Sobredosis de cianamida cálcica (carbimida): descripción de un caso y revisión bibliográfica

Sr. Director:

La carbimida, o cianamida cálcica (fórmula molecular CaCN2), es utilizada en el tratamiento de la deshabituación de los pacientes alcohólicos crónicos ya que ayuda a mantener la abstinencia de provocando en los pacientes aversión hacia el alcohol, de forma similar al disulfiram (1,2). Actúa inhibiendo a nivel hepático la aldehído-deshidrogenasa (ALDH) encargada de la oxidación del principal metabolito del etanol, el acetaldehído. El bloqueo de la ALDH en presencia de etanol en sangre provoca un incremento de acetaldehído, que se traduce clínicamente en lo que se conoce como reacción aldehídica o efecto antabús, caracterizada por una vasodilatación brusca con enrojecimiento facial intenso, palpitaciones, sudoración, visión borrosa, náuseas, taquicardia, dificultad respiratoria y debilidad generalizada. Las reacciones más graves pueden producir hipotensión, depresión respiratoria y colapso cardiocirculatorio (1).

En ausencia de alcohol la carbimida es bien tolerada. Con el uso crónico se han comunicado ocasionales efectos secundarios del tipo de mareos, dermatitis de contacto, hepatitis, granulopenia, etc. (1,3-5), pero la toxicidad aguda por sobredosificación de carbimida es poco conocida ya que existen pocos casos recogidos en la literatura (5) (descriptores: cyanamide/poisoning Medline: 1966-2004). Presentamos el caso de una paciente que ingirió carbimida de forma masiva con finalidad autolítica.

Paciente mujer de 38 años con antecedentes de esquizofrenia y bulimia. Fumadora de 90 cigarrillos/día. Historia de abuso alcohólico y tratamiento deshabituador, hasta hacía 2 años. Ictus isquémico en julio de 2004, con recuperación sin secuelas. Seguía tratamiento con olanzapina oral y trifusal. Se encontraba en fase estable de su proceso psiquiátrico y su régimen de vida no presentaba limitaciones importantes. Historia de alergias, cardiopatía, broncopatía o hepatopatía, negativa.

Llevada a Urgencias por presentar de forma brusca nauseas y disminución del nivel de conciencia, sin responder a órdenes verbales y con escasa respuesta al dolor. En la exploración física, inconsciente con tensión arterial 104/52 mm de Hg, frecuencia cardiaca a 105 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 34 respiraciones por minuto y temperatura 37 ºC. Reaccionaba perezosamente al dolor, sin apertura ocular. Emitía sonidos ininteligibles. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Reflejos cutáneos plantares, flexores de forma bilateral. Taquipnéica. No ingurgitación yugular, no adenopatías. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar, roncus en bases. Abdomen y extremidades sin anormalidades. Ausencia de fetor alcohólico o cetonémico. Se realizó lavado gástrico sin observarse restos de restos de fármacos. Hemograma: hematocrito 0,36 l/l, hemoglobina 1,96 mmol/l, VCM 95 fl, HCM 0,51 fmol/cel, plaquetas 308 x 10⁹/l, Leucocitos 10,1 x 10⁹/l. Bioquímica sérica: glucosa 10,2 mmol/l, urea 6 mmol/l, creatinina 106 mmol/L, sodio 132 mmol/L, potasio 4,9 mmol/L, calcio 2,2 mmol/L, CK 96 U/L, AST 37 U/L. Orina y sedimento normales. pH urinario 5,5. Sodio en orina 184 mmol/l, potasio 21 mmol/l, cloro 194 mmol/l. Estudio de coagulación normal. Triaje de drogas en orina negativo para anfetaminas, metanfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, cannabinoides, cocaína, opiáceos, fenciclidina y antidepresivos tricíclicos. Análisis de líquido cefalorraquídeo normal. Radiografía de tórax y ecografía abdominal normales. TC craneal con lesión hipodensa parietal izquierda presumiblemente isquémica sin otros hallazgos. Las determinaciones gasométricas se pueden observar en la tabla I. Recibió tratamiento antibiótico por sospecha de infección respiratoria y tratamiento broncodilatador y oxigenoterapia. Para el trastorno metabólico recibió tratamiento con 1,5 gramos/día de bicarbonato por vía oral a partir del tercer día de ingreso. Su estado de conciencia mejoró progresivamente hasta la normalidad, encontrándose en su estado habitual al séptimo día del ingreso, momento en el que reconoció la ingesta de 4 envases de Colme^® (3.600 mg). En el momento del alta hospitalaria el hemograma, la bioquímica sérica (incluyendo enzimas hepáticas e iones), los niveles de proteína C reactiva, TSH y T4L, cobre, ceruloplasmina y niveles basales de cortisol y ACTH fueron normales, asi como el ionograma en orina. Tras 6 meses de seguimiento ambulatorio no ha presentado incidencias significativas.

