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Trabajo aceptado: 29 de julio de 2005

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglucemia crónica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos; ello a su vez puede originar múltiples complicaciones microvasculares en los ojos, el riñón y las extremidades inferiores, así como neuropatías periféricas y, frecuntemente, lesiones macrovasculares y coronarias1. Los pacientes con DM tipo 2 tienen un riesgo de cardiopatía isquémica (CI) equivalente al de personas no diabéticas que han sufrido un episodio previo (2). La asociación de obesidad abdominal, hipertensión arterial, disminución de la tolerancia a la glucosa y dislipemia conlleva un aumento del riesgo cardiovascular y constituye el llamado síndrome plurimetabólico. El origen de este síndrome es probablemente la presencia de una resistencia a la insulina en el tejido adiposo, hepático y muscular. Existen evidencias en la literatura que demuestran que la corrección de los diferentes FRC modificables se asocia a una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con DM tipo 2 (3).

Es la enfermedad crónica cuya prevalencia ha sufrido un mayor incremento en los últimos años (4). La prevalencia global de diabetes en los países desarrollados se estima en un 3-6 % de la población general (16% en mayores de 65 años) con una clara tendencia a aumentar, debido al envejecimiento de la población, al sedentarismo y a la mayor prevalencia de la obesidad (5). La obesidad es el factor de riesgo más importante para presentar DM tipo 2. La frecuencia de presentación de diabetes en la población obesa es 2,9 veces superior a la no obesa y un 80% de los diabéticos tipo 2 tiene un índice de masa corporal (IMC) mayor a 27 en el momento del diagnóstico. En el riesgo de diabetes influyen también: la duración de la obesidad y las variaciones del peso. Incrementos de peso, aunque sean pequeños, se relacionan con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes.

La verdadera importancia de la diabetes como problema de salud está relacionada con el desarrollo de complicaciones macro y microvasculares, que determinan el curso clínico y pronóstico de la enfermedad, produciendo tasas muy elevadas de invalidez y muerte (6). Por otro lado es un problema de salud al que se le dedican importantes recursos económicos en la actualidad.

La importancia del control glucémico en la prevención de las complicaciones microvasculares se ha confirmado en pacientes con diabetes tipo1 y tipo 27. La principal causa de mortalidad en la DM tipo 2 es cardiovascular (8). Para reducir la morbimortalidad por esta causa se han mostrado eficaces el control lipídico y el control de la tensión arterial (9), mientras que la eficacia del control glucémico es más controvertida (3). Por ello, las sociedades de diabetes europea (10) y americana (11) han recomendado la consecución de unos objetivos de control glucémico, lipídico y de tensión arterial cada vez más estrictos, con el objetivo de reducir las complicaciones crónicas micro y macroangiopáticas del paciente diabético.

El programa de atención a las personas con DM, se encuentra entre los más consolidados en la práctica de los profesionales de Atención Primaria. Los avances científicos producidos en los últimos años en el estudio de la diabetes han obligado a actualizar las propuestas de actuación, buscando un abordaje más integral de la enfermedad y un control más efectivo del conjunto de los FRC (1).

Aunque el tratamiento inicial de la DM tipo 2 incluye medidas higienicodietéticas, la mayoría de los pacientes requieren intervención farmacológica para mantener unos controles glucémicos adecuados. Los pacientes obesos, además muestran una resistencia insulínica asociada al déficit relativo de insulina y en algunos casos requirieren dosis muy elevadas de ésta para controlar la hiperglucemia (12). Existen problemas relacionados con la alta dosis de insulina (13). Estudios en animales y datos epidemiológicos sugieren que puede haber una relación entre la hiperinsulinemia y la formación de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular. Tanto la terapia con sulfonilureas como la insulina se han asociado a efectos indeseables clínicamente significativos: elevados niveles de insulina en plasma, aumento del peso corporal y existe un mayor riesgo de hipoglucemias (13).

