Ruiz-Ruiz FJ, Samperiz Legarre P, Ruiz Laiglesia FJ, Pérez Calvo JI, Morales Rull JL, Dolz Aspas R, Flamarique Pascual A, Amores Ferreras M. Influencia de la edad en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 424-428.

Trabajo aceptado: 1de junio de 2005

Correspondencia: Francisco J. Ruiz Ruiz. C/ Vía Universitas, 64 esc 5ª-1ºN. 50017 Zaragoza. e-mail: fruiz@omz.org

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca es uno de los motivos de ingreso hospitalario más frecuentes, constituyendo el 5% del total de hospitalizaciones. El número total de ingresos por IC se estima en casi 80.000 por año (1). Dos de la características mas representativas de este síndrome son la heterogeneidad de los pacientes que la padecen y el mal pronóstico a corto y medio plazo. Datos recientes acerca de las características de estos pacientes en nuestro país indican la existencia de una población con una edad media elevada, por encima de los 77 años y una mortalidad tras un primer episodio de IC del 24% en el primer año, siendo el porcentaje de reingreso tras el primer episodio del 32% el primer año (2).

Diferentes factores relacionados con el pronóstico de estos pacientes han sido señalados, entre ellos la edad (3-5). Dado que esta es una de las principales características del paciente con IC ingresado en Medicina Interna, decidimos estudiar como influía en la mortalidad a medio plazo.

OBJETIVO

Evaluar la influencia de la edad en la mortalidad a medio plazo de pacientes dados de alta de un Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se obtuvieron datos acerca de las características del paciente (edad, sexo, clase funcional basal, etc.), diagnóstico previo de IC, enfermedades concomitantes, número de fármacos empleados en el tratamiento, tipo de diagnóstico realizado (clínico o ecocardiográfico) y datos acerca de las recomendaciones dadas al alta y el tratamiento prescrito. Con fecha 1 enero de 2003 se recogió, mediante entrevista telefónica, el estado de los pacientes referido a reingreso y mortalidad.

MÉTODO ESTADÍSTICO

Las variables cuantitativas se expresaron como la media ± la desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. Para la comparación de medias se utilizo el test t-Student y para la comparación de proporciones el test de chi-cuadrado. En el estudio de supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier para la construcción de curvas y se compararon con el test de log-rank. Para evitar el efecto de variables de confusión o modificadoras del efecto en el estudio de supervivencia se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS.

RESULTADOS

Un total de 215 pacientes fueron seleccionados. Sus características epidemiológicas se recogen en la tabla I. La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 77,11 ± 9,43 años. Por sexos, la edad media de las mujeres (78,23 ± 9,5 años) fue superior a la de los hombres (75,47 ± 9,13 años), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,035). Para valorar la influencia de las diferentes edades se dividió la muestra en cuartiles, obteniéndose los grupos que se muestran en la tabla II. Se observó como según aumentaba la edad, aumentaba el porcentaje de mujeres frente a varones, siendo la diferencia estadísticamente significativa, p < 0,05, (Fig. 1). En el grupo de pacientes incluidos en el cuartil 4 el porcentaje de mujeres fue del 72,2% frente al 27,8% de varones.

No se evidenció un mayor número de pacientes con antecedente de IC conocida en relación con la edad. En los pacientes en quienes el diagnóstico de IC fue clínico, la edad media fue de 78,74 ± 8,6 años, mientras que en aquellos en quienes el diagnóstico fue corroborado por ecocardiografía, la edad media fue de 74,19 ± 8,6 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,001). Esta tendencia se acrecentaba según aumentaba la edad del paciente, así, en los pacientes incluidos en el primer cuartil se realizó un ecocardiograma en el 46% de sujetos, mientras que en los pacientes incluidos en el cuarto cuartil se realizó al 22,2% del total, siendo p = 0,03. No se objetivaron diferencias de edad en función de la clase funcional basal según la NYHA. En cuanto a patología asociada se observó un mayor número de enfermedades concomitantes en pacientes por encima de los 80 años sin que las diferencias fueran significativas. Estudiando la patología asociada en función de la edad solo se objetivaron diferencias significativas en aquellos pacientes que presentaban enfermedad hepática de cualquier tipo. Los pacientes con enfermedad hepática eran mas jóvenes, 66,67 ± 10,64 años frente a 77,77 ± 9,04 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). No se observó relación entre la edad y la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal o enfermedades neurológicas de cualquier tipo.

