izquierdos son habitualmente secundarios a complicaciones postoperatorias abdominales, principalmente tras cirugía gástrica, pancreática o esplenectomía (8). Con mucha menor frecuencia son primarios o de aparición espontánea, como el caso aquí presentado.

Las infecciones del grupo S. millerisuelen responder bien a penicilina G y cefalosporinas, aunque se registra un aumento progresivo de la concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a beta-lactámicos (9), recomendándose iniciar tratamiento con penicilina G y gentamicina. También pueden emplearse cefalosporinas de 3ª o 4ª generación (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima), especialmente en cuadros bacteriémicos. En alérgicos a penicilina pueden emplearse vancomicina y clindamicina. El drenaje de los abscesos (percutáneo o quirúrgico), casi siempre es necesario.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

1. Antony SJ, Stratton CW. Streptococcus intermedius group. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2183-9.

2. Bert F, Bariou-Lancelin M, Lambert-Zechovsky N. Clinical significance of bacteremia involving the Streptococcus milleri group: 51 cases and review. Clin Infect Dis 1998; 27: 385-7.

3. Crespo Valadés E, Barberá Farré, Ruiz de Gauna Martín E, Cabra Dueñas J. Bacteriemia, endocarditis y absceso cervical por Streptococcus intermedius. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 601-2.

4. Karchmer AW, Torchiana DF, Chae CU, Afridi NA, Houser SL. Case 29-2004: A 75-year-old woman with acute onset of chest pain followed by fever. N Engl J Med 2004; 351; 12040-8.

5. Conde Martel A, Martín Pérez P, Suárez Ortega S, Bordes Benítez A. Abscesos hepáticos por Streptococcus intermedius como primera manifestación de un carcinoma renal. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94: 45-6.

6. Tzur T, Liberman S, Felzenstein I, Cohen R, Rivkind AI, Almogy G. Liver abscesses caused by Streptococcus milleri: an uncommon presenting sign of silent colonic cancer. Isr Med Assoc J 2003; 5: 206-7.

7. Clarridge JE, Attorri S, Musher DM, Herbert J, Dunbar S. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, and Streptococcus anginosus ("Streptococcus milleri group") are of different clinical importance and are not equally associated with abscess. Clin Infect Dis 2001; 32: 1511-5.

9. Bantar C, Fernández Canigia L, Relloso S, Lanza A, Bianchini H, Smayevsky J. Species belonging to the "Streptococcus milleri" group: antimicrobial susceptibility and comparative prevalence in significant clinical specimens. J Clin Microbiol 1996, 34: 2020-2.