La metformina, un derivado biguanídico clasificado como antihiperglucémico, no está asociado a hiperglucemia significativa o hiperinsulinemia periférica3. Se ha descrito que la monoterapia con metformina reduce los niveles de triglicéridos y de colesterol LDL en diabéticos, obesos o no (13). Sus efectos favorables en el peso corporal y en los lípidos del plasma sugieren a los científicos considerar la metformina como una terapia de primera línea en diabéticos obesos y puede utilizarse la terapia combinada de metformina más sulfonilureas en pacientes con DM tipo 2 obesos (3). La acción antihiperglucémica de la metformina viene de su capacidad para inhibir la producción de glucosa hepática y en menor grado de la absorción y utilización de la glucosa periférica por las células musculares principalmente (14). Otros mecanismos que contribuyen son, el incremento de utilización de glucosa por el intestino y la reducida tasa de oxidación de los ácidos grasos (13).

Durante muchos años la metformina ha arrastrado la sombra del peligro de la acidosis láctica. El estudio UKPDS muestra que en pacientes con DM tipo 2 obesos, la elección de metformina como fármaco de primera línea ante el fracaso del tratamiento dietético conlleva mayores beneficios que riesgos, cuando se compara con el tratamiento con otros fármacos (sulfonilureas o insulina) (3). Reduce el riesgo no sólo de complicaciones microvasculares, sino también de las macrovasculares y la mortalidad. Este estudio es la primera prueba que demuestra una reducción del riesgo de la enfermedad cardiovascular en el tratamiento farmacológico del paciente con DM tipo 2.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: Se trata de un estudio descriptivo transversal, consiste en la revisión de las historias clínicas de los pacientes.

Población a estudio: De una población de 28.888 pacientes en el centro de salud de Calesas (Área 11 de Madrid), 732 con registro de DM tipo 2 e IMC mayor de 25, se seleccionó de forma aleatoria una muestra de 401 pacientes en las consultas de Atención Primaria. De la muestra seleccionada, 308 pacientes cumplieron los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron:

1. Diabetes tipo 2 diagnosticada según los criterios de la ADA (17)
2. IMC mayor o igual de 25
3. Edad mayor a 18 años
4. Registro de al menos una visita en la historia clínica, desde el 1 de junio al 31 de diciembre de 2003.

1. Tiempo de evolución de la diabetes menor de 6 meses
2. sensibilidad a la metformina
3. Paciente terminal o crónico en visita a domicilio.
4. insuficiencia hepática crónica, alcoholismo y otras toxicodependencias.
5. insuficiencia renal crónica en diálisis.
6. insuficiencia cardiaca crónica refractaria, infarto agudo de miocardio (IAM) en los 3 meses previos al estudio o cardiopatía isquemica inestable.
7. Demencia y enfermedades psiquiátricas graves con deterioro cognitivo.

Variables analizadas. Los datos se recogieron según protocolo estandar a partir de las historias clínicas. Se incluyeron: la edad y el sexo.

Variables clínicas: peso, talla, IMC, tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD)

Datos de afectación orgánica por DM a nivel microvascular (retinopatía diabética, nefropatía y/o neuropatía) y macrovascular (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y/o enfermedad vascular periférica) y datos sobre FRC asociados (tabaquismo actual, hipertensión arterial y/o hipercolesterolemia).

Variables de tratamiento: antidiabéticos (sulfonilureas, biguanidas, secretagogos de acción rápida, glitazonas, inhibidores alfa glucosidasas o insulina), antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, IECA, ARA-II, antagonistas del calcio, bloqueantes alfaadrenérgicos) y uso de hipolipemiantes y/o antiagregantes.

Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos según el tratamiento antidiabético recibido: dieta únicamente, metformina sin insulina con o sin otros antidiabéticos orales, otros antidiabéticos orales sin insulina, e insulina con o sin otros antidiabéticos orales.

Para evaluar el grado de control de los FRC modificables de la población estudiada, nuestros resultados se compararon con los objetivos de control de las recomendaciones de la ADA.

