Hipoglucemia intensa de ayuno secundaria a caquexia tuberculosa

Sr. Director:

La hipoglucemia en pacientes no diabéticos tiene múltiples etiologías, pero rara vez un estado de caquexia comporta una hipoglucemia sintomática intensa, como en el caso que describimos. No hemos encontrado ninguna descripción similar en la bibliografía médica (MEDLINE, 1950-2003, palabras clave: hypoglycemia, cachexia, tuberculosis).

Un varón de 47 años ingresó por astenia, anorexia, tos y disnea en el último mes, constatándose infiltrados cavitados pulmonares bilaterales, con identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Un año antes ya fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar y siguió tratamiento supervisado durante 6 meses con el esquema tradicional (2 meses isoniacida, rifampicina y piracinamida/4 meses isoniacida y rifampicina), por lo que se consideró que actualmente presentaba una recaída bacteriológica. Con posterioridad, el antibiograma mostró sensibilidad a todos los fármacos de primera línea. No tenía antecedentes de abuso de alcohol ni tomaba ninguna medicación. El paciente pesaba 39,5 kg, la serología VIH fue negativa y la glucemia basal era de 77 mg/dL. Se instauró tratamiento antituberculoso (2 meses isoniacida, rifampicina, piracinamida, etambutol/4 meses isoniacida, rifampicina, etambutol), que se continuó bajo supervisión en otro centro. Toleró bien la medicación, pero los cultivos de esputo seguían siendo positivos al finalizar el cuarto mes de tratamiento. Dado que perdía peso de forma progresiva, se procedió a suplementar la ingesta oral con nutrición enteral a través de sonda nasogástrica y fue remitido de nuevo a nuestro hospital para valoración. En la exploración física se constató: presión arterial 100/60 mmHg, temperatura 36,7 ºC, peso 34,4 kg, talla 152 cm, caquexia intensa, ausencia de bocio, adenomegalias u organomegalias, estertores en ápices pulmonares y resto de exploración normal. En la analítica destacaba: hemoglobina 7,2 g/dL, plaquetas 604x10⁹ /L, tiempo de protrombina 83%, glucosa 23 mg/dL, creatinina 0,17 mg/dL, colesterol 77 mg/dL, proteínas 5,6 g/dL, albúmina 2,4 g/dL, bilirrubina 0,3 mg/dL, GGT 82 U/L, AST 13 U/L, ALT 10 U/L, ferritina 559 ng/mL, sodio 138,6 mEq/L, potasio 4,5 mEq/L, tirotropina 3,01 mU/L (normal hasta 5 mU/L). En una tomografía computarizada (TC) torácica se apreciaron grandes cavitaciones en ambos lóbulos superiores y signos de diseminación broncógena. Durante el ingreso el paciente presentó episodios repetidos de hipoglucemias de ayuno con síntomas de neuroglucopenia, de los que se recuperaba lentamente tras la administración de glucosa intravenosa y glucagón. Esto obligó a mantener la nutrición enteral por sonda nasogástrica en infusión continua, a pesar lo cual las cifras de glucemia capilar oscilaban entre 50 y 60 mg/dL. Se practicó una prueba de ayuno que tuvo que ser suspendida al cabo de 3 horas por coma hipoglucémico, durante la cual se constataron unos niveles plasmáticos de glucosa de 23 mg/dl, insulina sérica < 7 pmol/L (normal de 40 a 110 pmol/L) y péptido C < 0,165 nmol/L. El cortisol basal era de 555 nmol/L (normal de 221 a 780 nmol/L), incrementando sus concentraciones hasta 753 nmol/l a los 30 minutos y hasta 875 nmol/L a los 60 minutos de la administración de 250 mg de ACTH por vía intravenosa. La detección de sulfonilureas en sangre fue negativa y la TC abdominal fue normal. Se consideró que el paciente padecía una tuberculosis activa, con fracaso farmacológico y caquexia secundaria. Después de la exclusión de otras causas a través de las pruebas complementarias mencionadas, atribuimos la hipoglucemia a la caquexia. Se remitió al paciente a una unidad de tuberculosis, donde falleció al cabo de 2 semanas. No se realizó autopsia.

El diagnóstico diferencial de una hipoglucemia de ayuno en el paciente adulto incluye: administración de agentes hipoglucemiantes, consumo excesivo de alcohol o de ciertas medicaciones (salicilatos, sulfamidas, quinina), tumores secretores de insulina (insulinoma), tumores productores de factores similares a la insulina (sarcomas, hepatomas), deficiencias de hormonas contrarreguladoras como los glucocorticoides (enfermedad de Addison), síndromes raros de hipoglucemia mediada por mecanismos inmunes (asociados a hiperinsulinemia) y comorbilidad grave como los estados de caquexia, sepsis, insuficiencia hepática avanzada, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. En este último supuesto, la hipoglucemia se explicaría por la reducción de los depósitos de precursores gluconeogénicos como el glucógeno muscular y los aminoácidos glucogénicos.

Que el músculo esquelético es una importante fuente de sustratos gluconeogénicos durante el ayuno lo demuestra la predisposición de algunos pacientes con enfermedades neuromusculares como distrofias congénitas, atrofia muscular espinal o enfermedad de Duchenne, para desarrollar hipoglucemias (1-3). Los pocos casos descritos se acompañaban además de un bajo peso corporal, circunstancia que se asocia con depleción de los depósitos de glucógeno hepático. El caso que aportamos muestra que otras causas de atrofia muscular intensa, como la caquexia secundaria a una tuberculosis pulmonar, pueden potencialmente provocar hipoglucemias graves.

A. B. Madroñero, J. M. Porcel

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

1. Orngreen MC, Zacho M, Hebert A, Laub M, Vissinng J. Patients with severe muscle wasting are prone to develop hypoglycemia during fasting. Neurology 2003; 61: 997-1000.

2. Shu S, Cruse RP, Redmon GP. Hypoglycemia in a child with congenital muscular dystrophy. Brain Dev 1989; 11: 62-5.

3. Bruce A, Jacobsen E, Dossing H, Kondrup J. Hypoglycemia in spinal muscular atrophy. Lancet 1995; 346: 609-10.