Disnea aguda y TAC helicoidal torácico

Sr. Director:

El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo complicado. Supone unos 600.000 nuevos pacientes/año en EE.UU. La angiografía pulmonar (técnica patrón) es invasiva aunque con escasas complicaciones. La gammagrafía pulmonar (GP) de alta probabilidad indica habitualmente su presencia pero pocos pacientes la presentan. Su valor predictivo positivo es del 85-87%. Se altera por la presencia de EPOC o TEP previo. A continuación exponemos la utilidad de la tomografía axial computarizada helicoidal (TACH) en el diagnóstico de TEP.

Mujer de 72 años con neoplasia mamaria izquierda intervenida y tratada con quimioterapia y radioterapia 4 años antes. Dos meses antes sufrió paraparesia secundaria a compresión medular metastásica en L2. Acude por disnea brusca y sudoración. Exp. Física: TA 150/90 mm Hg, taquipnea con 34 rpm, taquicardia a 113 lpm y roncus dispersos pulmonares. Hemograma: Hb 11,9 g/L. Bioquímica sérica normal. TP 78% con TTPa normal. Dímero D positivo (2326 ng/ml (normal 0-500)). Gasometría arterial: pO₂ 53 mm Hg y pCO₂27 mmHg. EKG: taquicardia sinusal con S1. Rx. Tórax normal. Se realizó TACH torácica que mostró la presencia de una gran trombo en la bifurcación de la arteria pulmonar extendiéndose por en nacimiento de ambas arterias pulmonares principales (Fig. 1). La GP mostró amplios defectos bilaterales de perfusión con ventilación normal. Se inició anticoagulación con lenta pero buena evolución clínica.

El diagnóstico de TEP sigue siendo difícil. La TACH lo ha revolucionado al permitir realizarlo salvo en los casos de TEP subsegmentarios (1,2). Se requiere la opacificación intensa de las arterias pulmonares. El diagnóstico en las arterias centrales tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 96%. Cuando se incluyen vasos subsegmentarios la sensiblidad baja al 67% y la especificidad al 89%. La tasa de TEP sugsegmentario aislado es sólo del 6% (3) y su importancia clínica aún no ha sido claramente definida. Parece existir un riesgo aumentado de recurrencia en los pacientes que lo padecen (4). La TACH es útil para evaluar pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave asociada pero la seguridad de retirar anticoagulación si es negativa para TEP aún no está demostrada (5). Con la TACH de múltiples hélices para eliminar artefactos, las arterias pulmonares se pueden estudiar hasta llegar al 5º orden. Esto implica una mejor probabilidad de detección de émbolos subsegmentarias (6). Así, la TACH (en especial con fase venosa) puede llegar a ser de primera línea en la evaluación del TEP (7). Una TACH negativa más una ecografía de troncos venosos también negativa incrementa sensibilidad y especificidad para TEP con respecto a la TACH sola. La GP parece más útil en pacientes previamente sanos con radiografía de tórax normal mientras que en pacientes que no cumplen esto sería más útil la TACH (8). En un estudio español se evidenció concordancia entre la GP y la TACH en el 70,3% de los pacientes (diagnóstico de TEP 13 casos y ausencia 25). En los estudios discordantes se evidenció TEP con GP en 2 pacientes con TAC normal (9). La TACH detecta todos los TEP relevantes y ayuda al diagnóstico diferencial si la GP no es diagnóstica o de baja-intermedia probabilidad. Por otro lado, una determinación rápida de dímero D por ELISA puede reducir la necesidad de realizar una TACH en un 25%-35% de casos (10). La TACH es más barata, segura, rápida y fácil de hacer que la arteriografía pulmonar y además permite una mayor accesibilidad diagnóstica para el paciente urgente y en hospitales que no disponen de la posibilidad de realizar GP.

J. A. Díaz Peromingo, R. Puerta Louro, E. Padín Paz, H. Periscal Martínez¹

Servicios de Medicina Interna y ¹Urgencias. Hospital Da Barbanza. Riveria. A Coruña

1. Gulsun M, Goodman L, Washington L. Venous thoromboembolic disease: where does multidetector computed tomography fit? Cardiol Clin 2003; 21: 631-638.

2. Weg J. Current diagnoss techniques for pulmonary embolism. Semin Vasc Surg 2000; 13: 182-188.

3. The PIOPED investigators. Value of ventilation/perfusion scan in the acute pulmonary embolism: results of the prospective investigation pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759.

4. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003; 168: 183-194.

5. Elliott C. Pulmonary embolism diagnosis in hospitalized and intensive care unit patients. Semin Vasc Med 2001; 1: 205-221.

6. Pattynama P, Kuiper J. Second-generation, subsecond multislice computed-tomography: advancing the role of helical CT pulmonary angiography in suspected pulmonary embolism. Semin Vasc Med 2001; 1: 195-204.

8. Novelline R, Rhea J, Rao P, Stuk J. Helical CT in Emergency Radiology. Radiology 1999; 213: 321-339.

9. Mitjavila M, Balsa M, García-Cañamaque L, Gómez-Santos D, Penín F, Torres V, Gambí N y Pey C. TAC helicoidal y gammagrafía de perfusión pulmonar: diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en la práctica clínica. Rev Esp Med Nucl 2004; 23: 71-77.

10. Michiels J, Schroyens W, De Backer W, van der Planken M, Hoogsteden H, Pattynama P. Non-invasive exclusion and diagnosis of pulmonary embolism by sequential use of the rapid ELISA D-dimer assay, clinical score and spiral CT. Int Angiol 2003; 22: 1-14.