Métodos estadísticos: se calculó el tamaño muestral para un nivel de confianza (1-alfa) de 0,95 una precisión de +/- 0,05 y una proporción esperada de pacientes tratados con metformina del 50%. Considerando las posibles exclusiones se aumentó el tamaño de la muestra un 5%.

Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 11.0. La estadística descriptiva utilizada para las variables cuantitativas se basó en el calculo de medias y desviaciones estándar y para las variables cualitativas en el cálculo de proporciones.

Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de las variables.

Las pruebas de estadística analítica utilizadas para la comparación de proporciones fueron el test de la ji cuadrado o en el caso de no cumplir las condiciones necesarias para su aplicación la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de dos medias se utilizó la t de student o la U de Mann-Whytney en el caso de no cumplir supuestos de normalidad. Para la comparación de más de dos medias se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) o el test de Kruskal-Wallis y el test de Scheffé para determinar entre que medias había diferencias.

En todas las pruebas se consideró estadísticamente significativo los valores de p < 0,05.

El número de individuos estudiados a partir de historias clínicas informatizadas susceptibles de evaluación fueron 308 pacientes. De ellos 167 (54%) eran mujeres. La edad media fue de 69,6 años (DE 10,1). La descripción de las variables analizadas queda reflejada en las tablas I y II.

Había 102 (33%) pacientes tratados con dieta, 125 (40,5%) con sulfonilureas, 113 (36,6%) con metformina y 39 (12,6%) con insulina, combinaron sulfonilureas con metformina 59 (19%) e insulina con metformina 16 (5,2%). Los porcentajes de tratamientos hipoglucemiantes se reflejan en la figura 1.

La comparación de las variables en los distintos grupos de tratamiento en los que fueron clasificados los pacientes se refleja en la tabla III.

Los pacientes tratados sólo con dieta tenían más edad (71,8 ± 10,5) que el grupo tratado con metformina (67,7 ± 10,5) p = 0,042. La media de la glucemia basal (GB) para todos los pacientes fue de 146,3 ± 43,5 mg/dL, en el grupo de pacientes con sólo dieta fue significativamente menor que en el resto de grupos (p < 0,001). El valor medio de la Hb Aic fue de 6,5 ± 1,4, los pacientes tratados sólo con dieta (HbA1c 5,8 ± 1) presentaron unos niveles significativamente menores a los tratados con metformina (HbA1c 6,9 ± 1,3) p < 0,001 e insulina (HbA1c 7,4 ± 1,4) p < 0,001. En el grupo de otros ADOS (HbA1c 6,4 ± 1,4) los valores fueron significativamente menores al grupo de insulina p = 0,013.

La media de los triglicéridos en todos los pacientes fue de 147,9 ± 93,4 mg/dl, el grupo de metformina (183,6 ± 141,6) tuvo significativamente valores más elevados que en los grupos de dieta (131,4 ± 60,1) p = 0,009 e insulina (124,7 ± 50,6) p = 0,041.No hubo diferencias estadísticas significativas entre los grupos en relación al sexo, TAS, TAD, colesterol, colesterol-HDL, colesterol-LDL, creatinina, FRC y complicaciones macrovasculares. No se observaron complicaciones microvasculares en el grupo de sólo dieta y fueron significativamente más frecuentes en el grupo de insulina respecto a los demás grupos p < 0,000. No se encontraron diferencias significativas entre los valores de HbA1c por sexo y grupos de edad.

Comparando los 4 grupos se observa que el porcentaje de pacientes tratados sólo con dieta que alcanzaron el objetivo de control de HbA1c% < 7% fue significativamente superior al resto de grupos p < 0,001, y el porcentaje de pacientes del grupo de metformina que alcanzó el objetivo de control de glucemia basal < 120 mg/dl y TG < 150 mg/dl fue significativamente inferior al resto de grupos, p = 0,049 y p = 0,043 respectivamente.

