Tuberculosis: ¿quilotórax o seudoquilotórax?
Sr. Director:
Recientemente han llamado nuestra atención dos artículos. Uno es el reporte del primer caso de quilotórax tuberculoso comprobado por medio de la reacción en cadena de polimerasa (1). El otro es una revisión hecha por Doerr et al (2) en la que describe la etiología de 203 casos de quilotórax que se presentaron a un hospital terciario en Estados Unidos. Ninguno de los pacientes en esa serie tuvieron tuberculosis como etiología del derrame pleural quiloso.
En el Perú, un país con alta incidencia de tuberculosis, nosotros hemos visto casos de esta enfermedad asociados con quilotórax, pero también con pseudoquilotórax.
El quilotórax es la acumulación de linfa en el espacio pleural, a consequencia de la disrupción del flujo linfático torácico. La linfa es grasa emulsificada que es transportada en forma de quilomicrones, a eso se debe la alta concentración de triglicéridos en el espacio pleural. Pocas publicaciones han descrito la asociación de tuberculosis con quilotórax, y en los casos reportados en la literatura generalmente hay extensa enfermedad pulmonar que causa trauma directo del conducto torácico (3) (aunque casos sin daño extensor también han sido reportados).
El seudoquilotórax es una efusión pleural crónica con elevada concentración de colesterol (usualmente encima de los 200 mg/dl). Aunque comparte la apariencia lechosa del quilotórax, no esta relacionado a daño linfático y no tiene quilomicrones (o triglicéridos) en su composición. El colesterol del seudoquilotórax puede originarse de la degradación de la pared celular de las células blancas y rojas secuestradas en el espacio pleural. Alternativamente, se ha hipotetizado que la membrana pleural agudamente inflamada podría provocar un filtrado de colesterol LDL, el cual es subsecuentemente transformado por metabolismo local en colesterol HDL (el tipo de colesterol más frecuentemente encontrado en seudoquilótorax) (4).
Varias decenas de casos de seudoquilotórax tuberculoso han sido descritos en la literatura (5). La condición es usualmente indolente y toma varios años antes de producir síntomas. En el pasado, el seudoquilotórax se asociaba frecuentemente con la colapsoterapia (una cura preantibiótica que consistía en neumotórax terapéutico y ocupación del espacio extrapleural con material destinado a prevenir la reexpansión del pulmón), sin embargo, cualquier pleuresía tuberculosa de larga duración puede evolucionar en un seudoquilotórax.
]]> Usualmente un alto índice de sospecha es necesario para el diagnóstico de seudoquilotórax tuberculoso. De hecho, los metodos tradicionales para el diagnóstico de tuberculosis pleural tienen una pobre sensibilidad: la coloración alcohol-ácida es frecuentemente negativa; los cultivos de líquido y las biopsias pleurales son positivas en solo 17% de casos; y los niveles pleurales de adenosin deaminasa (una enzima leucocitaria con razonable especificidad y sensibilidad en áreas altamente endémicas de tuberculosis) es positiva sólo en 40% de casos (6).Aunque algunos autores sugieren una conducta expectante en casos que no tienen efusión progresiva (5), nosotros sugerimos terapia antituberculosa inmediatamente después de hecho el diagnóstico. La remoción del líquido pleural puede hacerse con fines diagnósticos, pero drenaje adicional o procedimientos más invasivos no están indicados, debido a que la recurrencia es común y los procedimientos no están libres de complicaciones.
El pseudoquilotórax también puede ser causado por paragonimiasis, una enfermedad parasítica que puede simular el cuadro clínico de tuberculosis con tos productiva y hemoptisis. Tanto la tuberculosis como la paragonimiasis pueden coexistir en países en vías de desarrollo. La pleuresía reumatoide es considerada la segunda causa más común de seudoquilotórax (después de la tuberculosis), pero parece ser rara actualmente y nosotros no hemos visto ningún caso.
M. G. Madariaga, E. Gotuzzo1
University of Nebraska Medical Center. Omaha, Nebraska. 1Instituto de Medicina Tropical. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
1. Saumoy M, Miron M, Oltra C, Vidal F, Richart C. Quilotórax tuberculoso: reporte de una caso y revisión de la literatura. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 238-40.
2. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 867-70.
3. Anton PA, Rubio J, Casan P, Franquet T. Chylothorax due to Mycobacterium tuberculosis. Thorax. 1995; 50: 1019.
]]> 4. Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10: 1157-62.5. García-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax. Report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 200-7.
6. Nogueras C, Monteagudo M, Vila M, Cabezuelo A, Mariscal D, Berlanga E. Recent-onset tuberculous pleurisy presenting as pseudochylothorax. Am J Med 2002; 113: 166-8.
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