Control de la tensión arterial sistólica y factores relacionados en pacientes de alto riesgo vascular

Control of the systolic blood pressure and related factors in patients with high cardiovascular risk

J. F. Sánchez Muñoz-Torrero, L. Crespo Rincón, M. Chiquero Palomo, C. Doncel Rancel¹, A. Bacaicoa López de Sabando², A. Costo Campoamor

Unidad de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. ¹Centro de Salud Plaza de Argel. ²Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Cáceres

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Estudiar el grado de control de la tensión arterial sistólica (TAS) y, los factores que pudieran influir en él, en una población de alto riesgo cardiovascular (RCV) con buen cumplimiento terapéutico.
Material y método: Estudio observacional realizado en una población hipertensa con RCV elevado en Cáceres. Se recogieron distintas variables biológicas, así como la medición de TA en su primera y última visita.
Resultados: De 388 pacientes hipertensos con RCV global elevado se seleccionaron 199 (51,3%) por su buen cumplimiento del tratamiento antihipertensivo. La edad media fue de 63 ± 11 años, 109 (54,1%) varones, 61 (30,7%) diabéticos, el RCV global a 10 años fue del 22,25 ± 9,8%, seguimiento medio 16,5 ± 8 meses, la TAS media fue,158 ± 22 mmHg. El 59,5% realizó tratamiento combinado, generalmente diuréticos con otro antihipertensivo. El 23,9% de los hipertensos presentó cifras de TAS inferiores a 140 mmHg y, el 13,5% de los diabéticos inferiores a 130 mmHg. El control de la TAS fue más probable en los hipertensos con menos de 5 años de conocimiento de su HTA, respecto a los de más evolución (33,8 vs. 15,7%, p < 0,01) así como, en aquellos con presión de pulso (PP) inferior a 60 mmHg (73,3% vs 26,7%; p < 0,0005). En el análisis de regresión logística se confirmó que: el tiempo de conocimiento de la HTA superior a 5 años OR 1,92 (1,08-3,4: p < 0,05), y la PP > 60 mmHg 30,3 (10,6-87: p < 0,0001), influyeron negativamente en el control de la TA.
Conclusiones: El control de la TAS en una población de alto RCV con buen cumplimiento terapéutico es difícil de conseguir, más aún en los pacientes diabéticos. El tiempo de evolución de la hipertensión superior a 5 años y, una PP mayor de 60 mmHg, influyen negativamente en el control de la HTA.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Control tensión arterial sistólica. Alto riesgo vascular.

ABSTRACT

Objetive: To know in a good therapeutic compliance population with high cardiovascular risk (HCR), the systolic blood pressure (SBP) control-rate and the factors that could influence.
Material and method: A cross-sectional observacional study was carried out in a HCR hypertensive population in Cáceres (Spain). A survey of different laboratory tests, SBP in first and last visits. ]]> Results: Among 388 HCR hypertensive patients, 199 (51.4%) patients with antihypertensive treatment adherence was selected. The average age was of 63 ± 11 years, 109 (54.1%) males, 61 (30.7%) diabetes mellitus (DM) ones, the 10 years global cardiovascular risk was 22.25 ± 8.9%, average follow-up was 16.5 ± 8 months, means SBP was 158 ± 22 mm Hg. 59.5% with combined treatment, generally diurets with another antihypertensive one. SBP less 140 mm Hg was observe in 23.9% and, only 13.5% less than 130 mm Hg in DM patients. SBP control was more common in less than five years hypertension diagnosis ( with respect to those of more time evolution (33.8% vs 15.7%: p < 0.01). as well as, in those with beat pressure (BP) less of 60 mmHg (73.3% versus 26.7%; p < 0.0005).In multivariable analysis also influences negatively in the SBP control: upper 5 years hypertension diagnosis, OR 1.92 (1.08-3.4; p < 0.05) and, a greater BP of 60 mmHg, OR 30.3 (10.6-87: p < 0.0001).
Conclusions: SBP control is difficult to obtain in a population of HCR and good therapeutic compliance, but more still in DM patients. A time of more 5 years evolution of the hypertension and, BP upper of 60 mm HG, have a negative influences in the SBP control.