Al comparar los objetivos de control lipídico en relación a la existencia o no de tratamiento hipolipemiante no se encontraron diferencias significativas. Sí existe de forma significativa mejor control de la TAS en los pacientes que utilizan fármacos antihipertensivos frente a los que no los utilizan p = 0,001. El FRC más frecuente resultó la hipertensión (HTA) en el 76% de esta muestra, seguido de hipercolesterolemia en el 51,7% y tabaquismo en el 13,6%. Presentaron más de uno de estos FRC el 44%. No hubo diferencias significativas entre el grado de control de la HbA1c% y la presencia de FRC.

Respecto a complicaciones propias de esta enfermedad, la más frecuente fue la afectación macrovascular en un 19,4% (CI en el 11,7% y accidente cerebrovascular (ACVA) en el 6,8%), la complicación microvascular se detectó en el 9,7%. Un mejor control de la HbA1c% estaba relacionado con significación límite a la no afectación microvascular p = 0,046.

El 77,6% están en tratamiento con antihipertensivos, siendo los más utilizados los diuréticos (42,7%) y los IECA (40,8%), con hipolipemiantes el 43,7% y con antiagregantes y/o anticoagulantes el 34,6%. El tratamiento con ARA 2 se utiliza significativamente en mayor proporción en el grupo de insulina y en menor proporción en el grupo de dieta p < 0,008. El tratamiento hipolipemiante se utiliza significativamente más en el grupo de insulina y en el grupo de metformina y menos en el grupo de dieta p < 0,017. El tratamiento antiagregante se utiliza significativamente en mayor proporción en el grupo de insulina y en menor proporción en el grupo de dieta p < 0,007. No hay diferencias significativas en la utilización de los fármacos diuréticos, IECAS, betabloqueantes o antagonistas del calcio entre los cuatro grupos.

DISCUSIÓN

La asociación entre hiperglucemia y riesgo de complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes ha suscitado considerable interés científico. Hay gran cantidad de referencias bibliográficas que indican que hay una relación directa entre la magnitud de hiperglucemia y el riesgo y progresión de estas complicaciones. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 como resultado de la disminución de la función secretora de insulina del páncreas y la resistencia a la insulina representa un reto para el logro del mantenimiento de la normoglucemia. Estudios a largo plazo apoyan la observación clínica de que el control glucémico se pierde progresivamente con cualquier agente oral simple. Se requieren múltiples terapias para mantener la normoglucemia (15). En nuestro estudio existe significación estadística entre el mejor control glucémico (HbA1c%) y la menor afectación de complicaciones microvasculares. No existiendo diferencias significativas respecto a las complicaciones macrovasculares.

El estudio UKPDS evaluó los efectos del control de glucosa en sangre con metformina sobre el riesgo y progreso de las complicaciones clínicas en pacientes obesos con DM tipo 2 tratados con dieta (3). En pacientes obesos con DM tipo 2 en tratamiento con metformina se reducen las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes y todas la causas de mortalidad, en relación con una política de control glucémico con sulfonilureas e insulina. Además produce una menor ganancia ponderal y una menor incidencia de efectos secundarios que los pacientes tratados con sulfonilureas e insulina. Aunque el ensayo se realizó en ámbito hospitalario, en Atención Primaria podrían obtenerse similares resultados. Los pacientes incluidos en el UKPDS son diabéticos tipo 2 de nuevo diagnóstico, no controlados con tratamiento dietético, con características similares a los que atendemos en las consultas de Atención Primaria.

Los resultados de nuestro trabajo indican que numerosos FRC modificables en pacientes con DM 2 evaluados en nuestas consultas, no se encontraban dentro de los objetivos de buen control de acuerdo con las recomendaciones de la ADA.

