Fascitis necrotizante secundaria a bloqueo del plexo braquial

Sr. Director:

El paciente diabético posee mayor susceptibilidad para desarrollar determinadas infecciones, y a su vez éstas se presentan con mayor severidad y complicaciones que en el resto de la población debido a su situación de inmunodepresión (1). La fascitis necrotizante es la infección cutánea más importante en el diabético si se excluye el pie diabético. Su asociación con la mortalidad se encuentra en torno al 40-70% (1-3). La infección se inicia en el tejido celular subcutáneo extendiéndose a lo largo de las fascias. La localización más frecuente es las extremidades y la pared abdominal, y en el 10% de las ocasiones la infección es monomicrobiana únicamente, causada por el streptococo (1). A continuación presentamos nuestra experiencia en este caso.

Paciente de 63 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus bien controlada con insulina subcutánea, que recibe 4 sesiones de bloqueo del plexo braquial izquierdo por hombro doloroso tras caída casual desde un árbol. Desde la última, realizada 48 horas previas a su ingreso en el hospital, refiere intenso dolor en dicho hombro y sensación de malestar. Es ingresado en el hospital con cifras de glucemia elevadas (600 mg/dl) y resto de la analítica y exploraciones complementarias sin hallazgos llamativos. Súbitamente presenta disnea, por lo que tras realización de una TAC torácica urgente (que es compatible con la normalidad), es ingresado en UCI donde ante la existencia de insuficiencia respiratoria aguda, es necesaria la intubación orotraqueal así como iniciación de ventilación mecánica. En la exploración física inicial, además de lo relatado, destacaba ligera aunque extensa tumefacción y edema rojizos en el área supraescapular izquierda, con existencia de una única vesícula en dicha zona, sin existir signos de crepitación. El paciente se encontraba afebril e inicialmente no mostraba ni leucocitosis ni alteraciones de la coagulación sugerentes de coagulopatía. A lo largo de la evolución se apreció la existencia de una acidosis metabólica refractaria a su corrección mediante infusión de bicarbonato 1 molar en reiteradas ocasiones. La radiografía de tórax en nuestro servicio mostraba un patrón compatible con SDRA y en escasas horas de evolución desarrolló shock séptico con inestabilidad hemodinámica por lo que fue necesaria la utilización de drogas vasoactivas. Se procedió a realizar desbridamiento quirúrgico de la zona de manera precoz. Pese a ello y a la instauración de antibioterapia de amplio espectro (cefalosporina de tercera generación, aminoglucósido y linezolid), así como de medidas de soporte renal tras aparición de anuria (técnicas de reemplazo renal contínuo), el paciente falleció a las 48 horas de su ingreso en la Unidad. Posteriormente se realizó estudio necrópsico donde se evidenció la infiltración inflamatoria y necrótica de la zona descrita, cultivándose muestras de la misma siendo positivas para Streptococo del grupo A.

La fascitis necrotizante es una forma especial de necrosis de los tejidos blandos. El presente caso expuesto no se trataba ni de una celulitis, ni de una gangrena sino de una fascitis necrotizante tipo II, originada por el Streptococo grupo A, que se presenta, a diferencia de las anteriores, acompañada de shock tóxico, con edema, bullas violáceas y necrosis subcutánea de los tejidos (1,4,5). El origen de la misma probablemente fue secundario al bloqueo del plexo braquial, poco frecuente en la literatura médica actual (6-8). Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial con la celulitis, pues únicamente la fascitis necrotizante precisa desbridamiento, si bien el diagnóstico exacto de la misma se puede establecer mediante un examen quirúrgico directo o biopsia de la zona (9). Dada la elevada mortalidad a la que se asocia, y a que las posibilidades de recuperación completa de los pacientes dependen de un precoz tratamiento, se recomienda asociar al tratamiento médico técnicas quirúrgicas agresivas no restringidas al drenaje de la zona afectada, sino con desbridamiento extenso y precoz de la misma (1-3,5,10).

B. Obón Azuara, I. Gutiérrez Cía, C. Sánchez Polo¹, L. Mounroval²

1. Nirmal Joshi MD, Gregory M, Caouto MD, Michael R Weitekamp MD, AW Karchmer MD. Infections in patient with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341: 1906-1912.

2. Rudack C, Eikenbusch G, Stoll W, Hermann W. Therapeutical management of necrotizing neck infections. HNO 2003; 51 (12): 986-992.

3. Curtis JW, Mangan D, Selwitz RH, Genco R, Joshi N, Caputo GM. Infections associated with diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 342: 895-896.

4. Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004; 350 (9): 904-912.

5. Zahar JR, Govela J, Lesprit P, Brun-Buisson C. Severe soft tissue infections of the extremities in patients admitted to an intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (1): 79-82.

6. Nseir S, Pronnier P, Soubrier S, Onimus T, Saulnier F, Mathieu D, Durocher A. Fatal streptococcal necrotizing fascitiis as a complication of axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 2004; 92 (3): 427.

7. Unglaub F, Guehring T, Fuchs PC, Perez-Bouza A, Groger A. Necrotizing fascitiis following therapeutic injection in a shoulder joint. Orthopade 2005; 1: 345.

9. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 11689-692

10. Dinubile MJ, Lipsky BA. Complicated infections of skin and skin structures: when the infection is more than skin deep. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 37-50.