Key words: Blood pressure. Control of sustolic blood pressure. High cardiovascular risk.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo occidental (1), en su desarrollo influyen múltiples factores de riesgo (FR) que con frecuencia coinciden en un mismo individuo, potenciándose entre ellos (2,3). El abordaje más correcto de la prevención cardiovascular requiere una valoración conjunta de todos los FR (4) y su control ha contribuido a la importante reducción de la enfermedad cardiovascular observada en los países desarrollados en las últimas décadas (1,5). De todos los FR, el control de la hipertensión se muestra especialmente difícil de conseguír (6), particularmente en pacientes diabéticos (7,8). En general, el porcentaje de población hipertensa controlada, en tratamiento y fuera de ensayos clínicos, no suele superar el 35% (9-14). Aunque cada componente de la tensión arterial se asocia con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, la tensión arterial sistólica confiere un mayor riesgo y, es conocida como un fuerte y mejor predictor de daño cardiovascular que la TA diastólica, habiéndose demostrado los beneficios derivados de su control (15,16), aunque conseguir este es bastante más difícil que para la tensión arterial diastólica.

Los estudios realizados sobre el grado de control de la tensión arterial y las variables que influyen, se han llevado a cabo mayoritariamente en población ambulatoria, sin la estratificación de los pacientes según su RCV global y, desconocemos si sus conclusiones son aplicables a grupos de pacientes con alto RCV atendidos en un ambiente hospitalario, que por su mayor incidencia de acontecimientos vasculares, sería la población que más se beneficiaria de un manejo adecuado. Entre las condiciones implicadas en el control de la TA se encuentran: la falta de cumplimiento del tratamiento, edad avanzada, tratamientos insuficientes, obesidad, efectos secundarios de los fármacos, polimedicación y, otros más diversos (17-21). Aunque, sin duda los más importante son los derivados de tratamientos inadecuados, se deben conocer otras variables más relacionadas con la enfermedad en si y, por lo tanto más dependientes de su fisiopatología y, para ello deberíamos estudiar un grupo de pacientes con buen cumplimiento terapéutico. El objetivo de nuestro estudio fue conocer el grado de control de la hipertensión arterial sistólica en pacientes de RCV global elevado y, determinar los factores asociados a su mal control, distintos del incumplimiento terapéutico.

Pacientes y Método

Diseño del estudio. Se diseñó un estudio observacional, y descriptivo que, incluyó un grupo de enfermos de alto riesgo vascular, probabilidad de presentar un acontecimiento cardiovascular superior al 20% en los próximos 10 años según las tablas de Framingham21,controlados habitualmente por distintos médicos de sus centros de salud y, en la Unidad de Riesgo Vascular del Servicio de Medicina Interna del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres. Todos los enfermos fueron incluidos en un registro informatizado entre los meses de febrero del 2003 y marzo del 2004. De este registro se eligieron todos los pacientes con hipertensión arterial según los criterios de HTA de la OMS (22), con al menos 2 visitas hospitalarias recogidas en el registro en un espacio de tiempo máximo de 6 meses, además de los controles periódicos en su Centro de Salud para la toma de la TA (al menos una vez mensual). Todos los enfermos debían tomar al menos el 85% de las pastillas recomendadas, según afirmación del enfermo, confirmación de al menos un familiar con contacto directo, y comprobación en la recogida de recetas de la medicación necesaria para cumplir el tratamiento.