Estudios realizados en pacientes diabéticos sugieren que existe una disminución del riesgo cardiovascular cuando se reduce la PAS < 130 mmHg y la PAD < 85 mmHg (8). En nuestro estudio el 36,2% de los pacientes presentó una TAD < 80 mmHg sin embargo solamente el 17,5% alcanzaba los objetivos de control de la TAS < 130 mmHg. En estudios observacionales y epidemiológicos (16) se indica que en las personas diabéticas e hipertensas se incrementa hasta 4 veces el riesgo de un evento cardiovascular en comparación con poblaciones no diabéticas de la misma edad y sexo (9). Además, el riesgo de muerte cardiovascular aumenta en los diabéticos a medida que se incrementa la PAS (16), y una reducción de 10 mmHg de la PAS en estos pacientes se asocia con una reducción del 12% de cualquier complicación relacionada con la DM, del 11% de infarto de miocardio y del 13% de complicaciones microvasculares (17). Debido a toda esta evidencia creemos que es recomendable seguir con el control agresivo de la HTA en pacientes diabéticos, tanto de la PAD, como de la PAS.

El 57,3% de los paciente diabéticos de nuestro estudio no alcanzaban las cifras de Hb A1C < 7% de buen control metabólico que recomienda la ADA. Sin embargo, se ha demostrado que un control glucémico agresivo en estos pacientes retrasa la aparición y la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, además de afectar favorablemente sobre un gran número de marcadores de enfermedad cardiovascular (3). En el UKPDS se ha demostrado que un control glucémico estricto se acompaña de una reducción del 16% en la morbilidad y mortalidad cardiovascular (3), por lo que es necesario el manejo agresivo de la glucemia en pacientes diabéticos. En nuestro estudio los pacientes en tratamiento con dieta tenían mejor control metabólico que los tratados con metformina e insulina (Tabla II). Esto podría deberse a un mejor estado metabólico con un menor deficit relativo de insulina, asociado a menos complicaciones y tiempo de evolución de la diabetes en estos pacientes, comparado con el resto de grupos de tratamiento.

Diversos estudios han demostrado una marcada disminución del riesgo cardiovascular al reducir los niveles de colesterol-LDL y aumentar los colesterol-HDL en pacientes diabéticos tratados con estatinas, recomendando reducir el colesterol- LDL a menos de 100 mg/dl en los mismos (2). En nuestro estudio a pesar de que el 43,7% estaban en tratamiento con hipolipemiantes, solamente el 16,5% de los mismos alcanzó niveles de c-LDL menor de 100 mg/dl. El 50,2% alcanzó niveles de TG < 150. Numerosos estudios han demostrado que la hipertrigliceridemia es un FRC independiente de las poblaciones diabéticas y que la reducción de los niveles de TG va a conseguir un descenso significativo de los episodios de cardiopatía isquémica (CI) en estos pacientes (2). Por ello, se aboga por un control estricto de los niveles de TG en pacientes diabéticos con CI.

La mayoría de estudios prospectivos han demostrado que el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente y modificable para la DM tipo 2 (4), y se asocia fuertemente a un incremento de riesgo de CI en pacientes diabéticos (18). Su abandono se acompaña sustancialmente de una disminución del riesgo de los mismos (18). En nuestro estudio el 13,6% de nuestros pacientes eran fumadores (Tabla I), lo que coincide con otros estudios (16).

Se define como categoría de alto riesgo, el riesgo absoluto de desarrollar cardiopatía coronaria en el plazo de 10 años superior al 20% (19). Existe actualmente un consenso generalizado de que los pacientes con DM tipo 2 deben ser incluidos en la categoría de alto riesgo, debido a la elevada asociación de esta enfermedad con factores de riesgo aterogénicos y a la mayor incidencia de eventos coronarios observados en estos pacientes, similar a la de pacientes no diabéticos con CI (16). En nuestro estudio la incidencia de CI fue del 11,7%. Todo paciente con DM tipo 2 sin evidencia de CI tendría un riesgo equivalente al de aquellos pacientes en prevención secundaria, lo que les haría susceptibles de intervenciones propias de esta prevención.

