Linfoma primario tiroideo y tiroiditis de Hashimoto

Sr. Director:

El linfoma primario tiroideo es muy infrecuente. Con una incidencia anual de 2 casos por millón de habitantes, representa el 2% de los linfomas extranodales y menos del 2 % de las neoplasias malignas del tiroides. En casi todos (80-100%) los linfomas tiroideos se detecta tiroiditis de Hashimoto asociada.

Se presenta el caso de una mujer con linfoma primario tiroideo y tiroiditis de Hashimoto.

Mujer de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento con eprosartán (600 mg/día); diabetes mellitus tipo 2 tratada con glimepirida (8 mg/día) y metformina (850 mg/12 horas); hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina (20 mg/día), y osteoartrosis, con toma ocasional de analgésico (diclofenaco 50 mg). No refería patología tiroidea previa conocida. Presentaba un cuadro de 1 mes de evolución con disnea progresiva, edemas generalizados y sensación de "hinchazón" cervical anterior, notándose tumoración desde hacía 2 semanas en zona supraclavicular izquierda. No refería disfagia ni disfonía. En exploración física, destacaba: obesidad, palidez cutáneo-mucosa, bocio, masa indolora supraclavicular izquierda y adenopatías laterocervicales izquierdas; tonos cardíacos apagados y rítmicos, crepitantes pulmonares bibasales, y edemas con fóvea en piernas. En analítica, destacaba: insuficiencia respiratoria parcial (pO₂ 54 mmHg, pCO₂ 36 mmHg), anemia (Hb 11 g/dL; Hto 34%), normocroma normocítica, hipertrigliceridemia (358 mg/dL) y LDH elevada (763 UI/L). Se detectó hipotiroidismo primario autoinmune: T4libre < 0,4 ng/dL (valor normal, VN:0,8-2 ng/dL), TSH 53 µUI/ml (VN: 0,5-4 µUI/ml), anticuerpos antitiroideos anti-TPO > 2.000 UI/ml (VN<16 UI/ml) y anti-Tg 3.078 UI/ml (VN:5-100 UI/ml). En electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, complejos QRS de bajo voltaje y aplanamiento difuso de onda T. En radiología de tórax: aumento de partes blandas cervicales, más en lado izquierdo, moderada cardiomegalia y pinzamiento costofrénico bilateral. La ecografía tiroidea mostraba hipertrofia de ambos lóbulos, más del izquierdo, con alteración difusa de su estructura, e imagen pseudonodular en lóbulo izquierdo con calcio en su interior. En tomografía computarizada (TC) cérvico-torácico: tiroides aumentado de tamaño, principalmente a expensas del lóbulo izquierdo, con masa de 5 x 4 cm con calcificación interna. Adenopatías laterocervicales izquierdas en cadena yugular interna y masa adenopática supraclavicular izquierda que comprime vasos subclavios. Masa en mediastino anterior; aumento adenopático hiliar bilateral. Masa pulmonar en lóbulo inferior derecho y nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo. Se procedió a punción aspirativa con aguja fina (PAAF) con control TC de masa tiroidea izquierda y adenopatías izquierdas, con diagnóstico de linfoma de alto grado. Se realizó biopsia ganglionar cervical izquierda, compatible con linfoma B difuso de células grandes, CD20+, con índice proliferativo muy alto. Se inició tratamiento con protocolo rituximab-CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona), con reducción significativa de bocio y adenopatías cervicales y desaparición de masas mediastínica y pulmonares en control TC a los 3 meses. Se pautó tratamiento sustitutivo con levotiroxina, inicialmente 50 mg/día aumentando progresivamente a 75 y 100 µg/día, con TSH 7 µUI/ml a los 3 meses de tratamiento.