Los pacientes con fibrilación auricular concomitante presentaron una edad ligeramente superior al resto de la muestra, 78,38 ± 7,47 años y 76,21 ± 10,53 respectivamente, con una diferencia no estadísticamente significativa (p = 0,28).

Con respecto al tratamiento, la prescripción de IECA no se vio influenciada por la edad. En cambio, se observó una tendencia a prescribir beta bloqueantes y anticoagulantes orales (en los casos en los que el paciente presentaba fibrilación auricular) en pacientes de menor edad. La edad media de los pacientes tratados con beta bloqueantes fue de 71 ± 14,39 años y la de los pacientes tratados con anticoagulantes orales de 75,93 ± 5,72 años. En ninguno de los casos la diferencia fue significativa, siendo p = 0,09 y p = 0,08, respectivamente. No se observaron diferencias en la prescripción de IECA o beta bloqueantes en los diferentes cuartiles. En cambio, sí se observó una menor prescripción en los pacientes del cuarto cuartil (el 4,5% de los pacientes de este grupo con fibrilación auricular estaban anticoagulados), comparados con los del primer cuartil de edad (el 62,5% de los pacientes de este grupo con fibrilación auricular estaban anticoagulados), siendo la diferencia estadísticamente significativa. La estancia media de los pacientes estudiados fue de 10,32 ± 7,32 días, no viéndose modificada por la edad.

Durante el seguimiento, 100 pacientes (46,5%) reingresaron. No se evidenciaron diferencias en el número de reingresos en función de la edad.

El número de defunciones durante el periodo de seguimiento fue de 60 (27,9% del total de pacientes seleccionados). La edad media de los pacientes fallecidos (79,43 ± 9,58 años) fue superior a la de quienes sobrevivieron (76,21 ± 9,24 años), con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,024).

Analizando la mortalidad a lo largo del periodo de seguimiento se observó una mayor mortalidad en aquellos pacientes de más edad. Dividiendo la muestra en cuartiles según la edad y aplicando el método de Kaplan-Maier se observó una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01), con una menor supervivencia en el grupo de mayor edad (Fig. 2).

Aplicando el modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar mortalidad se observó que la edad fue un factor de riesgo independiente con una odds ratio (OR) de 1,043 (IC 95% 1,002-1,085 p = 0,042). Comparando los pacientes de mayor edad con aquellos pertenecientes al primer cuartil, los primeros presentaban una OR para mortalidad de 2,85 (IC 95% 1,13-7,19 p = 0,026). Otras variables asociadas a un mayor riesgo de mortalidad fueron la estancia media con una OR de 1,04 (IC 95% 1,003-1,078 p = 0,032), la coexistencia de diabetes mellitus con una OR de 2,51 (IC 95% 1,37-4,60 p = 0,003) y presentar fibrilación auricular y no estar en tratamiento anticoagulante, siendo en este caso la OR de 2,71 (IC 95% 1,1-6,6 p = 0,03). Para el resto de variables incluidas en el modelo (tipo de IC, etiología de la IC, IC previa, sexo, NYHA basal, tratamiento con IECA o beta bloqueantes, presencia de fibrilación auricular, EPOC, insuficiencia renal, enfermedad hepática o neurológica) no se estableció un riesgo de mortalidad estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos muestran que la edad es uno de los principales factores pronósticos a medio plazo en pacientes con IC ingresados en un Servicio de Medicina Interna. Las características epidemiológicas de estos pacientes, con una edad elevada y una elevada tasa de comorbilidad asociada, han sido recogidas de manera constantes en los estudios que sobre insuficiencia cardiaca en Medicina Interna se han realizado en nuestro entorno (6,7).