Recogida de variables: en todos los enfermos se recogieron, número de visitas realizadas entre febrero de 2003 y marzo de 2004, edad a la entrada en el registro, sexo y, los siguientes parámetros de la base de datos de su primera y última visita: peso, talla, criterios de diabetes mellitus, hábito tabáquico, antecedentes de acontecimientos clínicos vasculares, (cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares y, claudicación intermitente); TA sistólica y diastólica, perfíl lipídico completo, glucemia en ayunas, niveles de transaminasas y creatin fosfoquinasa, creatinina y, medicación prescrita.

A todos los pacientes se les informó de la utilización de sus datos de manera anónima para realizar el trabajo y, cada uno dio su conformidad escrita.

Análisis estadístico: todos los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 11.1 para Windows. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estandar o intervalo de confianza al 95%, las variables cualitativas como proporciones. En la comparación de medias de variables cuantitativas se empleó la prueba de la t de Student o, la comparación de medias entre muestras relacionadas según correspondiera y, en las variables cualitativas la prueba de la χ².

Para valorar los factores que influyeran de manera independiente en el control de la TA, se utilizó un análisis multivariable de regresión logística no condicional stepwise backward (LR), con las variables que se mencionan en la tabla correspondiente.

Todas las pruebas estaditicas se consideraron significativas cuando el valor de p bilateral fue inferior a 0,05. Se presentan los porcentajes con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados

De 388 pacientes hipertensos incluidos en el registro, 199 (51,3%) cumplían los criterios de elegibilidad para formar parte del estudio. Las características generales de los enfermos se muestran en la Tabla I. La edad fue de 63 ± 11 años, con discreto predominio de los varones (54,1%). Casi un tercio de los pacientes se encontraban en prevención primaria (62,8%) y, el riesgo cardiovascular global fue elevado (22,25 ± 9,8% a los 10 años), identificándose en aproximadamente la mitad de la población (50,3%) 3 o más factores de riego vascular. El seguimiento medio de los pacientes del estudio fue de 16,5 ± 8 meses y el número medio de visitas a la consulta durante este espacio de tiempo de 3,44. La cifra media de TAS fue de 158,9 ± 22 mmHg, los parámetros analíticos más significativos se muestran en dicha tabla.

En el Tabla III se comparan las principales características de los dos grupos de hipertensos, según el control de la TAS. Solamente se encontraron diferencias entre los grupos en: mayor edad en la población de peor control tensional IC 95% (60,7-66,5) versus (51,2-63,8) p = 0,001, una presión de pulso superior a 60 mm Hg en una mayor porcentaje de pacientes con control tensional deficitario, 91,5% versus 26,7%, p = 0,0001, una mayor proporción de HTA de más de 5 años de evolución en el grupo de mal control de TAS: 48.7% versus 31,1%; p = 0,042 y, una cifra media de creatinina superior en los enfermos con TAS controlada, IC 95%: 0,78-1,2 versus 0,77-0,99 mg/dL; p = 0,017. El resto de los parámetros analizados, incluyendo el sexo, la presencia de distintos acontecimientos vasculares, obesidad, diabetes, RCV global, presencia de 3 o más factores de riesgo vascular y distintas determinaciones analíticas no mostraron diferencias entre los grupos.

Al analizar los tratamientos empleados en el control de la TA entre los dos grupos (Fig. 1) no encontramos diferencias entre la utilización de 3 más antihipertensivos entre los pacientes con control o no de TAS: 13,3 versus 20,8%, pero analizando por grupos de antihipertensivos, en aquellos con mal control TA se emplearon más antagonistas de los receptores de angiotensina: 35,7 versus 20%; p = 0,049 y diureticos: 46,8 versus 28,8%; p = 0,04, sin diferencias entre el resto de antihipertensivos utilizados. Los antihipertensivos empleados en el control de la tensión arterial, independiente de su asociación o no con otros, los más utilizados fueron: los diuréticos (42%) y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs) (42%), seguidos por los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA2) (32%), 2 o más fármacos se asociaron en el 59,5% de los pacientes, 3 en 14,1% y, 4 o más en el 5%. Las combinaciones más utilizadas fueron, la de un diurético con otro fármaco, con inhibidores del eje renina-angiotensina (IECAs o ARA2, indistintamente) en un 68%, seguida por la asociación con antagonistas del calcio y betabloqueantes en un 23 y 21%, respectivamente.

