Síndrome general, como presentación de un absceso pulmonar por Streptococcus pneumoniae
Toxic syndrome, like debut of lung abscess due to Streptococcus pneumoniae
H. Álvarez Díaz, F. Carrasco Sanz, I. Suárez Bonome1, V. Trasancos Buitrago
Servicio de Medicina Interna y 1Radiología. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos. Ferrol, A Coruña
Sr. Director:
]]> El perfil clínico de presentación de la neumonía neumocócica es bien conocido: fiebre, escalofríos, tos con expectoración purulenta y dolor torácico pleurítico. Existen factores de mal pronóstico en su evolución: edad avanzada, bacteriemia, esplenectomía, afectación multilobar, leucopenia, ictericia, complicaciones extrapulmonares o pleuropulmonares. En particular, se observa derrame pleural en el 40% de las neumonías por este germen, evolucionando sólo un 2% a empiema. El absceso pulmonar es muy infrecuente, debiendo hacer sospechar de infección anaerobia coexistente o anormalidad anatómica, como obstrucción bronquial, neoplasia o infarto pulmonar. En este caso, suele estar implicado el serotipo 3, el más virulento de los 84 serotipos. El mecanismo patogénico es a través de una neumonitis necrotizante, con intervención de toxinas producidas por el S. pneumoniae: neumolisina y autolisina. Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años de edad, fumador de 20 paquetes/ año, y hábito enólico de > 80 g/día; que ingresó en nuestro centro por cuadro de tos no productiva, astenia, anorexia y pérdida de unos 4 kg de peso, así como sudoración nocturna profusa, de aproximadamente cuatro semanas de evolución, tras haber presentado gastroenteritis autolimitada. En la exploración física de ingreso, estaba hemodinámicamente estable, afebril, consciente y orientado, normohidratado, con palidez cutánea, sin adenopatías periféricas. Los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos; la auscultación pulmonar evidenciaba una buena ventilación bilateral; el abdomen era blando y depresible, sin masas ni megalias, ni dolor. No presentaba edema en miembros inferiores. La analítica demostró leucocitosis (20970/mm3), con neutrofilia (95% PMN), anemia (Hb 10,3, VCM 96.2), trombocitosis (573.000), VSG > 120, reticulocitos 2,1%, FA leucocitaria 82, GOT 64, GPT 121, GGT 102, LDH 292, con resto de parámetros dentro de la normalidad. La radiografía de tórax, no aportó alteraciones relevantes. Ante la objetivación de fiebre durante los primeros días de ingreso, y las alteraciones hematológicas, se decidió realizar un TAC toraco-abdominal (Fig. 1), que mostró, a nivel de segmento posterobasal de LII, una lesión paramediastínica de 8 x 7 x 5 cm, que presentaba ángulos agudos con respecto al margen pleural y morfológicamente esférica, homogéneamente hipodensa en su interior, con márgenes bien definidos. No se demostraron otras lesiones pulmonares ni adenopatías mediastínicas. Se observó también un nódulo suprarrenal izquierdo homogéneo de 3 cm de diámetro, inespecífico. Se realizó drenaje percutáneo por vía posterior de la lesión descrita, guiado por TAC, obteniéndose una mínima cantidad de material blanco-amarillento muy espeso, de apariencia purulenta, donde se aisló Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. El cultivo de anaerobios, Löwenstein y hemocultivos, fueron negativos. Se instauró antibioterapia con ampicilina, y al cabo de una semana, se realizó nuevo TAC de control, objetivándose mejoría evidente de la lesión referida, con reducción significativa del tamaño y contenido de la colección. La neumonía neumocócica es la causa más importante de neumonía comunitaria severa. Uno de los factores de riesgo asociados con alta mortalidad es el enolismo crónico (1). Raramente, el Streptococcus pneumoniae es considerado un agente etiológico de neumonía cavitada o necrotizante. Cuando es así, suelen coexistir alteraciones inmunológicas o anatómicas (obstrucción bronquial, neoplasia o infarto pulmonar) o coinfección con anaerobios (2), junto con factores determinantes de la virulencia del germen: rápida multiplicación, acúmulo de polisacáridos capsulares (sobre todo, el serotipo 3), inhibición de la fagocitosis, producción de toxinas. Desde el punto de vista radiológico, el nivel hidroaéreo (3) de un absceso pulmonar suele observarse en la radiología simple de tórax; pudiendo extenderse a la pleura, formando ángulos agudos en contacto directo con ella. Más de un tercio de los abscesos de pulmón, pueden acompañarse por un empiema (4). El diagnóstico puede resultar difícil, pues sólo se aisla S. pneumoniae en esputo en un 50% y los hemocultivos son positivos en solo un 25%. Por ello, muchas veces se hace necesario el abordaje a través de punción transtorácica, como fue en el caso presentado.
1. Campbell GD. Revisión de la neumonía adquirida en la comunidad: Pronóstico y aspectos clínicos. Clin Med NA 1994; 5: 1063-1077.
2. Leatherman JW, Iber C, Davies SF. Cavitation in bacteremic pneumococcal pneumonia. Causal role of mixed infection with anaerobic bacteria. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 317-321.
3. Javaloyas N, Admetlla M, Closas J, García MD. Absceso de pulmón por Streptococcus pneumoniae. Med Clin (Barc) 1989; 93: 479.
4. Gransden WR, Eykyn SJ. Empyema in pneumococcal bacteremia. Rev Infect Dis 1988; 10: 1227-8.
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