Empiema por Fusobacterium necrophorum

Sr. Director:

Presentamos el caso de un paciente de 58 años con los antecedentes de bebedor de 80 g etanol/día, exfumador de 40 paq/año e hipertenso que ingresa por deterioro general dos meses de evolución con anorexia, pérdida de 15 kg de peso y astenia. Desde hace un mes la familia observa ictericia, coluria, edemas y oliguria, desconocen la presencia de fiebre o de dolor. En la exploración presentaba de encefalopatía, orofaringe normal con fetor hepático, ictericia cutánea, ascitis y edemas maleolares, junto a una hepatomegalia de 4 cm siendo la auscultación cardiopulmonar normal. En la analítica tiene una hemoglobina de 8,9 g/dl, VCM de 107 fl, plaquetas 59.000/mm³, tasa de protrombina del 25%, fibrinógeno de 92 mg/dl y leucocitos 10.740/mm³ con fórmula normal. En la bioquímica destaca una albúmina de 1,9 g/dl, bilirrubina de 16 mg/dl y LDH de 442 mg/dl. Tenía serología negativa para virus hepatotropos. La radiografía de tórax presentaba un derrame pleural izquierdo. En la ecografía y TC abdominal se hallaron signos compatibles con cirrosis hepática sin otros hallazgos. Se establecen los diagnósticos de hepatopatía crónica descompensada, con ictericia, ascitis, encefalopatía y derrame pleural izquierdo. La toracocentesis diagnóstica demuestra un pus "achocolatado" de olor fétido, donde se cultivó posteriormente Fusobacterium necrophorum, realizándose una toracocentesis evacuadora de más de 5 litros. A las 72 horas del ingreso el paciente sufre un deterioro del nivel de conciencia con insuficiencia respiratoria global aguda e inestabilidad hemodinámica por lo que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se procede a tratamiento con ventilación mecánica, drenaje pleural, antibioterapia empírica con imipenem, aminas vasoactivas, tratamiento específico para la encefalopatía hepática y reposición de factores de coagulación. El paciente mejora de sus problemas hepáticos y respiratorios, manteniendo una insuficiencia hepatocelular, siendo trasladado a un hospital de crónicos para continuar la recuperación.

El Fusobacterium necrophorum, antíguamente llamado Bacillus funduliformis, es un bacilo gram negativo anaerobio perteneciente a la flora normal de la cavidad oral y otras mucosas. Está asociado a infecciones orofaríngeas que dan origen a una infección sistémica, como la llamada necrobacilosis, septicemia postanginosa o síndrome de Lemierre, caracterizado por la tromboflebitis séptica de la vena yugular con abscesos metastásicos y una mortalidad de un 4-12% (1-8), de estos la afectación pulmonar es la más frecuente con la formación de abscesos pulmonares y empiema y el derrame pleural ocurre en un 43% pudiendo preceder a los infiltrados pulmonares, asimismo la insuficiencia respiratoria se da en un 15% requiriendo frecuentemente soporte ventilatorio (9). El hallazgo de hepatomegalia y esplenomegalia junto a la hiperbilirrubinemia también está descrito sin asociarse necesariamente con abscesos hepáticos. La aparición de odinofagia previo al cuadro infeccioso es característico de la bacteriemia por Fusobacterium necrophorum por lo que la dificultad se encuentra en los casos incompletos con ausencia de infección primaria en orofarínge y sin afectación de la vena yugular, como el caso que nos ocupa. La terapia de elección es la penicilina, metronidazol o clindamicina aunque se han descrito resistencias a la penicilina y a la eritromicina (4,10). Nuestro caso se presenta como una sepsis secundaria y empiema por Fusobacterium necrophorum en el marco de una hepatopatía crónica postetílica. En varios estudios se ha demostrado que la enfermedad hepática es un importante factor de riesgo en la sepsis por anaerobios, ligado al mal pronóstico (9,10). Por otra parte la manifestación principal de nuestro paciente es un cuadro séptico secundario al empiema pleural por lo que tras el hallazgo del gérmen en el líquido pleural y posterior comienzo del tratamiento antibiótico y drenaje, evoluciona a la desaparición del cuadro pulmonar y estabilización del paciente. En la revisión realizada sobre el empiema por Fusobacterium necrophorum (MEDLINE), se hallaron solamente 4 referencias bibliográficas (1,2,3,5).

I. M. Arias Miranda, F. J. Nuño Mateo, E. M. Fonseca Aizpuru, B. Rodríguez Díaz

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabueñes. Gijón

1. Chippindale AJ, Patel B, Mamtora H. A case of necrobacillosis. Thorax. 1990; 45: 74-5.

2. Seidenfeld SM, Sutker WL, Luby JP. Fusobacterium septicemia following oropharingeal infection. JAMA 1982; 248: 1348-50.

3. Adler J, Chakera TM, Thompson R. Necrobacillosis. Australas Radiol 1990; 34: 256-9.

4. Brazier JS, Hall V, Yusuf E, Duerden BI. Fusobacterium necrophorum infections in England and Wales 1990-2000. J Med Microbiol 2002; 51: 269-72.

5. Gubler JG, Wuest J, Oneta C, Hany A. Sepsis caused by Fusobacterium necrophorum: the re-discovered postangina sepsis Lemierre syndrome and other manifestacions. Schweiz Med Wochenschr 1990;120: 440-5.

6. Bliss SJ, Flanders SA, Saint S. A pain in the neck. N Engl J Med 2004; 350: 1037-1042.

7. Solla Hach E, Salgado Ordóñez F, Díaz Morant V, Lara Fe A, Ruiz Cantero A, Hita Perez J. Abdominal pain and necrobacillosis. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 545-6.

8. Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 458-65.

9. Wilson JR, Limaye AP. Risk factors for mortality in patients with anaerobic bacteriemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 310-6.