Bacteriemia por Serratia marcescens en paciente con colelitiasis
E. García-Vázquez, J. Gómez, J. A. Herrero, V. Arias
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia
Sr. Director:
Serratia marcescens es un bacilo gramnegativo que produce infecciones en pacientes con inmunidad disminuida bien por enfermedades sistémicas o por tratamientos médicos inmunosupresores. Describimos aquí un caso excepcional de infección extrahospitalaria en un paciente sin ninguna patología de base.
]]> Se trata de un paciente sin antecedentes médicos ni epidemiológicos de interés que estando previamente bien presenta 3 semanas antes de su ingreso fiebre de 38-39 ºC con eventuales escalofríos y tiritona así como malestar general sin otra sintomatología asociada. El cuadro clínico se prolonga durante 3-4 días desapareciendo con antitérmicos y tratamiento con un antibiótico intramuscular que el paciente no puede precisar. Cinco días después reaparece la fiebre con iguales características por lo que recibe tratamiento con claritromicina y vuelve a desaparecer la fiebre durante una semana hasta que la noche de su ingreso presenta de nuevo fiebre de alto grado. En ningún momento presenta dolor abdominal ni otra focalidad clínica. En la exploración física inicial no se aprecian alteraciones a excepción de una temperatura de 39 ºC. En el hemograma presentaba 15.000 leucocitos con un 84% de neutrófilos sin otras alteraciones; en la bioquímica destacaba una bilirrubina total de 1,5 con el resto de parámetros dentro de la normalidad; el sedimento de orina y la radiografía de tórax no mostraban alteraciones.Se obtuvieron 4 hemocultivos que resultaron positivos para Serratia marcescens sensible a piperacilina-tazobactan, cefotaxima, ceftacidima, cefepime, aztreonam, tobramicina, ciprofloxacino y cotrimoxazol. Un ecocardiograma transtorácico y transesofágico no mostró alteraciones. En la ecografía abdominal se evidenció colelitiasis (Fig. 1) que se confirmaba en un TAC toraco-abdominal. A los 10 días de su ingreso y mientras recibía tratamiento con piperacilina-tazobactan (al que inicialmente se asoció amikacina) presenta clínica compatible con cólico biliar (dolor en hipocondrio derecho y náuseas) y en las pruebas complementarias se confirma discreto aumento de amilasa y lipasa en plasma llegando a alcanzar cifras de bilirrubina total de 6,5 mg/dl (bilirrubina directa de 5,4 mg/dl). La ecografía de control no mostró complicaciones en vía biliar y el curso clínico fue adecuado con medidas médicas. Se consultó el caso con el Servicio de Cirugía y se realizó colecistectomía laparoscópica una vez resuelto el cuadro de pancreatitis aguda. El postoperatorio cursó sin incidencias y el paciente permaneció afebril desde las 48 horas tras el tratamiento antibiótico. A pesar de lo atípico del caso y de la ausencia de síntomas abdominales iniciales a excepción del hallazgo ecográfico de colelitiasis el cuadro clínico se interpretó como síndrome febril en relación con bacteriemia por S. marcescens de probable origen biliar en un paciente con coledocolitiasis.
El género Serratia, considerado desde su descubrimiento en 1823 por Bizio como un saprófito banal se ha convertido en la actualidad en una cepa endémica en muchos hospitales produciendo infecciones en general nosocomiales en ocasiones asociadas a catéteres. El tratamiento de elección debe incluir un carbapenem, cefepima, piperacilina-tazobactan o un aminoglucósido, recomendándose la asociación de este último en caso de infección grave. Serratia produce betalactamasas cromosómicas inducibles y el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación o con aztreonam puede seleccionar mutantes resistentes a todos los betalactámicos excepto el imipenem (1).
Resulta interesante hallar este microrganismo en una bacteriemia extrahospitalaria en un paciente sin patología de base. En la bibliografía revisada solo hemos encontrado un caso similar (Casanueva y cols.) (2) de bacteriemia asociada a colecistitis aguda supurada y sepsis secundaria en un paciente sin enfermedades subyacentes. Recientemente Centeno y cols. (3) publicaban también un caso excepcional de infección osteoarticular por S. marcescens en un paciente inmunocompetente y otros autores (4,5) habían descrito casos similares. En nuestra presentación se describe un caso en el que el paciente ingresaba para estudio de fiebre sin focalidad clínica aparente y en el que los hemocultivos seriados dieron el diagnóstico. Resulta también atípica la forma de presentación con cuadro de 3 semanas de evolución de fiebre intermitente en el que los tratamientos antibióticos prescritos de forma ambulatoria (probablemente una cefalosporina intramuscular y posteriormente claritromicina) sirvieron quizá para "contener" la infección. Consideramos relevante señalar la importancia de solicitar hemocultivos seriados en la evaluación diagnóstica de todos los pacientes con fiebre sin focalidad clínica aparente y en como el laboratorio de microbiología supone un apoyo decisivo para el clínico.
1. Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domínguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guía Terapéutica antimicrobiana. Ed Masson 2005.
2. Casanueva F, Gallardo J, Collazos J, García-Calvo M, de la Morena J. Colecistitis aguda supurada y sepsis por Serratia adquirida extrahospitalariamente. Rev Clin Esp 1979; 155: 225-6
3. Centeno AJ, Abejón A, Moreno JJ, Aznar JJ. Absceso sacroilíaco por Serratia marcescens en paciente inmunocompetente. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 327-30
4. Bergamo DF, Thirumoorthi MC. Osteomielitis caused by Serratia marcescens without predisposing factors. Clin Pediatr (Phila) 1989; 28: 485.
]]> 5. Atienza MP, Beato JL, Romero C, Jiménez JA, Aguilar A. Hematogenous osteomielitis by S. marcescens in a patient with no risk factors. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 117. ]]>