El grado de obesidad y la distribución del tejido adiposo son factores predisponentes en la aparición de DM tipo 2, así como factores predictivos en la aparición de enfermedad coronaria. La mayoría de estudios realizados han demostrado que la obesidad abdominal con un incremento de grasa visceral se correlaciona significativamente con un perfil metabólico alterado que incluye resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, disminución de c-HDL, y aumento de c-LDL, que van a incrementar el riesgo de enfermedad coronaria (3). Además, recientemente se ha comprobado con los datos del estudio Framingham durante 44 años, que el efecto del sobrepeso (IMC: 25-29,9) sobre el incremento de riesgo de ECV es similar al que produce la obesidad (19). El 50% de los diabéticos a estudio tenían un IMC mayor de 30, aunque hay que tener en cuenta que en nuestro trabajo todos los pacientes seleccionados eran obesos o con sobrepeso.

En los pacientes diabéticos, tanto los IECAs, como los ARAII han demostrado retrasar la aparición y enlentecer la progresión de la nefropatía diabética (20), así como reducir la mortalidad de origen cardiovascular (21). En este trabajo el 40,8 y 15,6% de los pacientes, se encontraban en tratamiento con IECAs y/o ARA II respectivamente. El bajo número de pacientes tratados con betabloqueantes (15,9%) podría ser, en parte, debido al efecto de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia que presentan estos fármacos. Actualmente con la utilización de betabloqueantes cardioselectivos ha disminuido la aparición de este efecto (2). Aunque solamente el 34,6% de los pacientes diabéticos eran tratados con antiagregantes, tanto el ácido acetilsalicilico como el clopidogrel han demostrado reducir el riesgo de enfermedad isquémica, infarto de miocardio y mortalidad vascular en pacientes, como los diabéticos con riesgo de sufrir eventos isquémicos (22).

El tratamiento de la diabetes puede requerir por si misma 2 ó 3 tipos de medicamentos diarios. El diagnóstico de dislipemia, HTA, CI en el mismo paciente, lo cual es frecuente, podría aumentar el número de medicamentos a 8 ó 9 diarios. Esta situación podría dificultar la adhesión al tratamiento.

La metformina se utilizó en una proporción similar a las sulfonilureas en DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.

Nuestros resultados demuestran un mejorable control de los numerosos FRC de la población diabética estudiada, y ponen de manifiesto la necesidad de un control más estricto de los mismos para alcanzar los objetivos de control recomendados actualmente.

El diagnóstico precoz y una adecuada atención de los FRC pueden prevenir o retardar la aparición de complicaciones. Esto implica un enfoque multidisciplinar con una adecuada coordinación entre niveles asistenciales. Únicamente así podremos minimizar las consecuencias de la DM y sus complicaciones.

La evaluación de los resultados en salud y el grado de control en los pacientes sujetos a esta intervención programada, es un objetivo de especial trascendencia sanitaria, ya que, facilita el conocimiento de las características de la morbilidad de la población atendida, las posibles medidas de intervención para mejorar la prestación del servicio, así como una más adecuada utilización y asignación de recursos.

Desde el momento del diagnóstico de DM tipo 2 se debe intervenir sobre los FRC modificables que el paciente tenga alterados de acuerdo con las recomendaciones aceptadas actualmente y realizar un seguimiento periódico de los mismos.

En los obesos con DM tipo 2 no debería iniciarse ningún tratamiento farmacológico sin haber insistido en las posibilidades de la dieta, ejercicio y de la educación diabetológica. Un objetivo seria alcanzar el peso recomendable. Para conseguirlo debemos priorizar una dieta hipocalórica y la realización de ejercicio físico, pactar los objetivos individualizados con el paciente y que sean alcanzables.

Para realizar este control, se deben aunar esfuerzos de los médicos de atención primaria, especialistas y pacientes diabéticos para combatir la enfermedad cardiovascular. Los programas de educación dirigidos a los pacientes deben utilizarse como una parte integral del cuidado de los mismos. La educación diabetológica no sólo incrementa los conocimientos de los pacientes sobre su enfermedad, sino que también motiva al paciente para realizar adecuadamente el tratamiento.

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