A pesar de que en algunos estudios la edad no se ha catalogado como factor pronóstico en IC, en otros ha demostrado ser un marcador independiente de riesgo para mortalidad y reingreso. Sin embargo, son pocos los estudios que han analizado, de forma específica, la contribución de la edad en el pronóstico de la IC, ya que en la mayoría de estudios la edad actuaba como una variable más a estudio. Junto a la elevada edad, otros factores pronósticos descritos en este grupo de población son el internamiento en residencias geriátricas, una clase funcional basal IV (en la escala de la NYHA), la disfunción ventricular sistólica y la coexistencia de insuficiencia renal (8).

Al igual que en nuestro trabajo, otros autores han constatado como la edad se relaciona con un peor pronóstico y un menor seguimiento de las guías de practica clínica en IC (9). En nuestro estudio, el diagnóstico de la IC mediante ecocardiografía se vio influenciado por la edad. No se realizó ecocardiograma en el 21,7% de los pacientes sin diagnóstico previo o constatado de IC. Analizando el grupo de pacientes en quienes no se realizó ecocardiografía se observa que estos eran pacientes de más edad y había un mayor número de mujeres. A pesar de que el porcentaje de sujetos en quienes no se empleó esta técnica es similar al descrito en otras series que incluyen pacientes con características similares a las de los pacientes de nuestro estudio, es reflejo de la infrautilización de la ecocardiografía en el diagnóstico de la IC en pacientes ancianos (10,11). En nuestro estudio no se objetivaron una mayor mortalidad en función del tipo de IC. Aunque el escaso porcentaje de pacientes a quienes se practico ecocardiograma no muestra diferencias, estos datos serían consistentes con estudios mas recientes en los que se atribuye el mismo pronóstico a pacientes con disfunción sistólica o diastólica (12). La no realización de ecocardiograma condiciona el infradiagnóstico de la disfunción sistólica y con ello la infrautilización de fármacos que han demostrado su eficacia en este tipo de patología, como los IECA, beta bloqueantes y espironolactona.

Se objetivó un menor empleo de determinados fármacos, en concreto, beta-bloqueantes y anticoagulantes orales. Respecto al tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular no reumática, atendiendo a distintos ensayos clínicos, son los pacientes de mayor edad los que mayor provecho pueden obtener de la anticoagulación en la prevención de enfermedad cerebrovascular cardioembólica (13). Sin embargo el hecho de que muchos de estos pacientes ancianos presenten una limitada calidad de vida o una corta expectativa de vida puede influir en la menor anticoagulación de estos pacientes.

Destaca el bajo porcentaje de pacientes en quienes se prescribió beta bloqueantes, un hecho ya referido por otros autores (14,15). Un mayor empleo de estos fármacos supondría un efecto añadido a la terapia convencional, sin embargo son necesarios estudios que demuestren la seguridad de estos fármacos en pacientes por encima de los 85 años.

No se evidenció una mayor comorbilidad según aumentaba la edad, hecho este que podría ser explicado porque aquellos pacientes con mayor número de enfermedades asociadas tendrían menos posibilidades de envejecer. Entre las enfermedades asociadas, solo la diabetes demostró ser un factor pronóstico independiente. La mayor incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes, y el peor pronóstico de estos es un hecho conocido (16). El peor pronóstico de los pacientes diabéticos estaría determinado por la relación entre la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular y la aterosclerosis (17).

Tras realizar el ajuste estadístico oportuno para evitar el efecto de factores de confusión o modificadores, la edad fue un marcador pronóstico independiente de mortalidad a medio plazo. Estos hallazgos son concordantes con estudios realizados con anterioridad, que muestran una mayor mortalidad en pacientes de mayor edad. Diferentes hipótesis se han dado para explicar este hecho que puede parecer obvio. Así se habla de alteraciones estructurales, funcionales y neurohormonales según aumenta la edad o del tratamiento subóptimo de los pacientes ancianos. Sin embargo, ninguna de estas teorías han demostrado suficiente solidez para explicar el fenómeno (5,18).

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