La paciente que presentamos ingirió una dosis más de 30 veces superior a la dosis máxima diaria recomendada. Las manifestaciones clínicas más revelantes fueron insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica. La insuficiencia respiratoria se achacó a broncoaspiración, pero probablemente estuviera relacionada con la intoxicación, ya que la base de datos Poisindex^® recoge este tipo de toxicidad por cianamida (8). Por otra parte, la paciente presentó una acidosis metabólica hiperclorémica o con anión GAP normal cuya patogenia es difícil de establecer ya que el diagnóstico se estableció una vez resuelto el caso. Creemos pudiera estar relacionada a afectación tubular renal transitoria con defecto en la amoniogénesis, ya que por una parte no había pérdidas de bicarbonato de origen digestivo (ausencia de diarrea o vómitos significativos) y por otra, la acidosis tubular renal también podría descartarse razonablemente ya que la función renal y los niveles séricos de potasio fueron normales, la orina presentaba una carga neta (Cl < Na + K) positiva y un pH ácido (< de 6).

La experiencia en intoxicación por carbimida se reduce al único caso (5) recogido en la literatura, en el que se describe una paciente de España que, también con finalidad autolítica, ingiere dosis supraterapéuticas del fármaco, desarrollando fallo hepático y renal agudos, reversibles con diálisis. En el caso que presentamos no observamos ninguna de esas complicaciones.

Consideramos que la intoxicación por carbimida debe ser tenida en cuenta en pacientes con cuadros agudos graves, especialmente en presencia de acidosis metabólica con anión GAP normal, insuficiencia respiratoria, renal o hepática y sospecha de intento autolítico.

J. Barquero Romero, R. M. Ruiz Calero¹, M. J. Estepa Alonso²

Servicios de Medicina Interna, ¹Nefrología y ²Farmacia Hospitalaria. Hospital Perpetuo Socorro.
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud

1. Swift RM. Drug Therapy for Alcohol Dependence.N Engl J Med 1999; 340: 1482-1490.

2. Ponce G, Jiménez-Arriero MA, Rubio G. Tratamiento farmacológico de la dependencia alcohólica. Trastornos Adictivos 2003; 5: 27-32.

4. Niederhofer H, Staffen W, Mair A. Comparison of cyanamide and placebo in the treatment of alcohol dependence of adolescents. Alcohol Alcoholism 2003; 38: 50-53.

5. Rodríguez A, Macia M, Navarro JF. Renal and hepatic failure secondary to cyanamide. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 603.

6. Welsh CJ, Lliberto J. The use of medication for relapse prevention in substance dependence disorders. J Psychiatric Pract 2001; 7: 15-3.

7. Cina SJ, Russell RA, Conradi SE. Sudden death due to metronidazole/ethanol interaction. Am J Forensic Med Pathol 1996; 17: 343-346.

8. Toll LL, Hurlbut KM, eds. Poisindex^® System: Thompson Micromedex^® Healthcare Series, Vol. 117. Greenwood Village, Colorado: Thompson Micromedex^®, 2003.