Hipotiroidismo y miositis por lovastina

Sr. Director:

Existe una estrecha relación entre hipotiroidismo, hipercolesterolemia y toxicidad por estatinas. Por una parte el hipotiroidismo puede producir elevación de cifras de creatincinasa (CK) e hipercolesterolemia (1-3). De hecho se ha visto que en una consulta de lípidos la prevalencia de hipotiroidismo es el doble que en una consulta general (4). Además es una causa de falta de respuesta al tratamiento con hipolipemiantes (5). Por otra parte el hipotiroidismo incrementa el riesgo de toxicidad por estatinas (1,2). La asociación de hipotiroidismo y toxicidad muscular por estatinas ha sido descrita en pacientes tratados con sinvastatina, cerivastatina y pravastatina (3,5,6), pero en nuestro conocimiento no con lovastatina. Presentamos el caso de una paciente con hipotiroidismo no conocido que debutó como miositis por lovastatina.

Mujer de 73 años hipertensa y diabética a tratamiento crónico con amlodipino, valsartán, indapamida, glicacida. En los últimos 2 meses tomaba también lovastatina (20 mg/día) por la detección de hipercolesterolemia. La paciente relataba un cuadro de un año de evolución de astenia y estreñimiento. En los últimos dos meses la astenia era más intensa y se acompañaba de debilidad y dolor en ambas piernas. En la exploración física no presentaba ningún dato relevante. En la analítica destacaba: mioglobina: 341 ng/mL (0-75), CK: 1082 UI/L (1-110), GOT: 36 UI/L (0-25), GPT: 31 UI/L (0-29), Cr: 1,7 mg/dL. Tras suspender la lovastatina la evolución fue favorable con descenso de cifras de CK aunque sin llegar a normalizarse (CK: 377 UI/L). En el resto de estudios realizados se detectó: TSH: 180 Mui/L (0,35-5,50), T3: 0,07 pg/mL(2,30-4,20), T4: 0,24 ng/dL (0,89-1,80), Acs anti TPO: 740 UI/Ml( 0-33) y colesterol total: 377 mg/dL (120-254). Se inició tratamiento con levotiroxina con normalización de cifras de CK y de colesterol.

Las estatinas son fármacos muy usados en el tratamiento de las hipercolesterolemias (1,2). Son seguros aunque entre los efectos secundarios más conocidos se encuentra la toxicidad muscular (7). Recientemente se ha propuesto la clasificación en cuatro síndromes del daño muscular por estatinas: miopatía (cualquier alteración muscular relacionada con los fármacos), mialgia (síntomas musculares sin elevación de CK), miositis (síntomas musculares con elevación de CK) y rabdomiolisis (elevación de CK superior a 10 veces el límite normal, con elevación de las cifras de creatinina debido a nefropatía por mioglobina) (1). Sin embargo, la terminología utilizada en los estudios publicados hasta el momento no es homogénea, lo que dificulta cuantificar la incidencia real de cada uno de estos cuadros. La elevación leve y asintomática de las cifras de CK es según distintos autores la forma más frecuente (1,2). La rabdomiolisis es la complicación más grave pero menos frecuente; la incidencia de rabdomiolisis fatal es de 0,15 muertes/ millón de prescripciones (1,2), sin que se haya visto diferencias significativas entre las diferentes estatinas comercializadas actualmente. Entre el 1-5% de pacientes presentan mialgias sin elevación enzimática y en algunos de ellos se objetivaron datos de disfunción mitocondrial en la biopsia muscular (1). La aparición de síntomas musculares con elevación de CK inferior a 10 veces el límite normal (englobado dentro del término miositis) ha sido reportado en 49 de 42.323 pacientes tratados con estatinas (0,11%) frente a 44 de 41.535 tratados con placebo (0.10%) (1). En el caso concreto de la lovastatina únicamente en un estudio se recoge la incidencia de miositis sin encontrar diferencias respecto a placebo (0,63% en ambos grupos) (1).

Hay diversos factores que incrementan el riesgo de toxicidad, entre los que se encuentra el uso concomitante de fármacos que inhiban el citocromo P450, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, el hipotiroidismo, la diabetes y la edad avanzada (1, 2, 7). Esta paciente presentaba los últimos cuatro lo cual multiplicaba el riesgo de toxicidad. Además lo más probable es que la hipercolesterolemia estuviese en relación con el hipotiroidismo no diagnosticado. De hecho eso explicaría perfectamente la astenia y el estreñimiento que presentaba así como la persistencia de la hipercolesterolemia a pesar del tratamiento hipolipemiante. Por otra parte la cifra de CK no se normalizó tras suspender la lovastatina sino una vez instaurado el tratamiento con levotiroxina. Al igual que en este caso, las cifras de colesterol pueden descender una vez tratado el hipotiroidismo y no ser necesario el uso de estatinas. Esto suele ocurrir cuando el valor de TSH es mayor de 10 Mui/L (4).

Por tanto ante un paciente con hipercolesterolemia es conveniente realizar un despistaje de hipotiroidismo tanto porque puede ser la causa de la misma como porque aumenta el riesgo de toxicidad por estatinas. La asociación entre hipotiroidismo y miositis por estatinas ya había sido descrita con la simvastatina, cerivastatina y pravastatina (3,5,6) pero no con la lovastatina.

M. Rodríguez Framil, C. Martínez Rey, M. R. Alende Sixto, J. A. Torre Carballada

1. Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-associated myopathy. JAMA 2003; 289 (13): 1681-90.

2. Pasternak RC, Smith SC, Balrey-Merz CN, Grundy SM, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 567-572.

3. Hung YT, Yeung VT. Hypothyroidism presenting as hypercholesterolemia and simvastatin-induced myositis. Hong Kong Med J 2000; 6 (4): 219-20.

4. Dieckman T, Lansberg PJ, Kastelein JJ, Wiersinga WM. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients referred for dyslipidemia. Arch Intern Med 1995; 155 (14): 1490-5.

5. Polo Romero FJ, Beato Pérez JL. Hipercolesterolemia, rhadomyolysis and hypothyroidism. Rev Clin Esp 2003; 203 (3): 236-7.

6. Pía Iglesias G, Garrido Sanjuán JA, González González C, Sesma Sánchez P. Antilipemic agents, hypothyroidism and rhadbomyolysis. Rev Clin Esp 2000 (4): 236-7

7. Capella D, Bosch M. Statins: benefit or risk? Med Clin (Barc) 2002; 118 (9): 335-6.