]]> Las variables introducidas en el análisis fueron: Edad, número de factores de riesgo, valor de creatinina, hipertension de más de 5 años de evolución, presión de pulso superior a 60 mmHg, empleo de diuréticos, antagonistas de los receptores de la angiotensina, betabloquentes, empleo de 3 o más antihipertensivos.

Finalmente en un estudio multivariable de regresión logística, para valorar los factores asociados de manera independientemente en el mal control de TA (Tabla IV) se incluyeron las siguientes variables: Edad, número de factores de riesgo, valor de la creatinina, hipertensión arterial conocida de más de 5 años de evolución, presión de pulso superior a 60 mmHg, empleo de diuréticos, utilización de antagonistas de los receptores de la angiotensina, betabloqueantes y, el uso de 3 o más antihipertensivos. Las variables que se asociaron de manera independiente en el mal control de TA fueron: ser hipertenso de más de 5 años de evolución: OR 1,92; IC al 95% (1,08-3,4); p = 0,025 y, una presión de pulso superior a 60 mm Hg: OR 30,3; IC 95% (10,6-86,8), p = 0,0001.

Discusión

En el presente estudio hemos analizamos el grado de control de la TA sistólica en una población con alto riesgo vascular en un ambiente hospitalario, es decir pacientes con una probabilidad de desarrollar un acontecimiento vascular superior al 20% en los próximos 10 años estimada según las tablas de Framingham (21). A pesar de tratarse de un grupo de enfermos muy concienciados y, seleccionados por su buena adherencia al tratamiento, el control de la TA sistólica (inferior a 140 mmHg) se alcanzó en un 24,1%, mientras que en pacientes diabéticos el control estricto (inferior a 130 mmHg) solamente se observó en el 13,1%. Estos resultados son similares a los comunicados previamente para población ambulatoria, entre el 10-30% según los países estudiados (10,23-28), posiblemente con mejor control en Norteamérica con respecto a lo observado en países Europeos (29). En España, según datos publicados recientemente, se encontraría en torno al 36,1% (también en población ambulatoria) (11), aunque se observa una evolución positiva en los últimos años, esta alejada de la optimista regla "60/90" (60% de control de la TA sistólica y 90% de la diastólica), derivada de los resultados de distintos ensayos clínicos (23). En los pacientes diabéticos el grado de control de la TA (objetivos de TA sistólica inferior a 130 mmHg y diastólica menor de 80 mmHg) (7,8) es bastante más difícil de conseguir, aunque nuestros resultados parecen desalentadores, son casi idénticos a los de otros estudios, entre un 13 y 20%, tanto en poblaciones ambulatorias (30), como en unidades especializadas (12). Por lo tanto, en pacientes con alto RCV y, buena adherencia al tratamiento, el control de la TA sistólica es un objetivo difícil de conseguir y, especialmente en pacientes diabéticos. Sin embargo es parecido al de hipertensos ambulatorios, no seleccionados por la estratificación de su RCV, posiblemente de mejor manejo.