La tiroiditis de Hashimoto es una destrucción autoinmune de la glándula tiroides que cursa con bocio, hipotiroidismo o ambos, siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas yodo suficientes (1,2). Está mediada por anticuerpos frente a antígenos tiroideos, principalmente anti-tiroperoxidasa (anti-TPO), presentes en 90-100% de casos; anti-tiroglobulina (anti-Tg), en 80-90%, y anticuerpos anti-receptor de tirotropina (anti-TSHr), en 10-20% de casos. La tiroiditis de Hashimoto es predominante en mujeres (relación mujer/hombre 8:1). Se presenta habitualmente como bocio indoloro y en 10% de casos como tiroiditis atrófica, sin bocio. Aunque es muy infrecuente que la tiroiditis de Hashimoto evolucione a linfoma tiroideo (0,1% de casos), es el factor de riesgo redundante más importante para su desarrollo, con 60-80 veces más frecuencia de linfoma tiroideo en pacientes con tiroiditis de Hashimoto que en la población general (3). El linfoma primario tiroideo es más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre 4:1) y suele diagnosticarse entre 65-75 años. Clínicamente, se presenta en 90% de casos como bocio rápidamente progresivo, con frecuente síntomatología compresiva (disfagia, disnea o estridor, disfonía, cefalea, edema facial, edema en brazos) (4-6). En 50% de casos se detectan adenopatías cervicales y supraclaviculares y en 10% puede haber síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna). Los anticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-Tg) suelen ser positivos, detectándose hipotiroidismo clínico o subclínico en 40% de casos. La ecografía tiroidea muestra habitualmente un patrón de bocio difuso asimétrico con zonas pseudoquísticas. La TC y resonancia magnética nuclear (RMN) permiten definir mejor la extensión e invasión regional (7,8). El diagnóstico definitivo se obtiene mediante PAAF o biopsia quirúrgica. Histologicamente casi todos los linfomas tiroideos son de tipo no Hodgkin de células B, mayoritariamente (83%) de alto grado (9), como el linfoma B difuso de células grandes aquí presentado, y con menor frecuencia los subtipos MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), folicular, Hodgkin, linfocítico pequeño, Burkitt (10), e incluso (aunque muy infrecuente) linfomas T, generalmente en zonas endémicas de linfoma-leucemia del adulto asociado al virus HTLV-1. El tratamiento del linfoma tiroideo depende del estadio Ann Arbor. En estadio IE (enfermedad limitada al tiroides), que representa 50% de casos, puede emplearse tiroidectomía con radioterapia y opcionalmente quimioterapia. En estadio IIE (afectación de tiroides y ganglios locorregionales), que representa el 45% de casos, está indicada radioterapia con o sin quimioterapia, con escasa evidencia de utilidad de la tiroidectomía. En estadios avanzados IIIE (afectación de ganglios a ambos lados del diafragman) y IV (afectación difusa: médula ósea, gastrointestinal, pulmón, hígado, páncreas y riñón), que representan respectivamente el 5% de casos, o en recurrencias de radioterapia, se emplea quimioterapia sola, generalmente un protocolo basado en CHOP, asociándose anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) si la inmunohistoquímica es positiva para el antígeno de superficie CD20.

E. Crespo Valadés

1. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.

2. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348; 2646-55.

3. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985; 312: 601-4.

4. Compagno J, Oertel JE. Malignant lymphoma and other lymphoproliferative disorders of the thyroid gland. A clinicopathologic study of 245 cases. A J Clin Pathol 1980; 74: 1-11

5. Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, Narabayashi I, Ikeda H, Kuma K, et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid 1993; 3: 93-9.

6. Ansell SM, Grant CS, Habermann TM. Primary thyroid lymphoma. Semin Oncol 1999; 26: 316-23.

7. Takashima S, Ikezoe J, Morimoto S, Arisawa J, Hamada S, Ikeda H, et al. Primary thyroid lymphoma: evaluation with CT. Radiology 1988; 168: 765-8.

8. Shibata T, Noma S, Nakano Y, Konishi J. Primary thyroid lymphoma: MR appearance. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: 629-33.

10. Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, Barbier Y, Callet-Bauchu E, Felmen P, et al. Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 105-11.