Para el adecuado manejo de la hipertensión, se requieren conocer las características y factores asociados a su mal control, y de esta manera identificar un grupo de pacientes hipertensos sobre los que intensificar la intervención. Los estudios realizados hasta la fecha han relacionado el mal control tensional con distintas variables, algunas de las más frecuentes han sido: edad avanzada, pertenecer a distintos grupos raciales, adherencia al tratamiento, intensidad y efectos secundarios de este, limitaciones en el acceso al sistema de salud, impacto de otras patologías, relación médico paciente y, actitud terapéutica conservadora del medico (17-21,31). En nuestro trabajo, al realizarse sobre una población muy motivada, con un alto índice de adherencia al tratamiento nos permite acercarnos al conocimiento de otros factores más relacionados con la fisiopatología de la hipertensión. Nuestros resultados relacionan el mal control tensional con la edad avanzada, ser hipertenso de más de 5 años de evolución, niveles de creatinina más bajos al comienzo del seguimiento y, sobre todo tener una presión de pulso (PP) elevada (superior a 60 mmHg). El empleo en el tratamiento de diuréticos y antagonistas de receptores de la angiotensina (ARA2), se asoció negativamente con el grado de control tensional. La edad avanzada es una variable bastante bien relacionada con el mal control de TA (23,31,32), la pérdida de la distensibilidad de la pared arterial con el envejecimiento parece influir en la baja respuesta terápeutica15,16. Las cifras elevadas de creatinina parecen asociarse con un mejor control de la TA, posiblemente al reflejar daño de un órgano diana despertaría una mayor motivación o esfuerzo terapéutico por parte del médico, sin embargo los valores de creatinina aunque superiores en los pacientes de mejor control, se mantuvieron dentro del rango de la normalidad, por lo que carecen de relevancia clínica. El empleo en el tratamiento de la hipertensión de diuréticos y ARA2 parece asociarse negativamente con el mal control tensional, aunque posiblemente refleje que aquellos pacientes de peor control precisarían asociaciones de fármacos y, una de las más utilizadas en nuestros enfermos fue la de diuréticos con inhibidores del eje renina angiotensina, además parece bien establecido que ninguna familia de antihipertensivos es superior a otra en cuanto a los beneficios en términos de reducción de acontecimientos vasculares y, sus posibles diferencias podrían obedecer a las influencias en su cumplimiento por la distinta tolerancia de cada grupo terapéutico (33).

Los factores más relacionados de manera independiente con el mal control de TA, son una HTA de más de 5 años de evolución y una PP elevada. Esto traduciría posiblemente un mayor daño de la pared vascular por efecto de la HTA a lo largo de los años, con perdida de la elasticidad de arterias de gran y mediano tamaño (15), reflejado en una PP elevada (16). Es posible que una intensificación del control de la TA sistólica en estadios iniciales de hipertensión podría evitar la progresión del daño vascular asociado que, con el tiempo convertiría la HTA en refractaria a los tratamientos actuales. Las influencias negativas de la edad en el grado de control de la hipertensión, parecen estar asociadas más con estos acontecimientos que con la propia edad en sí.

Las mayores limitaciones de nuestro estudio son el reducido número de pacientes, recogidos en un solo centro, además el haber realizado la toma de la TA en el hospital, no reflejarían las cifras tensionales ambulantes y, posiblemente infravaloremos el porcentaje de pacientes con cifras de TA adecuadas la mayor parte del día. Sin embargo, las conclusiones parecen coherentes y, nos permitiría identificar unos sujetos hipertensos con gran probabilidad de un control tensional inadecuado.

En conclusión, el control de la presión arterial sistólica de los pacientes hipertensos de alto riesgo vascular del ambiente hospitalario es difícil de conseguir, pero similar al referido en la población ambulatoria no estratificada. La hipertensión arterial de más de 5 años de evolución y una PP elevada se asocian con un mal control de la hipertensión sistólica. Aunque para contrastar estas hipótesis se debería diseñar estudios con un mayor número de pacientes, multicentricos, más tiempo de seguimiento y, comparándolos con una población hipertensa de menor riesgo vascular.

Agradecimientos

Dra. Lucía Aguilar Zuil. Departamento de Matemáticas. Universidad de Extremadura.

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Dirección para correspondencia
Juan Francisco Sánchez Muñoz-Torrero
Avda. España, 7, 5º izda.
10004 Cáceres.
E-mail: juanf.sanchezm@ses.juntaex.es

Trabajo aceptado: 26 de octubre de 2005.